МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В целях упорядочения ведения и
использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения,
приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков,
обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений
здравоохранения, утверждаю:
Перечень и образцы форм первичной
медицинской документации (Приложение к Приказу).
Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных
республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, начальнику IV Главного
управления:
1.1. Ввести в действие в учреждениях
здравоохранения не позднее 31.12.81 медицинскую документацию, утвержденную
Приказом.
1.2. Обеспечить тиражирование
утвержденных форм медицинской документации и снабжение ими учреждений
здравоохранения республик и подведомственных учреждений.
1.3. Издать необходимым тиражом перечень
форм медицинской документации, утвержденный настоящим Приказом, с целью
обеспечения им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных
учреждений.
1.4. Разрешить при наличии на 31.12.81
большого запаса бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных
ранее, временное их использование до 31.12.82.
1.5. Запретить вводить и использовать
формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить
какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством
здравоохранения СССР.
2. Директору ВНИИ социальной гигиены и
организации здравоохранения им. Н.А. Семашко тов. Серенко А.Ф.:
2.1. Организовать до 1 января 1981 г. в
институте Всесоюзный регистр форм первичной медицинской документации и
представить на утверждение проект положения о его работе.
2.2. Обеспечить размещение заказа на
изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации в
производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической информации и
в срок до 1 февраля 1981 г. осуществить рассылку наборов Министерствам
здравоохранения союзных республик.
2.3. Обеспечить методическую помощь
Министерствам здравоохранения союзных республик при введении новой
документации.
3. Директору производственного комбината
ВНИИ медицинской и медико-технической информации тов. Городскому Л.Н.
обеспечить в срок до 1 января 1981 г. изготовление 120 наборов образцов форм
первичной медицинской документации.
4. Начальнику Главного управления
материально-технического снабжения тов. Астахову Н.А. в октябре 1980 г.
выделить ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко
2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм первичной медицинской
документации.
5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и
организации здравоохранения им. Н.А. Семашко тов. Серенко А.Ф., общей и
судебной психиатрии им. Сербского тов. Морозову Г.В., ЦНИИ стоматологии тов.
Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной
техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля 1981 года разработать и утвердить
методические рекомендации по применению форм первичной медицинской
документации.
6. С 31.12.81 считать утратившим силу
Приказ Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 г. N 130-М "О
сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в
органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения
СССР" и другие приказы Министерства здравоохранения СССР, изданные до
01.10.80, в части утверждения форм первичной медицинской документации, за
исключением приказов Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения
экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения которых не
истек до 01.10.80.
7. Контроль за выполнением настоящего
Приказа возложить на начальника Управления медицинской статистики и
вычислительной техники тов. Церковного Г.Ф.
Министр
Б.В.ПЕТРОВСКИЙ
Приложение
к Приказу Минздрава СССР
от 4 октября 1980 г. N 1030
ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────────┬────────┐
│ N │ Наименование формы │ N │Формат│ Вид │ Срок │
│п/п │ │ формы │ │документа│хранения│
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┤
│ │ 1.1. Медицинская учетная документация, │ │ │ │ │
│ │ используемая в стационарах │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│1. │Журнал
учета приема больных и отказов │001/у │А4
│Журнал в │25 лет │
│ │в
госпитализации │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│2. │Журнал
учета приема беременных, рожениц │002/у │А4
│-"- │50
лет │
│ │и
родильниц │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│3. │Медицинская
карта стационарного больного │003-1/у│А4 │Тетрадь │25 лет
│
│ │ │ │ │8 стр. │<*> │
│ │ │ │ │ │ │
│4. │Медицинская
карта прерывания беременности│003-1/у│А4 │Тетрадь │5 лет
│
│ │ │ │ │4 стр. │ │
│ │ │ │ │ │ │
│5. │История
родов │096/у │А4
│Тетрадь │25 лет │
│ │ │ │ │8 стр. │ │
│ │ │ │ │ │ │
│6. │История
развития новорожденного │097/у │А4
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│7. │Температурный
лист │004/у │А4
│бланк │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│8. │Лист
регистрации переливания │005/у │А5
│-"- │-"- │
│ │трансфузионных
сред │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│9. │Журнал
регистрации переливания │009/у │А4
│Журнал в │5 лет │
│ │трансфузионных
сред │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│10. │Журнал записи оперативных
вмешательств │008/у │А4
│-"- │пост. │
│ │в
стационаре │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│11. │Журнал записи родов в стационаре │010/у │А4
│-"- │25
лет │
│ │ │ │ │ │ │
│12. │Журнал учета сбора
ретроплацентарной │006/у │А4
│-"- │5
лет │
│ │крови │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│13. │Журнал отделения (палаты) для │102/у │А4
│-"- │-"- │
│ │новорожденных │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│14. │Протокол на случай выявления у
больного │027-2/у│А4 │бланк │-"- │
│ │запущенной
формы злокачественного │ │ │ │ │
│ │новообразования │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│15. │Выписка из медицинской карты │027-1/у│А4 │-"- │10 лет │
│ │стационарного
больного злокачественным │ │ │ │ │
│ │новообразованием │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│16. │Лист основных показателей
состояния │011/у │А4
│-"- │25
лет │
│ │больного,
находившегося в отделении │ │ │ │ │
│ │(палате)
реанимации и интенсивной терапии│
│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│17. │Лист основных показателей
состояния │012/у │А4
│-"- │25
лет │
│ │больного,
находившегося в отделении │ │ │ │ │
│ │(палате)
реанимации и интенсивной терапии│
│ │ │ │
│ │кардиологического
отделения │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│18. │Протокол (карта)
патолого-анатомического │013/у │А4 │-"- │10 лет │
│ │исследования │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│19. │Направление на
патолого-гистологическое │014/у │А5
│-"- │1
год │
│ │исследование │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│20. │Журнал регистрации поступления и
выдачи │015/у │А4
│Журнал в │5 лет │
│ │трупов │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│21. │Акт констатации биологической
смерти │017/у │А5
│бланк │25 лет │
│ │ │ │ │ │ │
│22. │Карта учета изъятия тканей │018/у │А5
│бланк │5 лет │
│ │ │ │ │ │ │
│23. │Извещение о случае пересадки
органа │019/у │А5
│-"- │10
лет │
│ │ │ │ │ │ │
│24. │Паспорт на гомотрансплантант │020/у │А5
│-"- │1
год │
│ │ │ │ │ │ │
│25. │Карта донора (трупа) │021/у │А5
│-"- │5
лет │
│ │ │ │ │ │ │
│26. │Журнал учета замороженного
костного │022/у │А4
│Журнал │3 года │
│ │мозга,
находящегося на хранении │ │ │в обложке│ │
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│27. │Журнал учета костного мозга, │023/у │А4
│-"- │-"- │
│ │заготовленного
для консервации │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│28. │Журнал учета консервированного
костного │024/у │А4
│-"- │-"- │
│ │мозга │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│29. │Акт об изъятии почки у трупа для │033/у │А5
│бланк │25 лет │
│ │трансплантации │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│30. │Этикетка на флакон с костным
мозгом, │034/у │А6
│-"- │-"- │
│ │заготовленным
для замораживания │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│31. │Этикетка на флакон с костным
мозгом, │041/у │А6
│-"- │-"- │
│ │размороженным
для трансплантации │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│32. │Медицинское заключение по
комиссионному │056/у │А4
│-"- │50
лет │
│ │освидетельствованию
лица, в отношении │ │ │ │ │
│ │которого
решается вопрос о признании его │
│ │ │ │
│ │умалишенным │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│33. │Статистическая карта выбывшего
из │066/у │А5
│-"- │10
лет │
│ │стационара │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│34. │Статистическая карта выбывшего
из │066-1/у│А4 │-"- │50 лет │
│ │психиатрического
(наркологического) │ │ │ │ │
│ │стационара │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│35. │Листок учета движения больных и
коечного │007/у │А4 │-"- │1 год │
│ │фонда
стационара │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│36. │Сводная ведомость учета движения
больных │016/у │А4 │-"- │-"- │
│ │и
коечного фонда по стационару, отделению│ │ │ │ │
│ │или
профилю коек │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ 1.2. Медицинская учетная документация │
│ │ │ │
│ │ в поликлиниках (амбулаториях) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│37. │Медицинская карта амбулаторного
больного │025/у │А5 │Тетрадь в│25 лет │
│ │ │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │24 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│38. │Вкладной лист на подростка к
медицинской │025-1/у│А5 │Тетрадь │25 лет
│
│ │карте
амбулаторного больного │ │ │6 стр. │ │
│ │ │ │ │ │ │
│39. │Медицинская карта студента ВУЗа, │025-3/у│А5 │Тетрадь │5 лет
│
│ │учащегося
среднего специального учебного │
│ │12 стр. │
│
│ │заведения │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│40. │Медицинская карта ребенка │026/у │А5
│Тетрадь │10 лет │
│ │ │ │ │11 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│41. │История развития ребенка │112/у │А5
│Тетрадь │25 лет │
│ │ │ │ │8 стр. │ │
│ │ │ │ │ │ │
│42. │Медицинская карта больного
венерическим │065/у │А5
│Тетрадь │5 лет │
│ │заболеванием │ │ │6 стр. │ │
│ │ │ │ │ │ │
│43. │Медицинская карта больного
грибковым │065-1/у│А5 │Тетрадь │5 лет
│
│ │заболеванием │ │ │4 стр. │ │
│ │ │ │ │ │ │
│44. │Медицинская карта больного
туберкулезом │081/у │А4
│Тетрадь │10 лет │
│ │ │ │ │16 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│45. │Карта антибактериального лечения
(к │081-1/у│А5 │Тетрадь │10 лет
│
│ │медицинской
карте больного туберкулезом) │
│ │5 стр. │ │
│ │ │ │ │ │ │
│46. │Индивидуальная карта беременной
и │111/у │А4
│Тетрадь │5 лет │
│ │родильницы │ │ │6 стр. │ │
│ │ │ │ │ │ │
│47. │Медицинская карта
стоматологического │043/у │А5
│Тетрадь │5 лет │
│ │больного │ │ │5 стр. │ │
│ │ │ │ │ │ │
│48. │Контрольная карта диспансерного │030/у │А5
│бланк │5 лет │
│ │наблюдения │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│49. │Контрольная карта диспансерного │030-1/у│А5 │-"- │5 ЭПК │
│ │наблюдения
за психически больным │ │ │ │<**> │
│ │ │ │ │ │ │
│50. │Статистический талон на больного,
снятого│030-2/у│А5 │-"- │1 год │
│ │с
диспансерного учета психоневрологичес- │ │ │ │ │
│ │кого
учреждения │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│51. │Контрольная карта диспансерного │030-3/у│А5 │-"- │5 лет │
│ │наблюдения
(для кабинета инфекционных │ │ │ │ │
│ │заболеваний) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│52. │Контрольная карта диспансерного │030-6/у│А5 │-"- │-"- │
│ │наблюдения
(онко) │ │ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │
│53. │Контрольный талон к карте
диспансерного │030-5/у│А5 │-"- │1 год │
│ │наблюдения
(онко) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│54. │Контрольная карта диспансерного │030-1/у│А4 │-"- │5 лет │
│ │наблюдения
контингентов противотуберку- │ │ │ │ │
│ │лезных
учреждений │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│55. │Именной список призывников,
направленных │054/у │А4 │-"- │-"- │
│ │для
систематического лечения │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│56. │Лечебная карта призывника │053/у │А4
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│57. │Карта обратившегося за
антирабической │045/у │А5
│-"- │3
года │
│ │помощью │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│58. │Карта подлежащего периодическому
осмотру │046/у │А5 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│59. │Карта профилактически
осмотренного │047/у │А5
│-"- │1
год │
│ │с
целью выявления │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│60. │Список лиц, подлежащих целевому │048/у │А4
│ │ │
│ │медицинскому
осмотру на выявление │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│61. │Журнал учета профилактических
осмотров │049/у │А4
│Журнал в │-"-
│
│ │полости
рта │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│62. │Карта профилактических
флюорографических │052/у │А5 │бланк │-"- │
│ │обследований │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│63. │Карта профилактических прививок │063/у │А5
│-"- │5
лет │
│ │ │ │ │ │ │
│64. │Журнал учета профилактических
прививок │064/у │А4
│Журнал в │3 года │
│ │ │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│65. │Карта обследования ребенка
(подростка) │055/у │А5
│бланк │10 лет │
│ │с
необычной реакцией на вакцинацию │ │ │ │ │
│ │(ревакцинацию)
БЦЖ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│66. │Врачебно-контрольная карта
физкультурника│061/у │А4 │Тетрадь │3 года
│
│ │и
спортсмена │ │ │4 стр. │ │
│ │ │ │ │ │ │
│67. │Врачебно-контрольная карта
диспансерного │062/у │А5 │Тетрадь │5 лет
│
│ │наблюдения
спортсмена │ │ │28 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│68. │Журнал регистрации медицинской
помощи, │067/у │А4
│Журнал в │3 года │
│ │оказываемой
на занятиях физической │ │ │обложке │
│
│ │культуры
и спортивных мероприятиях │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│69. │Журнал медицинского обслуживания │068/у │А4
│-"- │-"- │
│ │физкультурных
мероприятий │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│70. │Талон на прием к врачу │025-4/у│А8 │бланк │до конца│
│ │ │ │ │ │года │
│ │ │ │ │ │ │
│71. │Карточка предварительной записи на
прием │040/у │А5 │-"- │1 год │
│ │к
врачу │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│72. │Книга записи вызовов врача на
дом │031/у │А4
│Книга в │3 года │
│ │ │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│73. │Журнал записи амбулаторных
операций │069/у │А4
│Журнал в │5 лет │
│ │ │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│74. │Журнал записи родовспоможения на
дому │032/у │А4
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│75. │Журнал регистрации посещения
изолятора │059/у │А4
│-"- │3
года │
│ │детской
поликлиники, отделения │ │ │ │ │
│ │поликлиники │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│76. │Справка для получения путевки │070/у │А5
│бланк │- │
│ │ │ │ │ │ │
│77. │Санаторно-курортная карта │072/у │А4
│-"- │- │
│ │ │ │ │ │ │
│78. │Санаторно-курортная карта для детей
и │076/у │А5
│-"- │- │
│ │подростков │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│79. │Путевка в детский санаторий │077/у │А5
│-"- │- │
│ │ │ │ │ │ │
│80. │Направление в санаторий для больных │078/у │А5
│-"- │- │
│ │туберкулезом │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│81. │Медицинская справка на
школьника, │079/у
│А5 │-"- │- │
│ │отъезжающего
в пионерский лагерь │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│82. │Медицинское заключение на
ребенка │080/у │А5
│-"- │- │
│ │(подростка)
инвалида с детства в возрасте│
│ │ │ │
│ │до
16 лет │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│83. │Медицинская справка (для выезжающего
за │082/у │А5
│-"- │- │
│ │границу) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│84. │Медицинская справка для представления
в │083/у │А5
│-"- │- │
│ │госавтоинспекцию │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│85. │Медицинская справка (врачебное │086/у │А5
│-"- │- │
│ │профессиональное
заключение) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│86. │Врачебное заключение о переводе │084/у │А5
│-"- │- │
│ │беременной
на другую работу │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│87. │Тетрадь учета работы на дому
участковой │116/у │А4
│Тетрадь │5 лет │
│ │(патронажной)
медицинской сестры │ │ │в обложке│ │
│ │(акушерки) │ │ │24 стр. │
│
│ │
│ │ │ │ │
│88. │Карта участковой медицинской
сестры │085/у │А4
│Тетрадь │5 лет │
│ │противотуберкулезного
диспансера, проти- │ │ │8 стр. │ │
│ │вотуберкулезного
диспансерного отделения │ │ │ │ │
│ │(кабинета),
больницы (поликлиники) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│89. │Книга записи работы старшего │087/у │А4
│Книга в │-"- │
│ │юрисконсульта,
юрисконсульта учреждений │ │ │обложке │
│
│ │здравоохранения │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│90. │Статистический талон для
регистрации │025-2/у│А5 │бланк │до конца│
│ │заключительных
(уточненных) диагнозов │ │ │ │года │
│ │ │ │ │ │ │
│91. │Сводная ведомость учета
заболеваний, │071/у │А3
│-"- │1
год │
│ │зарегистрированных
в данном учреждении │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│92. │Сводная ведомость учета впервые
выявлен- │071-1/у│А3 │-"- │-"- │
│ │ных
несчастных случаев, отравлений, травм│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│93. │Дневник работы врача поликлиники │039/у │А4
│-"- │-"- │
│ │(амбулатории),
диспансера, консультации │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│94. │Дневник работы среднего
медицинского │039-1/у│А4 │бланк │1 год │
│ │персонала
поликлиники (амбулатории), │ │ │ │ │
│ │диспансера,
консультации, здравпункта, │ │ │ │ │
│ │ФАП,
колхозного роддома │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│95. │Дневник учета работы врача-стоматолога │039-2/у│А4 │-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│96. │Листок ежедневного учета работы
врача- │037/у │А4
│-"- │-"- │
│ │стоматолога │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│97. │Дневник учета работы
врача-стоматолога- │039-3/у│А4 │-"- │-"- │
│ │ортодонта │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│98. │Дневник работы
врача-стоматолога-ортопеда│039-4/у│А4 │-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│99. │Листок ежедневного учета работы
врача- │037-1/у│А4 │-"- │-"- │
│ │стоматолога-ортопеда │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ 1.3. Медицинская учетная документация, │ │ │ │ │
│ │используемая
в стационарах и поликлиниках│
│ │ │ │
│ │ (амбулаториях) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│100.│Направление на консультацию и во │028/у │А6
│бланк │1 год │
│ │вспомогательные
кабинеты │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│101.│Направление на ВТЭК │088/у │А4
│бланк │3 года │
│ │ │ │ │ │ │
│102.│Направление на лечение (обследование)
в │057/у │А5
│-"- │ │
│ │венерологический
стационар, подлежащий │ │ │ │ │
│ │охране
силами подразделений милиции │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│103.│Выписка из медицинской карты │027/у │А5
│-"- │-"- │
│ │амбулаторного,
стационарного больного │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│104.│Обменная карта родильного дома, │113/у │А5
│бланк │5 лет │
│ │родильного
отделения больницы │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│105.│Карта лечащегося в кабинете
лечебной │042/у │А5
│бланк │1 год │
│ │физкультуры │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│106.│Карта больного, лечащегося в │044/у │А5
│-"- │-"- │
│ │физиотерапевтическом
отделении (кабинете)│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│107.│Журнал записи рентгенологических │050/у │А4
│Журнал │5 лет │
│ │исследований │ │ │в обложке│ │
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│108.│Карта больного, подвергающегося
лучевой │051/у │А4
│бланк │5 лет │
│ │терапии │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│109.│Дневник учета работы
рентгенодиагности- │039-5/у│А4 │Журнал в │1 год │
│ │ческого
отделения (кабинета) │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│110.│Журнал учета процедур │029/у │А4
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│111.│Карта больного с
имплантированным │073/у │А6
│бланк │пост. │
│ │электрокардиостимулятором
(ЭКС) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│112.│Экстренное извещение об
инфекционном │058/у │А5
│бланк │1 год │
│ │заболевании,
пищевом, остром профессио- │ │ │ │ │
│ │нальном
отравлении, необычной реакции на │
│ │ │ │
│ │прививку │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│113.│Извещение о больном с впервые в
жизни │089/у │А5
│бланк │3 года │
│ │установленным
диагнозом активного │ │ │ │ │
│ │туберкулеза,
венерической болезни, │ │ │ │ │
│ │трихофитии,
микроспории, фавуса, чесотки,│
│ │ │ │
│ │трахомы,
психического заболевания │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│114.│Извещение о больном с впервые в
жизни │090/у │А5
│ │ │
│ │установленным
диагнозом рака или другого │ │ │ │ │
│ │злокачественного
новообразования │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│115.│Извещение о больном с впервые в
жизни │091/у │А5
│бланк │1 год │
│ │установленным
диагнозом наркомании │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│116.│Извещение о спортивной травме │092/у │А5
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│117.│Извещение о побочном действии │093/у │А4
│ │ │
│ │лекарственного
препарата │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│118.│Предупреждение лицу, заболевшему │065-2/у│А5 │бланк │5 лет │
│ │венерической
болезнью │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│119.│Журнал учета инфекционных
заболеваний │060/у │А4
│Журнал в │3 года │
│ │ │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│120.│Справка о временной
нетрудоспособности │094/у │А4с
│бланк │1 год │
│ │при
заболевании вследствие опьянения │ │ │ │ │
│ │или
действий, связанных с опьянением, │ │ │ │ │
│ │а
также отравления алкоголем │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│121.│Справка о временной
нетрудоспособности в │095-1/у│А4
│ │ │
│ │связи
с бытовой травмой, операцией аборта│
│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│122.│Справка о временной
нетрудоспособности │095/у │А4
│ │ │
│ │студентов,
учащихся профтехучилищ о │ │ │ │ │
│ │болезнях,
карантине ребенка, посещающего │
│ │ │ │
│ │школу,
детское дошкольное учреждение │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│123.│Акт стационарной, амбулаторной,
заочной, │100/у │А5 │-"- │25 лет │
│ │посмертной
судебно-психиатрической │ │ │ │ │
│ │экспертизы │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│124.│Акт психиатрического
освидетельствования │101/у │А5 │-"- │пост. │
│ │осужденного │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│125.│Акт психиатрического
освидетельствования │104/у │А5 │ │ │
│ │лица,
находящегося на принудительном │ │ │ │ │
│ │лечении │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│126.│Журнал регистрации стационарной
и │105/у │А4
│Журнал │50 лет │
│ │амбулаторной
судебно-психиатрической │ │ │в обложке│ │
│ │экспертизы │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│127.│Журнал для записи заключений ВКК │035/У │А4
│-"- │3
года │
│ │ │ │ │ │ │
│128.│Книга регистрации листков │036/у │А4
│Книга в │3 года │
│ │нетрудоспособности │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│129.│Журнал учета
санитарно-просветительной │038-0/у│А4 │Журнал в │1 год │
│ │работы │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│130.│Медицинское свидетельство о
рождении │103/у │А5
│бланк │1 год │
│ │ │ │ │ │ │
│131.│Врачебное свидетельство о смерти │106/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│132.│Фельдшерская справка о смерти │106-1/у│А5 │-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│133.│Свидетельство о перинатальной
смерти │106-2/у│А5 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│134.│Рецепт (взрослый, детский)
<***> │107/у │А6
│-"- │- │
│ │ │ │ │ │ │
│135.│Рецепт (бесплатно, оплата 20%
стоимости) │108/у │А6 │-"- │- │
│ │<***> │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│136.│Рецепт на получение лекарства, │ │ │ │ │
│ │содержащего
наркотические вещества <****>│
│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ 1.4. Медицинская учетная документация │
│ │ │ │
│ │ других типов лечебно-профилактических │
│ │ │ │
│ │ учреждений │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│137.│Журнал регистрации амбулаторных
больных │074/у │А4
│Журнал в │10 │
│ │ │ │ │обложке │ЭПК
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│138.│Тетрадь записи беременных,
состоящих │075/у │А4
│Тетрадь в│50 лет │
│ │под
наблюдением ФАП, колхозного роддома │ │ │обложке │
│
│ │
│ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│139.│Журнал учета приема больных и
рожениц │098/у │А4
│Журнал в │ │
│ │в
стационар фельдшерско-акушерского │ │ │обложке │
│
│ │пункта,
колхозного родильного дома │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│140.│История родов для колхозного
роддома, │099/у │А4
│бланк │25 лет │
│ │фельдшерско-акушерского
пункта │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│141.│Журнал записи вызовов скорой
медицинской │109/у │А4 │Журнал в │3 года │
│ │помощи │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│142.│Карта вызова скорой медицинской
помощи │110/у │А5
│бланк │1 год │
│ │ │ │ │ │ │
│143.│Сопроводительный лист станции
скорой │114/у │А4с
│-"- │-"- │
│ │медицинской
помощи │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│144.│Дневник работы станции скорой
медицинской│115/у │А4 │Журнал в │3 года │
│ │помощи │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│145.│Журнал регистрации приема вызовов
и │117/у │А4
│Журнал в │3 года │
│ │их
выполнения отделением экстренной │ │ │обложке │
│
│ │и
планово-консультативной помощи │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│146.│Задание на санитарный полет │118/у │А5
│бланк │1 год │
│ │ │ │ │ │ │
│147.│Задание врачу-консультанту │119/у │А4с
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│148.│Журнал регистрации плановых
выездов │120/у │А4
│Журнал в │3 года │
│ │(вылетов) │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│149.│Журнал учета приема детей в дом
ребенка │121/у │А4
│-"- │75
лет │
│ │ │ │ │ │ │
│150.│Журнал учета приема детей в ясли │122/у │А4
│-"- │5 лет │
│ │ │ │ │ │ │
│151.│Табель учета ежедневной
посещаемости │123/у │А4
│бланк │1 год │
│ │детей
в детских яслях │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│152.│Карта для записи питания ребенка │124/у │А4
│-"- │-"- │
│ │(заполняется
на детей в возрасте до │ │ │ │ │
│ │9
месяцев) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│153.│Журнал изолятора, изоляционной
комнаты │125/у │А4
│Журнал в │1 год │
│ │ │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│154.│Справка, подтверждающая наличие │126/у │А5с
│бланк │50 лет │
│ │заболевания,
дающего право на отмену │ │ │ │ │
│ │взимания
налога на холостяков, одиноких │ │ │ │ │
│ │и
малосемейных граждан СССР │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ 1.5. Медицинская учетная документация │
│ │ │ │
│ │учреждений
судебно-медицинской экспертизы│
│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│155.│Заключение эксперта (экспертиза
трупа) │170/у │А4
│бланк │25 лет │
│ │ │ │ │ │ │
│156.│Акт судебно-медицинского
исследования │171/у │А4
│-"- │-"- │
│ │трупа │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│157.│Заключение эксперта (экспертиза │172/у │А4
│-"- │-"- │
│ │свидетельствуемого) │ │ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │
│158.│Акт судебно-медицинского
освидетельство- │173/у │А4 │-"- │-"- │
│ │вания │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│159.│Заключение эксперта (экспертиза │174/у │А4
│-"- │-"- │
│ │вещественных
доказательств) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│160.│Акт судебно-медицинского │175/у │А4
│-"- │-"- │
│ │(судебно-химического)
исследования │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│161.│Акт судебно-гистологического
исследования│176/у │А4 │-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│162.│Акт судебно-химического
исследования │177/у │А4
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│163.│Направление в
судебно-медицинскую │178/у │А5
│-"- │10
лет │
│ │лабораторию │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│164.│Направление на
судебно-химическое │179/у │А5
│-"- │-"- │
│ │исследование │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│165.│Направление на
судебно-гистологическое │180/у │А4
│-"- │-"- │
│ │исследование │ │ │ │ │
│ │
│ │ │ │ │
│166.│Журнал регистрации трупов в
судебно- │181/у │А3
│Журнал в │10 лет │
│ │медицинском
морге │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│167.│Журнал регистрации
свидетельствуемых │182/у │А3
│-"- │-"- │
│ │в
судебно-медицинской амбулатории │ │ │ │ │
│ │(кабинете) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│168.│Журнал регистрации комиссионных
судебно- │183/у │А3 │-"- │-"- │
│ │медицинских
экспертиз по материалам │ │ │ │ │
│ │следственных
и судебных дел │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│169.│Журнал регистрации вещественных │184/у │А3
│-"- │-"- │
│ │доказательств
и документов к ним в │ │ │ │ │
│ │лаборатории │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│170.│Журнал регистрации исследований
мазков │185/у │А3
│-"- │-"- │
│ │и
тампонов в лаборатории │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│171.│Журнал регистрации трупной крови
в │186/у │А3
│-"- │-"- │
│ │лаборатории │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│172.│Статистическая карта
судебно-медицинской │187/у │А4 │бланк │10 лет │
│ │экспертизы
трупа │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│173.│Заключение (экспертиза по
материалам │188/у │А4
│-"- │-"- │
│ │дела)
N │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│174.│Направление на консультацию, │189/у │А5
│-"- │-"- │
│ │рентгенологическое
исследование к │ │ │ │ │
│ │"Заключению
эксперта" (АКТУ) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│175.│Журнал регистрации материалов и │190/у │А3
│Журнал в │-"-
│
│ │документов
в гистологическом отделении │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│176.│Журнал регистрации носильных
вещей, │191/у │А3
│-"- │-"- │
│ │вещественных
доказательств, ценностей и │ │ │ │ │
│ │документов
в морге │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│177.│Этикетка на банку │192/у │А7
│бланк │ - │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ 1.6. Медицинская учетная документация │
│ │ │ │
│ │ лабораторий в составе лечебно- │ │ │ │ │
│ │ профилактических учреждений │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│178.│Направление на анализ │200/у │А6
│бланк │1 м-ц │
│ │ │ │ │ │ │
│179.│Направление на гематологический, │201/у │А5
│-"- │-"- │
│ │общеклинический
анализ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│180.│Направление на биохимический
анализ │202/у │А5
│-"- │-"- │
│ │крови,
плазмы, сыворотки, мочи, │ │ │ │ │
│ │спинномозговой
жидкости │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│181.│Направление на цитологическое │203/у │А5
│-"- │-"- │
│ │исследование
и результат исследования │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│182.│Направление на
микробиологическое │204/у │А5
│-"- │-"- │
│ │исследование │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│183.│Направление на
санитарно-микробиологичес-│205/у │А4 │-"- │-"- │
│ │кое
исследование и результаты санитарно- │ │ │ │ │
│ │микробиологического
исследования │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│184.│Направление для исследования крови
на │206/у │А4
│-"- │-"- │
│ │пробу
Кумбса и результат исследования │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│185.│Направление для исследования крови
на │207/у │А4
│-"- │-"- │
│ │резус-принадлежность
и резус-антитела и │ │ │ │ │
│ │результат
исследования │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│186.│Этикетка для посуды с
биоматериалом │208/у │А7
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│187.│Результат анализа │209/у │А6
│-"- │25
лет │
│ │ │ │ │ │ │
│188.│Анализ мочи │210/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│189.│Анализ мочи по Зимницкому │211/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│190.│Анализ мочи - глюкоза и кетоновые
тела │212/у │А6
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│191.│Глюкозурический профиль │213/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│192.│Анализ мочи - активность
альфа-амилазы │214/у │А6
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│193.│Анализ - определение количества
форменных│215/у │А6 │-"- │-"- │
│ │элементов
мочи │ │ │ │ │
│ │
│ │ │ │ │
│194.│Анализ мокроты │216/у │А6
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│195.│Анализ секрета простаты │217/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│196.│Анализ отделяемого мочеполовых
органов │218/у │А5
│-"- │-"- │
│ │и
прямой кишки │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│197.│Анализ кала │219/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│198.│Анализ кала - яйца гельминтов,
скрытая │220/у │А6
│-"- │-"- │
│ │кровь,
стеркобилин, билирубин │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│199.│Анализ желудочного содержимого │221/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│200.│Анализ дуоденального содержимого │222/у │А4
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│201.│Анализ спинномозговой жидкости │223/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│202.│Анализ крови │224/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│203.│Анализ крови - гемоглобин, эритроциты, │225/у
│А6 │бланк │25 лет │
│ │лейкоциты,
скорость (реакция) оседания │ │ │ │ │
│ │эритроцитов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│204.│Анализ крови - определение
диаметра │226/у │А6
│-"- │-"- │
│ │эритроцитов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│205.│Анализ пунктата костного мозга │227/у │А4
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│206.│Биохимический анализ крови │228/у │А4
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│207.│Анализ - белковые фракции сыворотки
крови│229/у │А6 │-"- │-"- │
│ │(метод
электрофореза) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│208.│Анализ - липопротеиды сыворотки
крови │230/у │А6
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│209.│Анализ крови - содержание
глюкозы │231/у │А6
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│210.│Гликемическая кривая после
нагрузки │232/у │А6
│-"- │-"- │
│ │глюкозой,
галактозой │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│211.│Анализ - содержание электролитов │233/у │А6
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│212.│Анализ - активность ферментов
сыворотки │234/у │А5
│-"- │-"- │
│ │крови │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│213.│Анализ крови - содержание гормонов
и │235/у │А5
│-"- │-"- │
│ │медиаторов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│214.│Анализ мочи - содержание гормонов
и │236/у │А5
│-"- │-"- │
│ │медиаторов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│215.│Анализ - показатели системы
свертывания │237/у │А4
│-"- │-"- │
│ │крови │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│216.│Анализ - показатели системы
свертывания │238/у │А5
│-"- │-"- │
│ │крови
(сокращенный анализ) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│217.│Результат микробиологического │239/у │А6
│-"- │-"- │
│ │исследования │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│218.│Результат микробиологического │240/у │А4
│-"- │-"- │
│ │исследования
и определение │ │ │ │ │
│ │чувствительности
выделенных культур к │
│ │ │ │
│ │химиотерапевтическим
препаратам │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│219.│Анализ крови - реакция Вассермана и
др. │241/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│220.│Анализ крови - реакция Видаля,
Райта, │242/у │А5
│-"- │-"- │
│ │Хеддльсона
и др. │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│221.│Анализ крови -
антистрептолизин-О, │243/у │А6
│-"- │-"- │
│ │антигиалуронидаза,
антистрептокиназа, │ │ │ │ │
│ │С-реактивный
белок, ревматоидный фактор │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│222.│Анализ - иммуноглобулины │244/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│223.│Анализ - альфа-фетопротеин,
австралийский│245/у │А6 │-"- │-"- │
│ │антиген │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│224.│Анализ - гемолитическая
активность │246/у │А6
│-"- │-"- │
│ │комплемента │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│225.│Карта динамики лабораторных
показателей │247/у │А5
│бланк │3 года │
│ │(анализ
мочи) │ │ │ │ │
│ │
│ │ │ │ │
│226.│Карта динамики лабораторных
показателей │248/у │А5
│-"- │-"- │
│ │(анализ
крови) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│227.│Карта динамики лабораторных
показателей │249/у │А4
│-"- │-"- │
│ │(биохимический
анализ крови) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│228.│Журнал регистрации анализов и их │250/у │А4
│Журнал в │-"-
│
│ │результатов │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│229.│Рабочий журнал лабораторных
исследований │251/у │А4 │Журнал │1 год │
│ │ │ │ │в обложке│ │
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│230.│Журнал регистрации
микробиологических │252/у │А4
│-"- │3
года │
│ │и
паразитологических исследований │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│231.│Рабочий журнал микробиологических │253/у │А4
│-"- │1
год │
│ │исследований │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│232.│Журнал регистрации исследований
и │254/у │А4
│-"- │3
года │
│ │результатов
определения чувствительности │
│ │ │ │
│ │микроорганизмов
к химиотерапевтическим │ │ │ │ │
│ │препаратам │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│233.│Журнал регистрации
микробиологических │255/у │А4
│-"- │-"- │
│ │исследований
на туберкулез │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│234.│Журнал приготовления и контроля │256/у │А4
│Журнал в │1 год │
│ │питательных
сред │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│235.│Журнал контроля работы
стерилизаторов │257/у │А4
│-"- │-"- │
│ │воздушного,
парового (автоклава) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│236.│Рабочий журнал исследований на │258/у │А4
│-"- │-"- │
│ │стерильность │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│237.│Журнал регистрации
серологических │259/у │А4
│-"- │3
года │
│ │исследований │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│238.│Журнал регистрации
серологических │260/у │А4
│-"- │-"- │
│ │исследований
(диагностика сифилиса) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│239.│Листок ежедневного учета работы
врача- │261/у │А4
│бланк │1 год │
│ │лаборанта │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│240.│Журнал учета количества
выполненных │262/у │А4
│Журнал в │1 год │
│ │анализов
в лаборатории │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│241.│Журнал приема и выдачи шприцов, │263/у │А4
│Журнал в │1 год │
│ │инструментария,
материалов │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│ │ 1.7. Медицинская учетная документация │
│ │ │ │
│ │ санитарно-профилактических учреждений │
│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│242.│Журнал перечня объектов,
подлежащих │300/у │А4
│Журнал в │10 лет │
│ │государственному
санитарному надзору │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│243.│Заключение по отводу земельного
участка │301/у │А4
│бланк │до мино-│
│ │под
строительство │
│ │ │вания │
│ │ │ │ │ │надобн. │
│ │ │ │ │ │ │
│244.│Журнал регистрации заключений по
отводу │302/у │А4
│Журнал в │10 лет │
│ │земельных
участков под строительство │ │ │обложке │ЭПК
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│245.│Заключение по проекту │303/у │А4
│бланк │10 лет │
│ │ │ │ │ │ │
│246.│Журнал регистрации проектов и
заключений │304/у │А4 │Журнал в │10 лет │
│ │по
проектам │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│247.│Карта предупредительного
санитарного │305/у │А4
│бланк │5 лет │
│ │надзора
строящегося, реконструируемого │ │ │ │ │
│ │объекта │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│248.│Постановление о запрещении, │306/у │А4
│-"- │-"- │
│ │приостановлении │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│249.│Карта объекта текущего
санитарного │307/у │А4
│-"- │пост. │
│ │надзора │ │ │ │ │
│ │
│ │ │ │ │
│250.│Книга для записи санитарного
состояния │308/у │А4
│Книга в │3 года │
│ │учреждения │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│251.│Протокол о нарушении
санитарно-гигиени- │309/у │А4
│бланк │5 лет │
│ │ческих
и санитарно-противоэпидемических │ │ │ │ │
│ │правил │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│252.│Постановление о наложении штрафа │310/у │А4
│бланк │3 года │
│ │ │ │ │ │ │
│253.│Журнал регистрации постановлений
о │311/у │А4
│Журнал в │5 лет │
│ │наложении
штрафа │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│254.│Предложение об удержании
неуплаченного │312/у │А4
│бланк │3 года │
│ │штрафа │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│255.│Повестка для дачи объяснения о
нарушении │313/у │А5 │-"- │1 год │
│ │санитарно-гигиенических
и санитарно- │ │ │ │ │
│ │противоэпидемических
правил │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│256.│Предложение об отстранении от
работы │314/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│257.│Акт санитарного обследования │315/у │А5
│-"- │5
лет │
│ │ │ │ │ │ │
│258.│Акт по приему оздоровительного │316/у │А5
│-"- │-"- │
│ │учреждения │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│259.│Разрешение на вывоз детей в │317/у │А5
│-"- │1
год │
│ │оздоровительные
учреждения, выданное │ │ │ │ │
│ │предприятию
(организации), в ведении │ │ │ │ │
│ │которого
находится данное учреждение │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│260.│Акт (санитарный паспорт) по
приему │318/у │А5
│-"- │5
лет │
│ │лагеря
студенческого строительного, │ │ │ │ │
│ │сельскохозяйственного
отряда и отряда │ │ │ │ │
│ │трудовых
объединений старшеклассников │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│261.│Учетная карточка общественного │319/у │А5
│-"- │1
год │
│ │санитарного
инспектора │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│262.│Акт обследования общественным
санитарным │320/у │А5 │бланк │1
год │
│ │инспектором │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│263.│Журнал регистрации подготовки │321/у │А5
│Журнал в │1 год │
│ │общественных
санитарных инспекторов и │ │ │обложке │
│
│ │числа
инструктивных занятий с ними │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│264.│Журнал регистрации проб и выдачи │322/у │А4
│Журнал в │10 лет │
│ │результатов
исследования │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│265.│Акт отбора проб воды │323/у │А4
│бланк │5 лет │
│ │ │ │ │ │ │
│266.│Журнал учета результатов
исследований │324/у │А4
│Журнал в │10 лет │
│ │воды,
поверхностных водоемов, прибрежных │
│ │обложке │ЭПК
│
│ │зон
морей, сточных вод │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│267.│Протокол исследования воды
поверхностных │325/у │А4 │бланк │10 лет │
│ │водоемов,
прибрежных зон морей и сточных │
│ │ │ЭПК │
│ │вод │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│268.│Журнал учета результатов
исследований │326/у │А4
│Журнал в │10 лет │
│ │питьевой
воды централизованного и │ │ │обложке │
│
│ │нецентрализованного
водоснабжения │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│269.│Протокол исследования питьевой
воды │327/у │А5
│бланк │5 лет │
│ │ │ │ │ │ │
│270.│Журнал регистрации результатов │328/у │А4
│Журнал в │10 лет │
│ │исследования
воздуха │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│271.│Протокол исследования воздуха
населенных │329/у │А5 │бланк │5 лет │
│ │мест │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│272.│Протокол исследования воздуха
закрытых │330/у │А5
│бланк │10 лет │
│ │помещений │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│273.│Журнал регистрации проб и
результатов │331/у │А4
│Журнал в │10 лет │
│ │исследования
почвы │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│274.│Протокол исследования проб почвы │332/у │А5
│бланк │5 лет │
│ │ │ │ │ │ │
│275.│Протокол измерений напряженности │333/у │А5
│-"- │10
лет │
│ │электромагнитного
поля │ │ │ │ЭПК │
│ │ │ │ │ │ │
│276.│Протокол измерений шума и
вибрации │334/у │А5
│-"- │-"- │
│ │
│ │ │ │ │
│277.│Протокол измерений освещенности │335/у │А5
│-"- │5
лет │
│ │ │ │ │ │ │
│278.│Протокол измерений
метеорологических │336/у │А5
│-"- │-"- │
│ │факторов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│279.│Акт отбора изделий (посуда,
игрушки, │337/у │А5
│-"- │3
года │
│ │одежда
и др.) из полимерных и других │ │ │ │ │
│ │материалов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│280.│Журнал регистрации проб и
результатов │338/у │А4
│Журнал в │10 лет │
│ │исследований
(посудо-хозяйственных │ │ │обложке │ЭПК
│
│ │изделий,
одежды, игрушек и т.д.) из │ │ │48 стр. │
│
│ │полимерных
и др. материалов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│281.│Протокол исследования изделий из │339/у │А5
│бланк │5 лет │
│ │полимерных
и других материалов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│282.│Журнал регистрации кумулятивных
свойств │340/у │А4
│Журнал в │10 лет │
│ │вещества │ │ │обложке │ЭПК
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│283.│Журнал регистрации
токсикологических │341/у │А4
│-"- │5
лет │
│ │исследований │ │ │ │ЭПК │
│ │ │ │
│ │ │
│284.│Акт отбора проб пищевых
продуктов │342/у │А5
│бланк │3 года │
│ │ │ │ │ │ │
│285.│Протокол исследований проб
пищевых │343/у │А5
│бланк │5 лет │
│ │продуктов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│286.│Акт отбора кулинарных изделий │344/у │А4
│-"- │3
года │
│ │ │ │ │ │ │
│287.│Протокол исследования готовых блюд
и │345/у │А4
│-"- │5
лет │
│ │полуфабрикатов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│288.│Журнал учета результатов
исследования │346/у │А4
│Журнал в │5 лет │
│ │проб
пищевых продуктов │ │ │обложке │ЭПК
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│289.│Журнал регистрации проб и
результатов │347/у │А4
│-"- │3
года │
│ │исследования
готовых блюд и рационов │ │ │ │ЭПК │
│ │на
калорийность и химический состав │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│290.│Наряд на эвакуацию инфекционного
больного│348/у │А5 │бланк │1 год │
│ │ │ │ │ │ │
│291.│Журнал учета эвакуации
инфекционных │349/у │А4
│Журнал в │5 лет │
│ │больных │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│292.│Наряд на заключительную
дезинфекцию │350/у │А5
│бланк │1 год │
│ │ │ │ │ │ │
│293.│Сопроводительная в дезкамеру │351/у │А5
│-"- │-"- │
│ │ │ │ │ │ │
│294.│Акт контроля работы
дезинфекционной │352/у │А4
│-"- │5
лет │
│ │камеры │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│295.│Журнал регистрации дезинфекции │353/у │А4
│Журнал в │3 года │
│ │(дезинсекции)
одежды, постельных │ │ │обложке │
│
│ │принадлежностей,
обуви и др. в │ │ │48 стр. │
│
│ │дезинфекционных
камерах │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│296.│Журнал учета дезинфекции в
инфекционных │354/у │А4
│-"- │-"- │
│ │очагах │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│297.│Карта контроля проведения
текущей │355/у │А5
│бланк │1 год │
│ │дезинфекции
в очаге │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│298.│Протокол исследования
дезинфекционных │356/у │А5
│-"- │5
лет │
│ │средств │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│299.│Карта эпидемиологического
обследования │357/у │А4
│-"- │3 года
│
│ │очага
инфекционного заболевания │ │ │ │ЭПК │
│ │ │ │ │ │ │
│300.│Карта контроля организации и
проведения │358/у │А5
│-"- │1 год │
│ │текущей
дезинфекции по лечпрофучреждению,│
│ │ │ │
│ │детскому,
подростковому учреждению и др. │
│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│301.│Журнал регистрации лабораторного
контроля│359/у │А4 │Журнал в │3 года │
│ │качества
дезинфекции │ │ │обложке │ЭПК
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│302.│Журнал регистрации пищевых
отравлений │360/у │А4
│-"- │10
лет │
│ │ │ │ │ │ЭПК │
│ │ │ │ │ │ │
│303.│Журнал регистрации экстренных
извещений │361/у │А4
│Журнал в │5 лет │
│ │о
пищевых и профессиональных отравлениях │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│304.│Акт расследования профотравления
и │362/у │А5
│бланк │пост. │
│ │профзаболев. │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│305.│Журнал учета лиц, у которых
впервые │363/у │А4
│Журнал в │10 лет │
│ │обнаружено
профессиональное отравление │ │ │обложке │ЭПК
│
│ │или
профессиональное заболевание │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│306.│Карта учета носителя бактерий
брюшного │364/у │А5
│бланк │10 лет │
│ │тифа,
паратифов А, B │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│307.│Журнал регистрации обследуемых
на │365/у │А4
│Журнал в │5 лет │
│ │возбудителей
паразитарных заболеваний │ │ │обложке │ЭПК
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│308.│Журнал учета качества
предстерилизацион- │366/у │А4 │-"- │1 год │
│ │ной
обработки │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│309.│Учетно-контрольная карта объекта │367/у │А4
│Тетрадь │пост. │
│ │(строения) │ │ │12 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│310.│Журнал учета численности
членистоногих и │368/у │А4 │Журнал в │3 года │
│ │результатов
экстенсивных обследований на │
│ │обложке │ЭПК
│
│ │наличие
малярийных комаров и клещей - │ │ │48 стр. │
│
│ │орнитодории │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│311.│Журнал учета работы по борьбе с │369/у │А4
│-"- │-"- │
│ │личиночными
стадиями малярийных комаров и│
│ │ │ │
│ │других
кровососущих двукрылых │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│312.│Журнал учета истребительных
мероприятий │370/у │А4
│-"- │-"- │
│ │против
имаго кровососущих членистоногих │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│313.│Сводная ведомость учета
результатов │371/у │А4
│бланк │-"- │
│ │рекогносцировочных
обследований │ │ │ │ │
│ │территории
района, области, края на │ │ │ │ │
│ │наличие
иксодовых клещей - переносчиков │ │ │ │ │
│ │КЭ,
ОТЛ, КГЛ, КСТА │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│314.│Журнал учета основных
фенологических │372/у │А4
│Журнал в │-"-
│
│ │явлений
энтомофауны и клещей в сезон │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│315.│Паспорт водоема по состоянию на
_________│373/у │А5 │бланк │5 лет │
│ │ │ │ │ │ │
│316.│Журнал учета сезонной динамики │374/у │А4
│Журнал в │3 года │
│ │численности
основных представителей │ │ │обложке │ЭПК
│
│ │энтомофауны
и клещей │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│317.│Сводная ведомость за сезон (видовой
│375/у │А4 │бланк │10 лет │
│ │состав
группы членистоногих) │ │ │ │ЭПК │
│ │ │ │ │ │ │
│318.│Журнал учета показателей
прокормления │376/у │А4
│Журнал в │3 года │
│ │преимагинальных
стадий клещей мелкими │ │ │обложке │
│
│ │млекопитающими │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│319.│Карта учета численности иксодовых
клещей │377/у │А4 │бланк │-"- │
│ │на
крупном рогатом скоте │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│320.│Направление на исследование │378/у │А5с
│-"- │1
год │
│ │ │ │ │ │ │
│321.│Журнал регистрации
санитарно-микробиоло- │379/у │А4 │Журнал в │3 года │
│ │гических
и санитарно-гельминтологических │
│ │обложке │
│
│ │исследований │
│ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│322.│Рабочий журнал
микробиологического │380/у │А4
│-"- │1
год │
│ │исследования
воздуха │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│323.│Рабочий журнал
микробиологического │381/у │А4
│-"- │-"- │
│ │исследования
смывов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│324.│Рабочий журнал
микробиологических │382/у │А4
│Журнал в │1 год │
│ │исследований
лекарственных форм │ │ │обложке │
│
│ │ │ │ │48 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│325.│Рабочий журнал
микробиологических │383/у │А4
│Журнал │-"- │
│ │исследований
воды по ГОСТ "Вода питьевая"│ │ │в обложке│ │
│ │ │ │ │96 стр. │
│
│ │ │ │ │ │ │
│326.│Рабочий журнал
микробиологических │384/у │А4
│-"- │-"- │
│ │исследований
консервов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│327.│Рабочий журнал
микробиологических │385/у │А4
│-"- │-"- │
│ │исследований
пищевых продуктов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│328.│Рабочий журнал вирусологических │386/у │А4
│-"- │-"- │
│ │исследований │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│329.│Наряд │387/у │А5
│бланк │1 год │
└────┴─────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────────┴────────┘
--------------------------------
<*> Сроки хранения медицинской
карты стационарного больного при отдельных заболеваниях дифференцированы
примечанием к пункту 266 и пунктом 267 "Перечня документов со сроками
хранения органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения",
утвержденного Приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от 30.05.74.
<**> ЭПК - экспертно-проверочная
комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх
установленных.
<***> Взамен бланков рецептов,
утвержденных Приказом Минздрава СССР N 1230 от 27.12.76 "О порядке
выписывания рецептов для амбулаторных больных и отпуска по ним лекарств",
вводятся:
форма бланка рецепта N 107/У - вместо
формы N 1;
форма бланка рецепта N 108/У - вместо
форм N 2 и N 3.
Порядок хранения, заполнения и
использования бланков рецептов сохраняется в соответствии с инструкцией,
утвержденной вышеуказанным Приказом.
<****> Форма бланка рецепта для
отпуска наркотических лекарственных средств сохраняется по образцу (форма N 4),
установленному Приказом N 1230 от 27.12.76.
Начальник Управления
медицинской статистики
и вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
┌──────────────┬──────────────┬──────────────────┬───────────────┐
│Формат
бланков│Доля бумажного│
Формат бланков │ Формат
полосы │
│ │ листа
│после обрезки в мм│
набора в кв. │
├──────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ А1
│ 1 │
576 х 814 │30 1/2 х 41
1/2│
│ А2
│ 1/2 │
407 х 576 │20 3/4 х
30 │
│ А3
│ 1/4 │
288 х 407 │14 3/4 х 20
1/2│
│ А4
│ 1/8 │
203 х 288 │10 1/4 х
15 │
│ А5
│ 1/16 │
144 х 203 │ 7 х 10 1/4│
│ А6
│ 1/32 │
101 х 144 │ 4 3/4 х
7 │
│ А7
│ 1/64 │
72 х 101 │ 3 х 4 3/4 │
│ А8
│ 1/128 │
50 х 72 │ 2 х 3 1/4 │
│ А9
│ 1/256 │
36 х 50 │ 1 1/2 х
2 │
│ А-п2
│ 1/3 │
288 х 542 │ 15 x 30
│
│ А-п3
│ 1/4 │
271 х 288 │ 14 x 15
│
│ А-п4
│ 1/12 │
144 х 271 │ 7 x 14
│
│ А-п5
│ 1/24 │
135 х 144 │ 6 1/2 x
7 │
│ А-п6
│ 1/48 │
72 х 135 │ 2 3/4 x
7 │
│ А-п7
│ 1/96 │
67 х 72 │ 2 3/4 x 3
1/2 │
│ А-п8
│ 1/192 │
36 х 67 │1 1/2 x 2 3/4 │
└──────────────┴──────────────┴──────────────────┴───────────────┘
1.1. МЕДИЦИНСКАЯ
УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
027-2/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ <*>
на случай выявления у больного
запущенной
формы злокачественного
новообразования
(клиническая группа
IV)
(Составляется в
2-х экземплярах: первый остается
в медицинской карте
стационарного больного,
амбулаторной карте. Второй
пересылается в
онкологический
диспансер по месту жительства больного.)
N медицинской
карты стационарного больного (амбулаторной карты) ___________
1. Составлен
лечебным учреждением _________________________________________
(название
___________________________________________________________________________
и его
местонахождение)
2. Фамилия, имя,
отчество больного ________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
3.
Возраст ____________ 4. Пол: М - │1│, Ж - │2│________________________│
│
└─┘ └─┘ └─┘
5. Адрес
постоянного места жительства больного ____________________________
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┐
6.
Диагноз _______________________________________________________│ │ │
│ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┐
______________________________
7. Стадия _______________________________│ │
└─┘
┌─────┬─────┬───┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
8.
Дата установления запущенности рака │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │
├─────┼─────┼───┤
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│число│месяц│год│
├─────┼─────┼───┤
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
9.
Дата появления первых признаков │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │
└─────┴─────┴───┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10.
Первичное обращение больного
за медицинской помощью
по поводу
заболевания
дата __________ в какое лечебное учреждение
___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Дата
установления первичного диагноза злокачественного новообразования
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________
в каком учреждении │
│ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к
врачам и
в
лечебные
учреждения по поводу
данного заболевания, о
каждом лечебном
учреждении необходимо
отметить следующее: 1) наименование лечебного
учреждения; 2)
дата посещения; 3) методы исследования и их результаты;
4) поставленный
диагноз; 5) проведенное лечение ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Причины
запущенности (подчеркивается
основная причина запущенности):
1.
Неполное обследование больного.
2. Ошибка в
диагностике:
а)
клинической, б) рентгенологической, в)
патогистологической.
3. Длительное обследование
больного. 4. Скрытое
течение болезни.
┌─┐
5. Несвоевременное обращение больного за
лечебной помощью _________ │ │
└─┘
Дополнительные замечания
______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные о разборе настоящего случая
____________________________________
а) наименование учреждения, где проведена
конференция _________________
___________________________________________________________________________
б) дата конференции
___________________________________________________
в) организационные выводы
_____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись врача, составляющего протокол
______________
Подпись главного врача
_____________________________
Дата составления протокола
"__" ____________ 19__ г.
----------------------------
<*>
Настоящий протокол составляется
и на III стадию злокачественных
новообразований
визуальных локализаций.
Для типографии
при изготовлении документа
формат А4
1.2. МЕДИЦИНСКАЯ
УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма
N 025/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО
БОЛЬНОГО N _________
(или код)
Фамилия, имя,
отчество ________________________
домашний __________
М
Телефон
Пол - Дата
рождения ___________________________
служебный _________
Ж (число, месяц, год)
Адрес больного:
область ______________________ населенный пункт ___________
район ________________________
улица (переулок) ___________
дом N _________ корпус _______
кв. N ______________________
Место службы,
работы ________________________________ отделение, цех ______
(наименование и
характер
производства)
Профессия,
должность ________________________ иждивенец ___________________
Взят на диспансерное наблюдение Перемена адреса и работы
┌───────┬─────────┬───────┬───────┐
┌────┬────────────────────────────────┐
│
Дата │По поводу│ Дата │Причина│ │Дата│Новый
адрес (новое место работы)│
│взятия
│ │снятия │снятия
│ │ │ │
│на
учет│ │с учета│ │ │ │ │
├───────┼─────────┼───────┼───────┤
├────┼────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼───────┼───────┤
├────┼────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼───────┼───────┤
├────┼────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴─────────┴───────┼───────┤
├────┼────────────────────────────────┤
Для типографии │ │ │ │ │
при
изготовлении документа├───────┤
├────┼────────────────────────────────┤
формат А5 │ │ │ │ │
└───────┘
└────┴────────────────────────────────┘
стр. 2 ф. N 025/у
|
Дата
(число,
месяц,
год)
обраще-
ния
|
Лист для записи
заключительных (уточненных) диагнозов
|
|
Заключительные
(уточненные)
диагнозы
|
Впервые
установленные
диагнозы (отметить +)
|
Подпись врача
(фамилию писать
разборчиво)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 3, 4 ф. N 25/у
|
Дата
посе-
щения
|
Амбулаторн.,
на дому
(вписать)
|
Жалобы больного,
объективные данные,
течение и диагноз болезни, подписи
врачей и консультантов
|
Назначения и
отметки о выдаче
листка нетрудо-
способности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 5, 6 ф. N 25/у
Вкладной лист к медицинской карте N ___
амбулаторного больного
|
Дата
посе-
щения
|
Амбулаторн.,
на дому
(вписать)
|
Жалобы больного,
объективные данные,
течение и диагноз болезни, подписи
врачей и консультантов
|
Назначения и
отметки о выдаче
листка нетрудо-
способности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
025-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
на подростка к медицинской карте
амбулаторного больного
┌───────────────┐
Дата заполнения карты ___________ 19__
г. │ │
└───────────────┘
┌───────┐
N или код
│
Юноша │ (подчеркнуть) Дата
рождения _____________________________
│Девушка│ (год,
месяц, число)
└───────┘
Фамилия, имя,
отчество ____________________________________________________
Адрес подростка
___________________________________________________________
Название
предприятия (учебного заведения) _________________________________
Время
поступления на предприятие (в учебное заведение) ____________________
Профессия
________________ Перенесенное заболевание________________________
___________________________________________________________________________
Болезни
родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания) _______
___________________________________________________________________________
Живет в семье,
общежитии ___________________ питание ______________________
Продолжительность
рабочего дня ____________ смены _________________________
Занятия
физкультурой и спортом (систематические, случайные) _______________
Для типографии
________________________________________________
при изготовлении
документа ________________________________________________
формат А5
стр. 2 ф. N 025-1/у
Данные медицинских
обследований
┌──────────────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ │1-е обследование│2-е
обследование│3-е обследование│
├──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Вес │ │ │ │
│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Рост стоя │ │ │ │
│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ сидя │ │ │ │
│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Окружность вдох │ │ │ │
│грудной
клетки ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ выдох│ │ │ │
│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Половое
развитие │ │ │ │
│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│РА,
МА, МЕ │ │ │ │
│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Физические
недостатки │ │ │ │
│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Субъективные
жалобы │ │ │ │
├──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Кожа,
подкожная │ │ │ │
│клетчатка
и слизистые │ │ │ │
│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Костно-мышечная │ │ │ │
│система │ │ │ │
└──────────────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────────┘
стр. 3 ф. N 025-1/у
|
|
1-е обследование
|
2-е обследование
|
3-е обследование
|
|
Лимфатические
железы
|
|
|
|
|
Полость рта
|
|
|
|
|
Органы
пищеварения
|
|
|
|
|
Органы
дыхания
|
|
|
|
|
Органы
кровообращения
(кровяное давление)
|
|
|
|
стр. 4 ф. N 025-1/у
|
|
1-е обследование
|
2-е обследование
|
3-е обследование
|
|
Мочеполовые
органы
|
|
|
|
|
Эндокринная
система
|
|
|
|
|
Нервная
система
|
|
|
|
|
Психика
|
|
|
|
|
Органы
зрения
|
|
|
|
|
Верхние
дыхательные
пути и органы слуха
|
|
|
|
стр. 5 ф. N 025-1/у
|
|
1-е обследование
|
2-е обследование
|
3-е обследование
|
|
Данные
флюорографии и
рентгена
|
|
|
|
|
Реакция
Пирке
|
|
|
|
|
Реакция
Манту
|
|
|
|
|
Лабораторные
исследования
|
|
|
|
|
Диагноз
|
|
|
|
|
Допущен к
занятиям по
физкультуре (группа)
|
|
|
|
|
Назначения
врача
|
|
|
|
|
Подпись
врача
|
|
|
|
стр. 6 ф. N 025-1/у
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
(направление в санатории, дома
отдыха, предоставление
диетпитания, перевод на другую
работу и прочие виды
оздоровительных
мероприятий)
(Со времени составления
настоящей карты)
|
НАЗВАНИЕ
МЕРОПРИЯТИЙ
|
Дата
|
|
назначения
|
выполнения
|
|
1-е
обследование
2-е обследование
3-е обследование
|
|
|
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
026/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
РЕБЕНКА
(для школы, школы-интерната,
детского дома,
детского сада,
яслей-сада)
Класс │ АЛЛЕРГИЯ
(вакцинальная, лекарственная,
------
(заполняется ежегодно) │ аллергические заболевания)
Группа │
_________________________________
│ _______________________________________
_________________________________
│ _______________________________________
Фамилия, имя,
отчество ребенка ____________________________________________
М
_____________________________________
Дата рождения _________________ Пол -
Д
Адрес
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________
Телефон ___________________
Обслуживающая
поликлиника N ___________________ Телефон ___________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
|
|
Год рождения
|
Образование
|
Место работы
|
Телефон
|
|
Мать
|
|
|
|
|
|
Отец
|
|
|
|
|
а)
жилищно-бытовые условия ________________________________________________
б) семейный
анамнез (заболевания) _________________________________________
ВНЕШКОЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ
Спорт (да, нет,
вид спорта) _______________________________________________
Иностранный язык
(да, нет) ________________________________________________
Музыка (да, нет)
__________________________________________________________
Другие занятия
____________________________________________________________
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
|
|
Дата
|
|
Дата
|
|
Корь
|
|
Краснуха
|
|
|
Коклюш
|
|
Инфекционный
гепатит
|
|
|
Скарлатина
|
|
Дизентерия
|
|
|
Дифтерия
|
|
Брюшной тиф
|
|
|
Ветряная
оспа
|
|
Туберкулез
|
|
|
Инфекционный
паротит
|
|
Ревматизм
|
|
Для типографии
при изготовлении
документа
формат А5
стр. 2 ф. N 026/у
Сведения о госпитализации Санаторном лечении
|
Дата
|
Диагноз
|
Дата
|
Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Травмы, операции
Пропуск по болезни
|
Дата
|
Диагноз
|
Дата
|
Диагноз
|
Дата
|
Диагноз
|
Дата
|
Диагноз
|
|
от
|
до
|
от
|
до
|
от
|
до
|
от
|
до
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 3 ф. N 026/у
Сведения о диспансерном
наблюдении <*>
|
Диагноз
|
Дата взятия
на учет
|
Дата снятия с
учета, причина
|
Контроль
посещений специалиста
|
|
назн.
|
яв.
|
назн.
|
яв.
|
назн.
|
яв.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
Данные
осмотра
|
Рекомендации
|
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 4 ф. N 026/у
|
Дата
|
Данные
осмотра
|
Рекомендации
|
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
стр. 5 ф. N 026/у
Данные флюорографических Данные лабораторных исследований
(рентгеновских) исследований
|
Дата
|
Результат
|
Анализы
|
Дата
|
Результат
|
|
|
|
КРОВИ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МОЧИ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КАЛА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дегельминтизация
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
Санация полости рта
стр. 6 ф. N 026/у
|
Данные
углубленного
|
|
1. Дата
обследования
|
|
|
|
|
|
2. Возраст
ребенка
|
|
|
|
|
|
3. Класс,
группа
|
|
|
|
|
|
4. Рост
|
|
|
|
|
|
5. Вес
|
|
|
|
|
|
6. Субъективные
жалобы
|
|
|
|
|
|
7. Осмотры:
педиатром
|
|
|
|
|
|
8.
Ревматологом
|
|
|
|
|
|
9. Артериальное
давление
|
|
|
|
|
|
10. Ортопедом
(хирургом)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.
Офтальмологом
|
|
|
|
|
|
12.
Отоларингологом
|
|
|
|
|
|
13.
Невропатологом
|
|
|
|
|
|
14.
Дерматологом
|
|
|
|
|
стр. 7 ф. N 026/у
|
медицинского
обследования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 8 ф. N 026/у
|
15.
Логопедом
|
|
|
|
|
|
16.
Стоматологом
|
|
|
|
|
|
17. Оценка
физического развития
|
|
|
|
|
|
18. Заключение о
состоянии здоровья
|
|
|
|
|
|
19. Группа для
занятия физкультурой
|
|
|
|
|
|
20.
Рекомендации
|
|
|
|
|
Подписи врачей
_____________________________
(педиатр, специалисты)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
стр. 9 ф. N 026/у
стр. 10 ф. N 026/у
Осмотр перед профилактическими
прививками
|
Дата
|
Здоров
|
Прививка
разрешена
(какая)
|
Болен
(диагноз)
|
Мед. отвод
до _______
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профилактические
прививки
|
|
Вакцинация
|
Ревакцинация
|
|
I
|
II
|
III
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
|
Против
полиомиелита
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Против дифтерии,
коклюша,
столбняка
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Против
паротита
Дата
|
|
ВВЕДЕНИЕ
ГАММАГЛОБУЛИНА
(по показаниям)
|
|
Серия
|
|
|
Против кори
Дата
|
|
Дата
|
Причина
|
Дата
|
Причина
|
|
Серия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕАКЦИЯ
МАНТУ: ПРИВИВКА ПРОТИВ
ТУБЕРКУЛЕЗА (БЦЖ)
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза
|
|
|
|
|
|
|
Серия
|
стр. 11 ф. N 026/у
Профессиональная консультация
с указанием
медицинских противопоказаний к
профессиям
Рекомендации к занятиям
спортом
|
Дата
|
Вид спорта
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные текущего медицинского
наблюдения
|
Дата
|
Данные
осмотра
|
Диагноз
|
Назначения
|
|
|
|
|
|
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N
112/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование
учреждения)
04.10.80 N 1030
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Группа крови ________________________________
___________________________________________
Резус-принадлежность ________________________ ВНИМАНИЕ:
Измененная реактивность
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
1. Фамилия ребенка __________________________│8.
Показания к диспансерному наблюдению │
имя _________
отчество ___________________│ в
связи с заболеванием │
2. Дата рождения "__" _______________ 19__ г.│───────────┬───────┬──────────────────────┤
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ____________│Дата
взятия│Возраст│ Диагноз │
4. Место жительства: район __________________│ на учет
│ребенка│ │
город, село
___________ улица ____________│───────────┼───────┼──────────────────────┤
кв. __________
телефон ___________________│
│ │ │
5. Проживает постоянно (временно): приезжий │───────────┼───────┼──────────────────────┤
из другого
города, села (подчеркнуть) │ │ │ │
─────────────────┬───────────────────────────│───────────┼───────┼──────────────────────┤
6. Дата взятия на│ Откуда прибыл │ │ │ │
учет в данное │ │───────────┴───────┴──────────────────────┤
учреждение │ │9. Отметка о посещении
детских учреждений │
─────────────────┼───────────────────────────│──────────┬───────┬────────────┬──────────┤
_________________│ │ Дата
│Возраст│Наименование│ Дата
│
число, месяц, год│___________________________│оформления│ребенка│
учреждения │выбытия из│
_________________│ │в детское │ │ │ детского │
число, месяц, год│___________________________│учреждение│ │ │учреждения│
_________________│ │──────────┼───────┼────────────┼──────────┤
число, месяц, год│ │ │ │ │ │
─────────────────┼───────────────────────────│──────────┼───────┼────────────┼──────────┤
7. Дата снятия │Причина
снятия с учета │ │ │ │ │
с учета │(при переезде указать адрес│──────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│выбытия) │ │ │ │ │
_________________│___________________________│──────────┼───────┼────────────┼──────────┤
число, месяц, год│ │ │ │ │ │
_________________│___________________________│──────────┤ Для типографии │
число, месяц, год│ │ │ при изготовлении документа │
_________________│___________________________│──────────┤ формат А5 │
─────────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────────────────────────┘
стр. 2 ф. N 112/у
Сведения о семье
|
Родители и
дети
(фамилия, и.о.)
|
Год
рождения
|
Место работы,
должность, телефон
(для детей - детские учреждения)
|
Наличие
хронических
заболеваний
|
|
Мать
|
|
|
|
|
Отец
|
|
|
|
|
Дети:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в
квартире ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия
___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные
_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
стр. 3 ф. N 112/у
ЛИСТ
ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ
|
Дата
(число,
месяц,
год)
обращения
|
Возраст
|
Заключительные
(уточненные) диагнозы.
Впервые установленный
отметить знаком "+"
|
+
|
Подпись
врача
(фамилия
разборчиво)
|
Отметки о госпи-
тализации (наз-
вание стациона-
ра, даты с "__"
по "__")
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 4 ф. N 112/у
ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ
(уточненных) ДИАГНОЗОВ
|
Дата
(число,
месяц,
год)
обращения
|
Возраст
|
Заключительные
(уточненные) диагнозы.
Впервые установленный
отметить знаком "+"
|
+
|
Подпись
врача
(фамилия
разборчиво)
|
Отметки о госпи-
тализации (наз-
вание стациона-
ра, даты с "__"
по "__")
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 5 ф. N 112/у
Учет антибиотиков, примененных Учет рентгенологических
при лечении ребенка исследований
┌──────┬───────────┬─────────┬─────────┐┌──────┬───────┬──────────────────┐
│Дата │Наименова- │Продолжи-│Реакция ││Дата │Возраст│Характер и область│
│назна-│ние
антиби-│тельность│на приме-││иссле-│ребенка│исследования
(R- │
│чения
│отика и │курса │нение ан-││дова- │ │графия, R-скопия, │
│ │доза │лечения │тибиотика││ния │
│Ф-графия) │
├──────┼───────────┼─────────┼─────────┤├──────┼───────┼──────────────────┤
│ │ │ │ ││ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────┼─────────┤├──────┼───────┼──────────────────┤
│ │ │ │ ││ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────┼─────────┤├──────┼───────┼──────────────────┤
│ │ │ │ ││ │ │ │
└──────┴───────────┴─────────┴─────────┘└──────┴───────┴──────────────────┘
стр. 6 ф. N 112/у
СВЕДЕНИЯ О
НОВОРОЖДЕННОМ
|
Дата выписки из
роддома N __________
|
Дата получения
извещения
о новорожденном из роддома N _______
|
|
Число, месяц, год
|
День жизни
|
Число, месяц, год
|
День жизни
|
|
|
|
|
|
Место для приклеивания
обменной карты
стр. 7 ф. N 112/у
Первичный
врачебный патронаж к новорожденному ________________│Назначения и
"__"
__________________ 19__ г. __________________ в возрасте,│рекомендации
(дата посещения) │
│
на
________ день после выписки из роддома │
Жалобы
матери ________________________________________________│
______________________________________________________________│
Характер
вскармливания _______________________________________│
Общее
состояние ребенка ______________________________________│
______________________________________________________________│
Физиологические
рефлексы новорожденного ______________________│
______________________________________________________________│
Мышечный
тонус _______________ телосложение __________________│
Кожа
_____________________________ зев _______________________│
Слизистые
_____________________ состояние питания ____________│
Костная
система ______________________________________________│
______________________________________________________________│
(череп, швы, роднички, ключицы, состояние
тазобедренных │
суставов) │
______________________________________________________________│
Дыхание
______________________________________________________│
______________________________________________________________│
(частота, характер, форма грудной клетки,
перкуссия │
______________________________________________________________│
и аускультация органов
дыхания) │
│
Сердечно-сосудистая
система __________________________________│
______________________________________________________________│
(видимая пульсация, звучность
тонов) │
│
Пупочная
ранка _______________________________________________│
Живот
___________ печень _____________ селезенка _____________│
Половые
органы _______________________________________________│
Мочеиспускание
____________________ характер стула ___________│
______________________________________________________________│
Условия,
режим, уход за новорожденным ________________________│Подпись врача
Заключение
___________________________________________________│_____________
стр. 8 ф. N 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами
и наблюдений медицинской сестрой
|
Специальность
врача
(медицинской сестры)
|
Возраст ребенка
при осмотре
|
|
месяцы первого
года жизни
|
кварталы
2-го года
|
полугодие
3-го года
|
годы
жизни
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
I
|
II
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
дата осмотра
ребенка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В
поликлинике
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Педиатр на
дому
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
Травматолог-ортопед
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Невропатолог
(психонев.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
Офтальмолог
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
Стоматолог
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Другие
специалисты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Участковая
медсестра ______________________________________________________
Профилактика и лечение рахита Гимнастика в массах
┌──────┬─────────────────────────────┬───────┐┌────────────┬────────────┬──────┬────────┐
│Цель │
Назначение витамина Д2 │Ультра-││Наименование│ Возраст
│Дата │Отметка │
│назна-├────┬───────┬─────┬────┬─────┤фиоле-
││ комплекса │ │назна-│о выпол-│
│чения
│вид │разовая│дата │дата│всего│товое ││ │ │чения │нении │
│ │пре-│доза и │наз- │от-
│полу-│облуче-│├────────────┼────────────┼──────┼────────┤
│ │па- │крат- │наче-│мены│чил │ние
││I комплекс │1,5
- 3 мес.│ │ │
│ │рата│ность │ния
│ │на │
│├────────────┼────────────┼──────┼────────┤
│ │
│приема │ │ │курс │ ││II комплекс │3 - 4
мес. │ │ │
├──────┼────┼───────┼─────┼────┼─────┼───────┤├────────────┼────────────┼──────┼────────┤
│Профи-│ │ │ │
│ │ ││III комплекс│4 - 6
мес. │ │ │
│лакти-│ │ │ │
│ │ │├────────────┼────────────┼──────┼────────┤
│ческая│ │ │ │
│ │ ││IV комплекс │6 - 9
мес. │ │ │
├──────┼────┼───────┼─────┼────┼─────┼───────┤├────────────┼────────────┼──────┼────────┤
│Лечеб-│ │ │ │
│ │ ││V комплекс │9 - 12 мес. │ │ │
│ная │
│ │ │
│ │ ││ │ │ │ │
└──────┴────┴───────┴─────┴────┴─────┴───────┘└────────────┴────────────┴──────┴────────┘
стр. 9 ф. N 112/у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ
ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
┌─────────────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────┐
│ Вскармливание ││Срок введения
первого прикорма│
├─────────┬───────┬─────────┬─────────────┤├─────────────┬────────────────┤
│ │Грудное│Смешанное│Искусственное││Дата
введения│Возраст ребенка │
│ │ │ │ ││ прикорма
│ │
├─────────┼───────┼─────────┼─────────────┤├─────────────┼────────────────┤
│С
какого │ │ │ ││ │ │
│возраста
│ │ │ ││ │ │
├─────────┼───────┼─────────┼─────────────┤├─────────────┼────────────────┤
│По
какой │ │ │ ││ │ │
│возраст │
│ │ ││ │ │
└─────────┴───────┴─────────┴─────────────┘└─────────────┴────────────────┘
Причины перевода Антропометрические данные
на
первом году жизни
┌─────────────┬───────────────────┐┌─────────┬─────┬───────┬──────────────┐
│На
смешанное │ На искусственное ││
Возраст │Масса│Прирост│
Окружность │
│вскармливание│ вскармливание ││(месяцев)│(вес)│
массы ├───────┬──────┤
├───┬─────────┴───────────────┬───┤│ │в
гр.│(веса) │грудной│головы│
│1 │Болезнь матери │ 1 ││ │ │ │ клетки│ │
│ │ │ │├─────────┼─────┼───────┼───────┼──────┤
│2 │Отсутствие матери │ 2 ││ 1 │ │ │ │
│
│ │ │ ││ 2 │ │ │ │ │
│3 │Гипоталактия │ 3 ││ 3 │ │ │ │ │
│ │ │ ││ 4 │ │ │ │ │
│4 │Отсутствие лактации │ 4 ││ 5 │ │ │ │ │
│ │ │ ││ 6 │ │ │ │ │
│5 │Выход на работу (учебу) │ 5 ││ 7 │ │ │ │ │
│ │ │ ││ 8 │ │ │ │ │
│6 │По желанию матери │ 6 ││ 9 │ │ │ │ │
│ │ │ ││ 10 │ │ │ │ │
│7 │Особенности и патологи- │ 7 ││ 11 │ │ │ │ │
│ │ческие
состояния ребенка │ ││ 12 │ │ │ │ │
│ │ │ │└─────────┴─────┴───────┴───────┴──────┘
│8 │Другие причины │ 8 │
└───┴─────────────────────────┴───┘
Примечание: соответствующая
цифра обводится
кружком, при
переводе на
смешанное вскармливание
в колонке слева,
на искусственное -
в колонке
справа.
стр. 10 ф. N 112/у
ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ на 1-м
году жизни
Краткие амнестические данные
|
Общие
заключения
|
К 3-м
месяцам
Дата
|
К 6-ти
месяцам
Дата
|
К 9-ти
месяцам
Дата
|
К 12-ти
месяцам
Дата
|
|
Характер
вскармливания
|
|
|
|
|
|
Количество
зубов
|
|
|
|
|
|
Размер большого
родничка
|
|
|
|
|
|
Уровень
физического развития (оценка)
|
|
|
|
|
|
Уровень
нервно-психического развития
(оценка)
|
|
|
|
|
|
Перенесенные
острые заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие
хронических заболеваний
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение о
состоянии здоровья
|
|
|
|
|
|
Подпись
врача
|
|
|
|
|
стр. 11 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и
результаты осмотров
ребенка 2-го года
жизни
|
Дата осмотра
|
|
|
|
|
|
Возраст
ребенка
|
|
|
|
|
|
Масса (вес)
|
|
|
|
|
|
Рост
|
|
|
|
|
|
Окружность
груди
|
|
|
|
|
|
Окружность
головы
|
|
|
|
|
|
Состояние
питания
|
|
|
|
|
|
Физическое
развитие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нервно-психическое
развитие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр
педиатром
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр
стоматологом
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лабораторные
исследования
|
|
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Назначения
|
|
|
|
|
|
Подпись
врача
|
|
|
|
|
стр. 12 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и
результаты осмотров
ребенка 3-го года
жизни
|
Дата осмотра
|
|
|
|
|
|
Возраст
ребенка
|
|
|
|
|
|
Масса (вес)
|
|
|
|
|
|
Рост
|
|
|
|
|
|
Окружность
груди
|
|
|
|
|
|
Окружность
головы
|
|
|
|
|
|
Состояние
питания
|
|
|
|
|
|
Физическое
развитие
|
|
|
|
|
|
Нервно-психическое
развитие
|
|
|
|
|
|
Осмотр
педиатром
|
|
|
|
|
|
Осмотр
стоматологом
|
|
|
|
|
|
Осмотр
офтальмологом
|
|
|
|
|
|
Лабораторные
исследования
|
|
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Назначения
|
|
|
|
|
|
Подпись
врача
|
|
|
|
|
стр. 13 ф. N 112/у
Профилактическое
наблюдение
и результаты осмотров ребенка
с 3-х до 7
(6 лет 11 мес. 29 дней)
лет
|
Дата осмотра
|
|
|
|
|
|
Возраст
|
|
|
|
|
|
Масса (вес)
|
|
|
|
|
|
Рост
|
|
|
|
|
|
Окружность
груди
|
|
|
|
|
|
Физическое
развитие
|
|
|
|
|
|
Нервно-психическое
развитие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотры:
Педиатром
|
|
|
|
|
|
Ортопедом
(хирургом)
|
|
|
|
|
|
Офтальмологом
|
|
|
|
|
|
Невропатологом
|
|
|
|
|
|
Логопедом
|
|
|
|
|
|
Стоматологом
|
|
|
|
|
|
Лабораторные
исследования
|
|
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
|
Назначения
|
|
|
|
|
|
Подпись
врача
|
|
|
|
|
стр. 14 ф. N 112/у
Лист текущих
наблюдений
|
Дата
и место
осмотра
|
Возраст
ребенка
|
Характер
посещения
(профилакт.,
лечебный)
|
Анамнез,
клинические
данные
|
Заключение
(диагноз)
|
Назначения,
включая
питание
|
Специаль-
ность и
подпись
врача
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: запись каждого посещения
следует отчеркивать линией.
стр. 15 ф. N 112/у
Лист текущих
наблюдений
|
Дата
и место
осмотра
|
Возраст
ребенка
|
Характер
посещения
(профилакт.,
лечебный)
|
Анамнез,
клинические
данные
|
Заключение
(диагноз)
|
Назначения,
включая
питание
|
Специаль-
ность и
подпись
врача
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: запись каждого посещения
следует отчеркивать линией.
стр. 16 ф. N 112/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
ИММУНИЗАЦИЙ
1. Плановые прививки
|
Прививка
против
|
Дата
проведения
|
Возраст
ребенка
|
Доза
|
Серия
|
Реакция
|
|
мест-
ная
|
общая
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Туберкулеза
|
Вакцинация
1. Ревакцинация
2. Ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
Полиомиелита
|
Вакцинация
|
1-я прививка
2-я прививка
3-я прививка
|
|
|
|
|
|
|
|
1 ревакцинация
|
1 прививка
2 прививка
|
|
|
|
|
|
|
|
2 ревакцинация
|
1 прививка
2 прививка
|
|
|
|
|
|
|
|
3 ревакцинация
|
1 прививка
|
|
|
|
|
|
|
|
4 ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифтерии,
коклюша,
столбняка
(АКДС)
|
Вакцинация
|
1 прививка
2 прививка
3 прививка
|
|
|
|
|
|
|
|
1 ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифтерии,
столбняка
(АДС)
|
1
ревакцинация
2 ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
Кори
Паротита
|
Вакцинация
Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Внеплановые и
вновь введенные плановые
прививки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 17 ф. N 112/у
и
реакций на прививки
Противопоказаний к проведению прививок
┌──────────┬──────┬───────┬─────┬───────┬───────┐┌────────────┬───────────────────────┐
│ Название │Дата │Возраст│Серия│Размер │Резуль-││Наименование│ Отвод прививки │
│
пробы │прове-│ребенка│ │инфиль-│тат ││ прививки
├────┬───────┬──────────┤
│ │дения
│ │ │трата │
││ │дата│причина│указать
на│
├──────────┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │какой срок│
│ 1 │
2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
├───────┬──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│Реакция│ 1│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│Манту ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│ │
2│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│ │
3│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│ │
4│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│ │
5│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│ │
6│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │
│ │
│ │
7│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│ │
8│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│ │
9│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │
│ │ │
│ │10│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│ │11│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│ │12│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│ │13│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤
│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │
│ │14│ │ │ │ │ ││ │ │ │ │
└───────┴──┴──────┴───────┴─────┴───────┴───────┘└────────────┴────┴───────┴──────────┘
Стр. 18 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений ребенка
патронажной сестрой
|
Дата
посещений
|
Порядковый
N патронажа
|
Возраст
ребенка
|
Цель посещения
(патронаж,
выполнение назначений врача,
приглашение на прививку и др.)
|
Отметка о
выполнении
назначений,
совет и др.
|
|
|
|
|
|
|
стр. 19 ф. N 112/у
Место для приклеивания результатов
анализов и справок
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма
N 030/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КОНТРОЛЬНАЯ
КАРТА
диспансерного
наблюдения
│Код или N
медицинской карты амбулаторного
Фамилия
врача _________________│больного (истории развития ребенка) _______
Дата
взятия на учет ___________│Заболевание, по поводу которого
взят под
Дата
снятия с учета ___________│диспансерное наблюдение ___________________
Причина
снятия ________________│Диагноз установлен впервые в жизни ________
_______________________________│ (дата)
│Заболевание выявлено:
при обращении за
│лечением,
при профосмотре (подчеркнуть)
1. Фамилия, имя,
отчество _________________________________________________
М
2. Пол - 3. Дата
рождения _____________ 4. Адрес __________________________
Ж
5. Место работы
(учебы) ___________________________________________________
6. Профессия
(должность) __________________________________________________
7. Контроль
посещений _____________________________________________________
|
Назначено
явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено
явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 030/у
Записи об
изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические
мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное
лечение,
трудоустройство, перевод на инвалидность)
Подпись
врача _______________________
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N 030-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения за
психически больным
Фамилия, имя,
отчество ____________________________________________________
1. Адрес
__________________________________________________________________
2. Пол: муж.,
жен. ______________ 3. Дата рождения ________________________
4. Семейное
положение ________________ 5. Число детей _____________________
6. Место работы
___________________________________________________________
Кем работает
______________________________________________________________
(для учащихся - место работы;
для неработающих - указать
пенсионер,
иждивенец и т.д.)
7. Образование
____________________________________________________________
8. Диагноз с
датой установления или пересмотра ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Группа
инвалидности по псих. заболеванию _______________________________
___________________________________________________________________________
(дата установления или
пересмотра)
10. Патронаж
______________________________________________________________
(дата установления
или пересмотра)
11. Опека
_________________________________________________________________
(дата установления или
пересмотра)
12. Группа
диспансерного учета ____________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Дата начала
заболевания _______________________________________________
14. Дата взятия
на учет ___________________________________________________
(впервые в жизни)
15. Общественно
опасные действия __________________________________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Для больных, взятых на учет в
данном году
16. Кем
направлен в диспансер для взятия на учет __________________________
___________________________________________________________________________
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 ф. N 030-1/у
19__
год Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐
диагноза │ │ │
│ │ │
диагноза │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
17. Контроль
посещений
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Сведения о
госпитализациях
|
N
п/п
|
Дата
поступления
|
Дата
выбытия
|
Код
диагноза
|
N
п/п
|
Дата
поступления
|
Дата
выбытия
|
Код
диагноза
|
|
мес.
|
год
|
мес.
|
год
|
мес.
|
год
|
мес.
|
год
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В
случаях госпитализации для
принудительного лечения КОД диагноза
обводится
кружком.
Заполняется при снятии
с учета
19. Дата снятия
с учета ___________________________________________________
20. Причина
снятия с учета: выздоровление или стойкое
улучшение; выезд в
другой район;
передача под наблюдение
в другое психоневрологическое
учреждение МЗ
СССР; направление в Министерство
Социального Обеспечения;
отсутствие сведений
в течение года;
в связи со
снятием диагноза
психического
заболевания; смерть (подчеркнуть, в
случае смерти - указать
причину)
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стр. 3 ф. N 030-1/у
┌────┬────┐
Отрывной талон уч. ф. N
30-ПС │19 │
│
для обработки в
научно-статистическом центре └────┴────┘
соответствующие коды подчеркнуть
или вписать в квадрат
───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────
Код
республики ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│
(области) │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘
│
Код города
(района) │
Код
заполнившего ┌───┬───┬───┐ │
учрежден. │ │
│ │ │
└───┴───┴───┘ │N карты
───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────
┌───┐
Ф.И.О.
____________________________ 10. Группа
инв. по псих. │ │
заболеванию └───┘
1. Житель города - 1 инвалид ребенок - 4
села - 2
не инвалид - 5
┌───┐
2.
Пол: муж. - 1
11. Группа диспансерного │ │
жен. - 2
учета: └───┘
┌────┬───┐ ┌────┬───┐
3.
Год и мес. рождения │ │
│ 12. Год и мес.
начала │ │
│
└────┴───┘ заболевания └────┴───┘
мес. год мес. год
4.
Семейное положение: ┌────┬───┐
Никогда не состоял в браке - 1
13. Год и мес. взятия на │ │
│
Состоит в браке - 2 учет впервые в жизни └────┴───┘
Разведен - 3 мес. год
Вдов - 4
┌────────┐
5.
Число детей │ │
14. Общественно опасные действия:
└────────┘ были - 1
6. Источник
средств существования: не были - 2
┌────┐
Работа: 15. Число
госпитализаций │ │
физический труд - 1 └────┘
умственный труд - 2 ┌────┐
На иждивении у государства: 16. В т.ч. госпитализаций │ │
пенсия по возрасту - 3 для принудит. лечения └────┘
пенсия по инвалидности - 4 ┌──────────────────────────────────────
стипендия - 5 │ Заполняется только для взятых на
прочие - 6 │ учет в данном году
На иждивении у отд. лиц - 7 │17. Кем направлен:
Др. источники средств │ амбулаторным психоневролог.
существования - 8 │ учрежд. - 1
7.
Образование: │ амбулаторным наркологическим
не учился - 12│ учреждением - 2
шк. для умств. отст. - 13│ психоневрологическим (психиатрич.,
┌──────┐│ наркологич.) стационаром - 3
Число законч. классов │
││ после
суд.-психиатрической
средней школы └──────┘│ экспертизы - 4
среднее спец. - 14│ после военно-медицинской
незаконч. высшее - 15│ экспертизы - 5
высшее - 16│ др. мед. учреждения - 6
прочее - 17│ милицией - 7
8.
Учится: да - 1 │ др. администр. органами - 8
нет - 2 │ прочие - 9
9.
Диагноз _________________________└──────────────────────────────────────
____________________________________ ┌────┬───┐
____________________________________
Год и месяц заполнения │ │
│
(уточненный) талона └────┴───┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ мес. год
Код
│ │ │ │ │ │
диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘ Подпись
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N 063/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КАРТА
профилактических
прививок
Взят на учет
_______________________ для
организованных детей наименование
(дата) детского учреждения
_________________
_____________________________________
1. Фамилия, имя,
отчество ___________________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний
адрес: населенный пункт _________________ улица _______________
дом __________ корпус ___________ кв.
_____________
Отметка о
перемене адреса _________________________________________________
Прививки против
туберкулеза
|
Туберкулезные
пробы
|
|
Возраст
|
Дата
|
Доза
|
Серия
|
Реакция
на
прививку
(местная)
|
Медицинский
отвод
(дата,
причина)
|
|
дата
|
результат
|
|
|
|
Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 N 063/у
Прививки против
полиомиелита
|
Возраст
|
Дата
|
Серия
|
Возраст
|
Дата
|
Серия
|
Возраст
|
Дата
|
Серия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прививки против дифтерии, коклюша,
столбняка <*>
|
|
Возраст
|
Дата
|
Доза
|
Серия
|
Наименование
препарата
|
Реакция
на прививку
|
Медицинский
отвод (дата,
причина)
|
|
общая Т
|
местная
|
|
Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Препарат обозначать буквами:
АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС -
адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин -
адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов;
АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный
анатоксин; К - коклюшная вакцина.
стр. 3 ф. N 063/у
Реакция Шика
<**>
|
Дата
постановки
|
Доза
|
Серия
|
Дата
проверки
|
Резуль-
тат
|
Дата
постановки
|
Доза
|
Серия
|
Дата
проверки
|
Резуль-
тат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<**> Результаты реакции Шика
отмечаются по степени (+++; ++; +; +/-; -) интенсивности.
Прививки против
паротита
|
Возраст
|
Дата
|
Доза
|
Серия
|
Реакция на
прививку
|
Медицинский отвод
(дата, причина)
|
|
общая (Т)
|
местная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прививки против кори
|
Возраст
|
Дата
|
Доза
|
Серия
|
Реакция на
прививку
|
Медицинский отвод
(дата, причина)
|
|
общая (Т)
|
местная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 4 ф. N 063/у
Прививки против других инфекций
___________________
|
|
Возраст
|
Дата
|
Доза
|
Серия
|
Наименование
препарата
|
Реакция
на прививку
|
Медицинский
отвод
(дата,
причина)
|
|
общая Т
|
местная
|
|
Вакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата снятия с учета
_____________________ Подпись
________________
Причина
___________________________________________________________________
Карта заполняется в детском
лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае
выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных
прививках.
Карта остается в учреждении.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма
N 083/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для представления в
Госавтоинспекцию)
Фамилия
___________________________________________________________________
Имя ____________________
Отчество ______________________ Возраст __________
Местожительство
___________________________________________________________
Место работы
______________________________________________________________
Проходил
медицинское освидетельствование __________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Годен
(негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
2. Годен
(негоден) к управлению автомобилями без
ограничения максимального
веса и автобусами без ограничения
вместимости пассажиров (категории "В",
"С", "Д",
"Е").
3. Годен
(негоден) к управлению
индивидуальным автомобилем категории "В"
без права работы по найму.
4. Годен
(негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
5. Годен
(негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером (категории "А").
6. Годен
(негоден) к управлению мотоколяской.
7. Годен
(негоден) к управлению мопедом.
(ненужное зачеркнуть)
Срок годности справки
___________________
Место для фото- Председатель комиссии
_________________
карточки, печать
(подпись)
медицинской
комиссии Секретарь
_____________________________
(подпись)
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
1.3. МЕДИЦИНСКАЯ
УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ
(АМБУЛАТОРИЯХ)
┌───────────────────────────────────────┐
│Код
формы по ОКУД _____________________│
│Код учреждения по ОКПО
________________│
└───────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────┬──────────┬────────────────────────────┐
│Министерство
здравоохранения СССР│ │ Медицинская документация │
│_________________________________│ │ Форма N 088/у │
│
Наименование учреждения, адрес │ │ Утверждена Минздравом СССР │
│ │ │ 29.01.85 N 106 │
│ │ │Согласовано: Госкомтруд СССР│
└─────────────────────────────────┴──────────┴────────────────────────────┘
НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК
Дата выдачи "__"
_________________ 19__ г.
___________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя,
отчество _________________________________________________
2. Дата рождения
______________________ Пол _______________________________
3. Адрес
больного__________________________________________________________
4. Инвалид
______________ группы 5. Место работы __________________________
6. Адрес места
работы _____________________________________________________
7. Профессия
__________________________ 8. Должность ______________________
9. Под
наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "__" ____ 19__ г.
10. История настоящего
заболевания (начало, развитие,
течение, даты
обострений, проведенные
лечебно-профилактические
мероприятия, меры по
восстановлению
трудоспособности) __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Частота и
длительность временной нетрудоспособности (сведения
за
последние 12
месяцев):
────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────
числа месяца │ Название болезни
с
_______ по _______│
────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────
____________________│______________________________________________________
____________________│______________________________________________________
____________________│______________________________________________________
____________________│______________________________________________________
____________________│______________________________________________________
____________________│______________________________________________________
____________________│______________________________________________________
____________________│______________________________________________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────
Минздрав СССР │Наименование учреждения, адрес
______________________
─────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────
ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Фамилия, имя,
отчество больного ________________________________________
2. Дата
________________ 3. N акта ______________________
4. Диагноз ВТЭК
___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
оборот ф. N 088/у
___________________________________________________________________________
12. Изменение
профессии или условий работы за последний год: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13.
Состояние больного при
направлении на ВТЭК
(данные объективного
обследования
терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.
Рентгенологические исследования: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Лабораторные
исследования: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Диагноз при
направлении на ВТЭК: а) основное
заболевание (клиническая
характеристика по
принятой классификации, степень
нарушения функций
организма)
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания:
_________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) осложнения:
________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Основание
для направления на ВТЭК:
наличие признаков инвалидности,
окончание срока
инвалидности,
переосвидетельствование,
досрочное
переосвидетельствование, необходимость продления
больничного листка
(подчеркнуть).
Председатель ВКК ___________ Члены ______________________________
______________________________
______________________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Заключение
ВТЭК ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Рекомендации
по социально-трудовой реабилитации ________________________
___________________________________________________________________________
7. Рекомендации
по медицинской реабилитации _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель ВТЭК _____________ Дата отправки "__" _________ 19__
г.
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
027/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного,
стационарного больного
(подчеркнуть)
В
_________________________________________________________________________
(название и адрес учреждения, куда
направляется выписка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя,
отчество больного ________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения
__________________________________________________________
3. Домашний
адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Место работы
и род занятий _____________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Даты: а) по
амбулатории: заболевания ___________________________________
направления в стационар
__________________________________________
б) по стационару: поступления
____________________________________
выбытия
__________________________________________________________
6. Полный
диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для
типографии
при изготовлении документа
формат А5
обор. сторона ф. N 027/у
7. Краткий анамнез,
диагностические
исследования, течение болезни,
проведенное
лечение, состояние при направлении, при выписке
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечебные и трудовые
рекомендации: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__"
______________________ 19__ г.
Лечащий
врач ________________________
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
058/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании,
пищевом, остром
профессиональном отравлении,
необычной реакции
на прививку
1. Диагноз
________________________________________________________________
(подтвержден лабораторно:
да, нет (подчеркнуть))
2. Фамилия, имя,
отчество _________________________________________________
_______________________________
3. Пол ____________________________________
4. Возраст (для
детей до 14 лет - дата рождения) __________________________
___________________________________________________________________________
5. Адрес,
населенный пункт __________________________________________ район
улица
_______________________________________ дом N ________ кв. N ________
___________________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная,
общежитие - вписать)
6. Наименование
и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания
____________________________________________________________
первичного обращения (выявления)
_______________________________________
установления диагноза
__________________________________________________
последующего посещения детского учреждения,
школы
___________________________________________________________________________
госпитализации
_________________________________________________________
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 058/у
8. Место
госпитализации ___________________________________________________
9. Если
отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проведенные
первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные
сведения
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Дата и час
первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________
___________________________________________________________________________
Фамилия сообщившего
________________________________
Кто принял сообщение
_______________________________
12. Дата и час
отсылки извещения __________________________________________
Подпись пославшего
извещение _______________________
Регистрационный
N _____________ в журнале ф. N ____________________________
санэпидстанции.
Подпись получившего
извещение ______________________
Составляется медработником, выявившим при
любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное
отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту
выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза
п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и
первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи
укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует
рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N 060/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ
учета инфекционных
заболеваний
Начат
"__" _______________ 19__ г.
Окончен "__" _______________ 19__ г.
Примечание. Графы
13 и 14
заполняются только в
санитарно-эпидемиологических
станциях.
Для типографии
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 060/у
|
N
п/п
|
Дата и часы
сообщения
(приема) по
телефону и
дата отсылки
(получения)
первичного
экстренного
извещения,
кто передал,
кто принял
|
Наименование
лечебного
учреждения,
сделавшего
сообщение
|
Фамилия,
имя,
отчество
больного
|
Возраст
(для детей
до 3 лет
указать
месяц и год
рождения)
|
Домашний
адрес
(город,
село,
улица,
дом N,
кв. N)
|
Наименование
места работы,
учебы,
дошкольного
детского
учреждения,
группа,
класс, дата
последнего
посещения
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 060/у
|
Дата
забо-
лева-
ния
|
Диагноз
и дата
его ус-
танов-
ления
|
Дата,
место
госпи-
тали-
зации
|
Дата
пер-
вично-
го об-
раще-
ния
|
Изме-
ненный
(уточ-
ненный)
диагноз
и дата
его ус-
танов-
ления
|
Дата
эпид.
обсле-
дова-
ния.
Фамилия
обсле-
довав-
шего
|
Сообщено о
заболеваниях
(в СЭС по мес-
ту постоянного
жительства, в
детское учреж-
дение, по мес-
ту учебы,
работы и др.)
|
Лабора-
торное
обсле-
дование
и его
резуль-
тат
|
Приме-
чание
|
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Код формы
по ОКУД │ │ │ │ │ │ │ │ │
││
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Код учреждения
по ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │
││
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│
│
│ Министерство Медицинская
документация │
│ здравоохранения СССР Форма N
107/у │
│___________________________
Утверждена Минздравом
СССР│
│
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 │
│
│
│ РЕЦЕПТ │
│ (взрослый, детский - ненужное
зачеркнуть) │
│ "__"
____________________________ 19__ г. │
│ (дата выписки
рецепта) │
│ │
│Ф.И.О.
больного _________________________________________________________│
│Возраст
_____________
│
│Ф.И.О.
врача ____________________________________________________________│
├────────┬──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Руб. │
Коп. │ Rp:
│
├────────┼──────┤
│
│ │ │
│
│ │ │
│
│ │ │
│
│ │ │
│
├────────┼──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Руб. │
Коп. │ Rp:
│
├────────┼──────┤ │
│ │ │
│
│ │ │
│
│ │ │
│
│ │ │
М.П. │
├────────┴──────┘
│
│ Подпись и личная печать врача │
│ Рецепт действителен в течение 10
дней, │
│ 2 месяцев (ненужное зачеркнуть) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Для типографии
при изготовлении документа
формат А6
оборот ф. N 107/у
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ПАМЯТКА
ВРАЧУ │
│
│
│ - код
лечебно-профилактического
учреждения печатается типографским│
│ способом или ставится штамп; │
│ - рецепт выписывается на латинском языке,
разборчиво, четко, чернилами│
│ или шариковыми ручками, исправления
запрещаются; │
│ - на одном бланке: одно лекарство,
содержащее ядовитое вещество, или│
│ два - простые и сильнодействующие
средства; │
│ - разрешаются только принятые правилами
сокращения обозначений; │
│ - в
случае необходимости на
курс лечения выписывается
несколько│
│ рецептов;
│
│ - твердые и сыпучие вещества - в граммах
(0,001; 0,5; 1,0), жидкие -│
│ в миллилитрах, каплях; │
│ - способ применения - на русском или
русском и национальном
языках;│
│ запрещается ограничиваться общими
указаниями: "внутреннее",│
│ "известно" и т.п.;
│
│ - подпись врача должна быть заверена его
личной печатью; │
│ - после отпуска лекарства рецепт остается в
аптеке. │
│
│
│ ┌───────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────┤ │
│ N лекарств индивидуального │ │
│ приготовления │ Штамп аптеки │
├────────────────┬────────────────┼────────────────────┬──────────────────┤
│ Принял
│ Приготовил │
Проверил │ Отпустил │
├────────────────┼────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
└────────────────┴────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘
1.4. МЕДИЦИНСКАЯ
УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
074/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации амбулаторных
больных
за _________________ м-ц 19__ г.
Для типографии
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
форма N 074/у
|
N
п/п
|
Числа
месяца
|
Принятый
больной
первичный, повторный
(вписать)
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Пол
|
Год рождения
(для детей
до 1 г. дата
рождения)
|
Домашний
адрес
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
разворот ф. N 074/у
|
Место работы (для
колхозников -
название колхоза, для школьников -
название школы, в каком классе
учится)
|
Диагноз
|
Назначенное
лечение
|
Примечание
|
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма
N 252/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
Лаборатория
________________________________
ЖУРНАЛ
регистрации микробиологических и
паразитологических исследований
___________________________________________________________________________
(вписать название
анализов)
Начат "__" _____________ 19__
г. Окончен "__"
___________ 19__ г.
Журнал
предназначен для регистрации микробиологических и
паразитологических
исследований.
При большом объеме работы можно вести
журналы по видам исследований (на
энтеробактерии,
коринебактерии, кокки и т.д.).
Основанием для
приема материала на
исследование служат
бланки-направления.
Очередной
регистрационный номер присваивается
каждому поступившему
материалу, и
под этим номером
проводят исследование до завершения. Все
записи в
рабочем журнале и на бланках ведут под этим номером, не допуская
расхождения
номеров.
Методы сбора материала
и лабораторные исследования
проводятся в
соответствии со следующей нормативно-
технической
документацией (НТД перечислить):
1.
________________________________________________
2.
________________________________________________
3.
________________________________________________
4.
________________________________________________
5. ________________________________________________
6.
________________________________________________
7.
________________________________________________
8.
________________________________________________
9.
________________________________________________
10.
_______________________________________________
Для типографии
при
изготовлении документа
формат А4
ф. N 252/у
|
Дата
|
N
п/п
|
Регис-
траци-
онный
номер
|
Учрежде-
ние, на-
правив-
шее ма-
териал
|
Дата, время
|
Фамилия,
и.о.
Медицин-
ская
карта N
|
Воз-
раст
|
Домашний
адрес
|
Место работы,
должность
(для детей
наименование
детского
учреждения,
школы)
|
|
взятия
мате-
риала
|
поступ-
ления в
лабора-
торию
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
разворот ф. N 252/у
|
Отделе-
ние,
палата,
участок
|
Диаг-
ноз.
Дата
забо-
лева-
ния
|
Пока-
зания
к об-
сле-
дова-
нию
|
Обследование:
первичн.,
повторн.,
контрольное
|
Иссле-
дуемый
мате-
риал
|
Цель
иссле-
дова-
ния
|
Резуль-
тат ис-
следо-
вания
<*>
|
Подпись
лица,
прово-
дившего
иссле-
дов.
|
Дата
выдачи
ответа
|
Фамилия
лица,
получив-
шего
ответ
|
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> При исследованиях на
возбудителей паразитарных болезней при положительном результате указывается вид
паразита и интенсивность инвазии.
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N 308-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КНИГА
для записи санитарного
состояния учреждения
"__"
______________ 19__ г.
об. ф. 308-у
|
Дата
посещения
|
Обнаруженные
нарушения сани-
тарного состоя-
ния и противо-
эпидемического
режима
|
Предложенные
мероприятия
|
Назначенный
срок
выполнения
|
Фамилия
санитарного
врача
|
Дата и
результат
проверки
выполнения
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
309-У
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ
о нарушении
санитарно-гигиенических
и санитарно-противоэпидемических
правил
"__"
________________ 198_ г.
Мною
______________________________________________________________________
(наименование должности -
органа или учреждения
___________________________________________________________________________
санитарно-эпидемиологической службы,
адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество)
___________________________________________________________________________
при санитарном
обследовании _______________________________________________
(наименование
объекта, его подчинение)
___________________________________________________________________________
обнаружено
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
что является
нарушением ___________________________________________________
(наименование
санитарно-гигиенических
___________________________________________________________________________
и санитарно-противоэпидемических
правил)
Ответственным за
нарушение является:
1. Фамилия
___________________ Имя _______________ Отчество _______________
2. Возраст
________________ 3. Семейное положение _________________________
4. Место работы,
адрес предприятия (учреждения) ___________________________
___________________________________________________________________________
5. Занимаемая
должность ___________________________________________________
6. Оклад
заработной платы _________________________________________________
7. Домашний
адрес _________________________________________________________
Подпись лица, составившего протокол
___________________________________
Подпись лица, ответственного за нарушение
_____________________________
Фамилия, имя, отчество понятых
________________________________________
Должность и
место работы, их местожительство ______________________________
___________________________________________________________________________
Объяснение лица,
ответственного за нарушение ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол получил ______________________________________________________
(подпись ответственного за
нарушение, дата получения)
Отметка об
отказе от подписи ответственного лица, от
дачи объяснения или
более позднем
представлении объяснения ____________________________________
___________________________________________________________________________
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
315-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
АКТ
санитарного
обследования
"__"
______________ 19__ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Мною
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
должность)
___________________________________________________________________________
В присутствии
_____________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество, должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Установлено:
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
об. ф. 315-у
На основании Положения о
государственном санитарном надзоре
в СССР,
утвержденного
Постановлением Совета Министров СССР от 31 мая 1973 г. N 361,
ПРЕДЛАГАЕТСЯ:
|
Ном.
п/п
|
Наименование
мероприятия
|
Срок исполнения
|
Ответственный
исполнитель
|
|
|
|
|
|
Акт составлен в
______ экз. Подписи:
____________________________
_____________________________________
_____________________________________
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
322-У
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации проб и выдачи
результатов исследований
Начат
"__" ___________ 19__ г.
Окончен "__" ____________ 19__ г.
Пробе придается
порядковый единый лабораторный
(регистрационный)
номер, под которым регистрируются
все виды исследования.
Журнал ведется
лабораторией или лабораторными
подразделениями в зависимости от объема
работы.
оборот ф. 322-у
|
Лабо-
ратор-
ный
номер
|
Дата, время
|
Название
пробы
(образца
и др.)
|
Коли-
чест-
во,
объем
|
Место
отбора
проб
(образца
и др.)
|
Особые
условия
при
отборе
|
Цель
иссле-
дова-
ния
|
Применяемые
при отборе
консерван-
ты, стаби-
лизаторы и
др.
|
Дата
|
Подпись
прово-
дившего
иссле-
дование
|
Дата и
подпись
получив-
шего ре-
зультат
исследо-
вания
|
|
отбор
проб
|
поступ-
ления в
лабора-
торию
|
начала
иссле-
дова-
ния
|
окон-
чания
иссле-
дова-
ния
|
унич-
тоже-
ния
пробы
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
324-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ
учета результатов исследований
воды поверхностных
водоемов, прибрежных зон морей,
сточных вод
Начат
"__" _____________ 19__ г.
Окончен "__" ______________ 19__ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Примечание:
1. Пробе придается единый
лабораторный
(регистрационный)
номер, под которым регистрируются
все виды исследования.
2. При большом объеме
исследований воды поверхностных
водоемов допускается ведение
самостоятельного
журнала.
3. При исследовании воды
из открытых водоемов и
прибрежных зон морей
графы N 11, 14, 15, 25 не
заполняются.
стр 2. ф. 324-у
|
N
п/п
|
Лабо-
ра-
тор-
ный
номер
|
Дата
|
Место
отбора
пробы
и
адрес
|
Темпера-
тура в
градусах
C
|
Запах
|
Цвет-
ность
в
гра-
дусах
|
Цвет
(опи-
сать)
|
Порог
исчез-
нове-
ния
цвета
(в
разве-
дении)
|
Муть,
оса-
док
(опи-
сать)
|
Про-
зрач-
ность
в см
|
Пла-
ваю-
щие
при-
меси,
плен-
ка
|
Взве-
шен-
ные
ве-
щест-
ва
мг-
куб.
дм
|
РН
|
Раст-
во-
рен-
ный
кис-
лород
мг-
куб.
дм
|
БПК-5
мг
О2-
куб.
дм
|
БПК-20
мг О2-
куб.
дм
|
Окис-
ляе-
мость
мг
О2-
куб.
дм
|
ХПК
мг
О2-
куб.
дм
|
|
|
|
ин-
тен-
сив-
ность
в
бал-
лах
|
ха-
рак-
тер
(опи-
сать)
|
порог
ис-
чез-
нове-
ния
(в
раз-
вед.)
|
|
|
воз-
духа
|
воды
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 3 ф. 324-у
|
Кис-
лот-
ность
мг-
экв.-
куб.
дм
|
Жест-
кость
общая
мг-
экв.
куб.
дм
|
Сухой
оста-
ток
мг-
куб.
дм
|
Каль-
ций
мг-
куб.
дм м
|
Маг-
ний
мг-
куб.
дм
|
Желе-
зо
общее
мг-
куб.
дм
|
Хло-
риды
мг-
куб.
дм
|
Суль-
фаты
мг-
куб.
дм
|
Азот
мг-куб. дм
|
Фтор
мг-
куб.
дм
|
СПАВ
мг-
куб.
дм
|
Специфические
вещества, характерные для местных
условий, мг-куб. дм
|
Коли-
чество
иссле-
дова-
ний,
прове-
денных
в про-
бе
|
При-
ме-
ча-
ние
|
Под-
пись
|
|
амми-
ака
|
нит-
ри-
тов
|
неф-
те-
про-
дук-
ты
|
фе-
нолы
|
циа-
ниды
|
медь
|
сви-
нец
|
цинк
|
хром
трех-
ва-
лент-
ный
|
хром
шес-
тива-
лент-
ный
|
|
|
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
39
|
40
|
41
|
42
|
43
|
44
|
45
|
46
|
47
|
48
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N 325-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ N ______
исследования воды
поверхностных водоемов,
прибрежных зон морей и
сточных вод
от "__" _____________ 198_ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Наименование
источника ____________________________________________________
Место взятия
пробы ________________________________________________________
Дата и время
взятия пробы _________________________________________________
Температура
воздуха в градусах С __________________________________________
Температура воды
в градусах С _____________________________________________
Запах
│Интенсивность в баллах _____________________________________________
│Характер (описать)
_________________________________________________
│Порог исчезновения (в разведении)
__________________________________
Цветность в
градусах ______________________________________________________
Цвет (описать)
____________________________________________________________
Порог исчезновения
цвета (в разведении) ___________________________________
Муть, осадок
(описать) ____________________________________________________
Прозрачность
________________________________ см
Плавающие
примеси, пленка _________________________________________________
Взвешенные
вещества ____________________________________________ мг-куб. дм
РН
________________________________________________________________________
Растворенный
кислород _______________________ мг-куб. дм
БПК-5
_______________________________________ мг О2-куб. дм
БПК-20
______________________________________ мг О2-куб. дм
Окисляемость
________________________________ мг О2-куб. дм
ХПК
_________________________________________ мг О2-куб. дм
Щелочность
__________________________________ мг-экв.
Кислотность
_________________________________ мг-экв.
Жесткость общая
_____________________________ мг-куб. дм
Сухой остаток
_______________________________ мг-куб. дм
Кальций
_____________________________________ мг-куб. дм
Магний
______________________________________ мг-куб. дм
Железо общее
________________________________ мг-куб. дм
Хлориды
_____________________________________ мг-куб. дм
Сульфаты
____________________________________ мг-куб. дм
оборот ф. 325-у
Азот
│Аммиака _______________________________ мг-куб. дм
│Нитритов
______________________________ мг-куб. дм
│Нитратов
______________________________ мг-куб. дм
Фтор
________________________________________ мг-куб. дм
Специфические
вещества, характерные для местных условий:
Нефтепродукты
_______________________________ мг-куб. дм
Фенолы
______________________________________ мг-куб. дм
Цианиды
_____________________________________ мг-куб. дм
Медь
________________________________________ мг-куб. дм
Свинец
______________________________________ мг-куб. дм
Цинк
________________________________________ мг-куб. дм
Хром
трехвалентный __________________________ мг-куб. дм
Хром
шестивалентный _________________________ мг-куб. дм
другие
_____________________ м ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НТД на методы
исследования ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись
проводившего исследования _________________________________________
Заключение врача
__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись
заведующего отделением коммунальной гигиены _______________________
_______________________
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
326-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ
учета результатов исследований
питьевой воды
централизованного и
нецентрализованного
водоснабжения
Начат
"__" ______________ 19__ г.
Окончен "__" ______________ 19__ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Примечание:
1. Пробе придается единый
лабораторный
(регистрационный)
номер, под которым регистрируются
все виды исследования.
2. При большом объеме
исследований питьевой воды из
разводящей сети
водопроводов, источников
централизованного или
нецентрализованного
водоснабжения
допускается ведение самостоятельных
журналов.
3. При исследовании воды системы
централизованного
водоснабжения 10, 11 и
16 не заполняются.
ф. 326-у
|
N
п/п
|
Ла-
бора-
тор-
ный
номер
|
Дата
|
Место
отбо-
ра
пробы
|
ГОСТ 3351-74
|
Осадок
(опи-
сать)
|
Про-
зрач-
ность
в см
|
РН
|
Остаточ-
ный хлор
мг-куб.
дм
ГОСТ
18190-72
|
Оста-
точный
озон
мг-
куб.
дм
ГОСТ
18301-
72
|
Окис-
ляе-
мость
мг
О2-
куб.
дм
|
Азот, мг-куб. дм
|
Общая
жест-
кость
мг-экв.
-куб.
дм
ГОСТ
4151-72
|
Сухой
остаток
мг-куб.
дм
ГОСТ
18164-
72
|
Хлориды
мг-куб.
дм
ГОСТ
4245-72
|
|
|
запах в
баллах
|
прив-
кус в
бал-
лах
при
20
гр. С
|
цвет-
ность
в
гра-
дусах
|
мут-
ность
мг-куб.
дм по
станд.
шкале
|
амми-
ака
ГОСТ
4192-
48
|
нитра-
тов
ГОСТ
18826-
73
|
нит-
ритов
ГОСТ
4192-
48
|
|
|
20
гр.
С
|
60
гр.
С
|
|
|
сво-
бод-
ный
|
свя-
зан-
ный
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
разворот ф. 326-у
|
Суль-
фаты
мг-
куб.
дм
ГОСТ
4889-
72
|
Желе-
зо
мг-
куб.
дм
ГОСТ
4011-
72
|
Медь
мг-
куб.
дм
ГОСТ
4388-
72
|
Цинк
мг-
куб.
дм
ГОСТ
18293-
72
|
Молиб-
ден
мг-
куб.
дм
ГОСТ
18308-
72
|
Мышьяк
мг-
куб.
дм
ГОСТ
4152-
72
|
Свинец
мг-
куб.
дм
ГОСТ
18293-
72
|
Фтор
мг-
куб.
дм
ГОСТ
4386-
72
|
Оста-
точный
алюми-
ний
мг-
куб.
дм
ГОСТ
18165-
72
|
Поли-
акри-
ламид
мг-
куб.
дм
ГОСТ
19413-
74
|
Поли-
фосфа-
ты
мг-
куб.
дм
ГОСТ
18309-
72
|
Берил-
лий
мг-
куб.
дм
ГОСТ
18294-
72
|
Селен
мг-
куб.
дм
ГОСТ
19413-
74
|
Мар-
ганец
мг-
куб.
дм
ГОСТ
4974-
72
|
Строн-
ций
ста-
биль-
ный
мг-
куб.
дм
ГОСТ
23950-
80
|
Специфические
вещества,
характерные для местных
условий, мг-куб. дм
|
Коли-
чест-
во
ис-
сле-
дова-
ний,
про-
ве-
ден-
ных в
пробе
|
При-
ме-
ча-
ние
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
39
|
40
|
41
|
42
|
43
|
44
|
45
|
46
|
47
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
329-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ N _______
исследования воздуха
населенных мест
от "__" ______________
19__ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Место отбора
воздуха ______________________________________________________
Цель отбора
_______________________________________________________________
Вид пробы
(разовая, среднесуточная) _______________________________________
НТД, согласно
которой произведен отбор ____________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время
отбора ______________________ доставки _______________________
Условия
транспортировки _____________________ хранения ____________________
Методы
консервации ________________________________________________________
Средства
измерений, применяемые при отборе ________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о
государственной поверке ________________________________________
Характеристика
местности: рельеф _____________, зеленый массив ____________
___________________________________________________________________________
его высота
_____________ расстояние от источника загрязнения ______________
___________________________________________________________________________
Планировочная
ситуация ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика
источника загрязнения ______________________________________
высота и
мощность выброса _________________________________________________
форма факела
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эскиз местности
с указанием источника загрязнения
и точек отбора
проб
воздуха
(порядковые номера точек отбора):
Должность,
фамилия, и.о. проводившего отбор проб __________________________
_____________________________________
Подпись _____________________________
Протокол составляется в двух экземплярах
стр. 2 ф. 329-у
|
Номера
|
Точка
отбора
проб
|
Метеофакторы
|
Время отбора
(час., мин.)
|
|
|
погло-
тителей
фильт-
ров
|
точек
отбора
по
эскизу
|
атмос-
ферное
давле-
ние в
мм рт.
ст.
|
темпе-
ратура
возду-
ха в
гр. C
|
влаж-
ность
в
проц.
|
ветер
|
состо-
яние
погоды
|
|
|
нача-
ло
|
конец
|
ско-
рость
аспи-
рации
в
л-мин.
|
|
|
на-
прав-
ление
|
ско-
рость
в
м-сек.
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номера поглотителей и фильтров
переписываются
стр. 3 ф. 329-у
|
Наименование
опре-
деляемого вещест-
ва, ингредиентов
|
Результат
исследования концентрации
в единицах измерения
|
НТД на методики
исследования
|
|
максимально-разовая
|
среднесуточная
|
|
обнаруженная
|
ПДК
|
обнаруженная
|
ПДК
|
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись проводившего исследование
_____________________________________
из журнала регистрации результатов
исследования воздуха
стр. 4 ф. 329-у
Заключение
врача: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись санитарного врача
_____________________________________________
Подпись заведующего отделением ________________________________________
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
330-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ N _______
исследования воздуха закрытых
помещений
от "__"
______________ 19__ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Место отбора
воздуха ______________________________________________________
(наименование объекта,
адрес, цех, участок, отделение,
___________________________________________________________________________
помещение, здание, комната,
класс и др.)
Цель отбора
_______________________________________________________________
НТД, согласно
которой произведен отбор ____________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время
отбора ______________________ доставки _______________________
Условия
транспортировки _____________________ хранения ____________________
Методы
консервации ________________________________________________________
Средства
измерений, применяемые при отборе ________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о
государственной поверке ________________________________________
Характеристика
помещения: площадь ________ кв. м, кубатура ________ куб. м,
количество
живущих или работающих _______________, условия отбора _________
___________________________________________________________________________
(окна открыты, закрыты и
др.)
Характеристика
технологического процесса: проц. работающего оборудования __
_________________________________________________
режим ___________________
___________________________________________________________________________
наличие ручных
операций ___________________________________________________
основные
источники загрязнения ____________________________________________
Эскиз
помещения (территории, площадки,
рабочего места и др.) с указанием
источников загрязнения
и точек отбора
проб воздуха (порядковые номера
точек отбора):
Должность, фамилия,
и.о. представителя обследуемого объекта,
присутствующего
при отборе воздуха ________________________________________
________________________
Подпись __________________________________________
Должность,
фамилия, и.о. проводившего отбор воздуха _______________________
________________________
Подпись __________________________________________
Протокол составляется в двух экземплярах
стр. 2 ф. 330-у
|
Результаты
измерения метеорологических факторов атмосферного воздуха:
|
|
Температура
град. С
|
Относительная
влажность
|
Давление
мм рт. ст.
|
|
|
|
|
Номера
|
Точка
отбо-
ра
проб
|
Условия отбора
воздуха помещений
|
|
погло-
тите-
лей и
фильт-
ров
|
точек
отбора
по
эскизу
|
Метеофакторы
|
Расстояние
в м, см
|
Время отбора
час., мин.
|
Ско-
рость
аспи-
рации
л-мин.
|
|
температура
град. С
показан.
термометр.
|
отно-
си-
тель-
ная
влаж-
ность
|
ско-
рость
дви-
жения
воз-
духа
|
от
пола
|
от
источ-
ника
загря-
знения
|
начало
|
окон-
чание
|
|
сухом
|
влажном
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номера поглотителей и фильтров
переписываются
разворот ф. 330-у
____________________________________________________________________________
|
Наименование
определяемого
показателя, ингредиента
вещества в мг-куб. м
|
Результат
исследования
в мг-куб. м
|
НТД на методику
исследования
|
|
обнаруженная
концентрация
|
ПДК, ОБУВ и др.
по НТД в мг-куб. м
|
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
|
|
|
|
Подпись проводившего исследование
_______________________________
____________________________________________________________________________
из журнала регистрации результатов
исследования воды.
____________________________________________________________________________
стр. 4 ф. 330-у
Заключение
врача:
Подпись санитарного врача
______________________________________
Подпись заведующего отделением
_________________________________
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
332-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ N _______
исследования проб
почвы
от "__"
_____________ 198_ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Наименование
объекта, адрес _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Время отбора
________________________ доставки ____________________________
Цель
исследования__________________________________________________________
Дополнительные
сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
N
проб
|
Место и точка
отбора
|
Количество в гр.
|
Глубина отбора
в см
|
НТД на метод
отбора
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
стр. 2 ф. 332-у
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
|
Наименование
показателей
|
НТД на метод
исследования
|
Результат
исследования в пробах
в ед. измерения
|
|
N 1
|
N 2
|
N 3
|
N 4
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия и
подпись проводившего исследование _______________________________
Заключение
санитарного врача ______________________________________________
Фамилия и
подпись санитарного врача _______________________________________
Код формы по ОКУД
_______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N 334-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ПРОТОКОЛ N _______
измерений шума и
вибрации
от "__"
_________________ 19__ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Место
проведения измерений _____________________________________________
(наименование объекта, цех,
___________________________________________________________________________
участок, отделение,
адрес)
2. Измерения
проводились в присутствии представителя обследуемого объекта
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя,
отчество)
___________________________________________________________________________
3. Средства
измерений _____________________________________________________
(наименование,
тип, инвентарный номер)
___________________________________________________________________________
4. Сведения о
государственной поверке _____________________________________
___________________________________________________________________________
(дата и номер свидетельства
(справки))
5.
Нормативно-техническая документация, в
соответствии с которой
проводились
измерения и давалось заключение _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Основные
источники шума (вибрации) и характер
создаваемого ими шума
(вибрации)
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Количество
работающих человек __________________________________________
8. Эскиз
помещения (территории, рабочего места, ручной машины) с нанесением
источников шума
(вибрации) и указанием
стрелками мест установки
и
ориентации микрофонов (датчиков). Порядковые номера
точек замеров.
стр. 2 ф. 334-у
9. Результаты измерений шума (вибрации)
|
N
п/п
|
N
точки
по
эски-
зу
|
Место замера
(для промыш-
ленных пред-
приятий и
с/х объектов
указать тип,
марку и др.
паспортные
данные обо-
рудования,
инструмента-
рия)
|
Дополни-
тельные
сведения
(условия
замера,
продолжи-
тельность
воздейст-
вия виб-
рации в
течение
рабочей
смены)
|
Характер
шума
|
Вид вибрации
|
|
по спектру
|
по временным
характеристикам
|
Общая
|
|
|
широ-
копо-
лос-
ный
|
то-
наль-
ный
|
по-
сто-
ян-
ный
|
колеб-
лющий-
ся
|
пре-
ры-
вис-
тый
|
им-
пуль-
сный
|
тран-
спор-
тная
|
тран-
спор-
тно-
тех-
ноло-
ги-
чес-
кая
|
тех-
ноло-
ги-
чес-
кая
|
ло-
каль-
ная
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Измерения
производил ______________________________________________________
(должность,
фамилия, имя, отчество)
стр. 3 ф. 334-у
|
Уровни звукового
давления (колебательной скорости) в дБ
и октавных полосах со среднеметрическими частотами в Гц
|
Уровень звука
(эквивалентный
уровень звука
в БА)
|
Допустимое
значение
(ПС или дБА)
по норме
|
|
2
|
4
|
8
|
16
|
31,5
|
63
|
125
|
250
|
500
|
1000
|
2000
|
4000
|
8000
|
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
_______________________________________________________
стр. 4 ф. 334-у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
___________________________________________________________________________
Санитарный врач
(инженер) _________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество)
___________________________________________________________________________
Подпись ______________________
Руководитель
отделения ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Подпись
__________________________
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
342-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
АКТ N _____
отбора проб пищевых
продуктов
от "__"
________________ 198_ г.
Наименование
объекта, его адрес ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Время отбора
проб ______________________, доставки _______________________;
условия
транспортировки и хранения _______________________________, причина
отбора проб
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные
сведения ___________________________________________________
|
N
пробы
|
Наиме-
нование
пробы
(вид,
сорт)
|
Завод-
изго-
тови-
тель
|
Дата
выра-
ботки
и N
смены
|
Вели-
чина
и N
пар-
тии
|
Вес,
объем
пробы
|
N доку-
мента,
по ко-
торому
получен
продукт
|
Вид
тары,
упа-
ковки
|
НТД, в
соответ-
ствии с
которой
отобрана
проба
|
Цель
иссле-
дова-
ния
|
При-
меча-
ние
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должность,
фамилия отобравшего пробу _______________________________________
______________________________________
Подпись _____________________________
Должность, фамилия
представителя обследуемого объекта,
в присутствии
которого
отобраны пробы ____________________________________________________
______________________________________
Подпись _____________________________
Акт составляется в двух экземплярах
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
343-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ПРОТОКОЛ
исследования проб пищевых
продуктов
от "__"
___________________ 19__ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Наименование
объекта, адрес _______________________________________________
Наименование
пробы ____________________, количество _______________________
Время отбора
_____________________ величина партии ________________________
Дополнительные
сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
|
Наименование
показателей
ингредиентов и др.
|
Обнаруженная
концентрация
|
Единицы измерений
|
НТД на
методы
исследований
|
|
|
|
|
|
Фамилия и
подпись проводившего исследование _______________________________
___________________________________________________________________________
Заключение
санитарного врача ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия и
подпись санитарного врача _______________________________________
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
344-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
АКТ N _____
отбора кулинарных
изделий
от "__"
________________ 198_ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Наименование
объекта, адрес _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Время отбора
___________________ Время доставки ___________________________
Условия
транспортировки и хранения ________________________________________
Место отбора
______________________________________________________________
Наименование
изделия ______________________________________________________
Цель
исследования _________________________________________________________
Данные раскладки
(брутто, нетто):
Данные о
закладке витамина "С" ____________________________________________
Время
витаминизации ____________ Количество приготовленных порций _________
Количество
заложенных таблеток ____________________________________________
Активность одной
таблетки _________________________________________________
Дополнительные
сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность,
фамилия производившего отбор ___________________________________
_______________________________________
Подпись ___________________________
Должность,
фамилия представителя обследуемого объекта, присутствующего при
отборе проб
___________________________ Подпись ___________________________
Акт составляется
в двух экземплярах
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
345-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ПРОТОКОЛ
исследования готовых блюд и
полуфабрикатов
от "__"
_______________ 19__ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Наименование
объекта, адрес _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование
блюда, полуфабриката _________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время отбора
__________________________________
Дата и время доставки
________________________________
Дата и время исследования
____________________________
стр. 2 ф. 345-у
|
N
п/п
|
Наиме-
нование
блюд
|
Вес
пор-
ции в
грам-
мах
|
Вес в
граммах
|
Химический состав
в единицах
измерения
|
Минеральный
состав в
единицах измерения
|
Калорийность
|
Витамины
|
|
плот-
ной
части
|
гар-
нира
|
мяса,
рыбы
|
сухие
ве-
щест-
ва
|
бел-
ки +
уг-
ле-
воды
|
бел-
ки
|
угле-
воды
|
жиры
|
золы
|
каль-
ций
|
маг-
ний
|
фос-
фор
|
же-
лезо
|
тео-
ре-
ти-
чес-
кая
|
мини-
маль-
ная,
до-
пус-
тимая
|
фак-
ти-
чес-
кая
|
коли-
чест-
во
зало-
жен-
ных
таб-
леток
на
пор-
цию
|
С
|
В
|
|
по
ре-
цеп-
туре
|
фак-
ти-
чес-
кое
|
по
ре-
цеп-
туре
|
фак-
ти-
чес-
кое
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия и
подпись проводящего исследование ________________________________
Заключение
санитарного врача ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия и
подпись санитарного врача _______________________________________
Дата выдачи
результатов ___________________________________________________
Код
формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО
__________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
347-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ЖУРНАЛ
регистрации проб и результатов
исследования
готовых блюд и рационов на
калорийность
и химический состав
Начат
"__" _____________ 19__ г.
Окончен "__" ______________ 19__ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ф. 347-у
|
Даты
|
Наименование
организации,
где взята
проба
|
Наиме-
нова-
ние
блюд
|
Вес
порции
|
Вес
|
Химический
состав
|
|
|
выра-
ботки
|
пос-
туп-
ле-
ния
|
сухие
вещества
|
белки +
углеводы
|
раздельно
|
жиры
|
зола
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
белки
|
углеводы
|
|
|
по
рас-
клад-
ке
|
по
ана-
лизу
|
по
рас-
клад-
ке
|
по
ана-
лизу
|
по
рас-
клад-
ке
|
по
ана-
лизу
|
по
рас-
клад-
ке
|
по
ана-
лизу
|
по
рас-
клад-
ке
|
по
ана-
лизу
|
по
рас-
клад-
ке
|
по
ана-
лизу
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
разворот ф. 347-у
|
Минеральный
состав
|
Калорийность
|
Витамины
|
НТД,
согласно
которой
проводи-
лось ис-
следова-
ние
|
Фамилия
прово-
дившего
иссле-
дование
|
Примеча-
ние
|
|
кальций
|
фосфор
|
магний
|
железо
|
тео-
рети-
чес-
кая
|
мини-
маль-
но
до-
пус-
тимая
|
фак-
ти-
чес-
кая
|
коэф-
фици-
ент
вы-
полн.
|
С
|
В
|
|
по
рас-
клад-
ке
|
по
ана-
лизу
|
по
рас-
клад-
ке
|
по
ана-
лизу
|
по
рас-
клад-
ке
|
по
ана-
лизу
|
по
рас-
клад-
ке
|
по
ана-
лизу
|
по
ре-
цеп-
туре
|
по
ана-
лизу
|
по
ре-
цеп-
туре
|
по
ана-
лизу
|
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
39
|
40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код
формы по ОКУД _______________
Код
учреждения по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
СССР Форма N
357-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ N ____
очага инфекционного
заболевания
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
I. Сведения о
больном
1. Окончательный
диагноз __________________________________________________
2. Вид, тип
возбудителя ___________________________________________________
3. Больной:
местный (1), приезжий (2) _____________________________________
4. Фамилия, имя,
отчество _________________________________________________
5. Пол: муж.
(1), жен. (2) 6. Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год)
7. Домашний
адрес: населенный пункт __________________ город (1), село (2),
ул.
____________________________ дом N ______ корп. N ______ кв. N ________
8. Место работы,
учебы, N дет. учреждения _________________________________
Род занятий
_______________________________________________________________
9. Дата
последнего посещения места работы,
учебы, дет. учреждения ________
___________________________________________________________________________
10. Лечебное
учреждение по месту жительства _______________________________
11. Сообщение о
больном получено (дата, час) ______________________________
(устное (телефон), письменное)
___________________________________________________________________________
12. Кем
направлено (учреждение) ___________________________________________
13. Диагноз по
экстренному извещению_______________________________________
___________________________________________________________________________
14. Основные
симптомы в первые дни болезни ________________________________
___________________________________________________________________________
15. Больной (б-н)
выявлен: при профобследовании (1),
обследовании по
эпидпоказаниям
(2), обращении за медпомощью (3).
16. Дата и час
эпидобследования ____________________________ Дата окончания
наблюдения
________________________________________________________________
|
17. Дата
заболевания
|
18. Дата
обращения
|
19. Дата
установления
диагн., по поводу кот.
присл. экстр. изв.
|
20. Дата
госпитализации
|
21. Дата
оконч.
диагноза
|
|
|
|
|
|
|
22. Место
госпитализации, транспорт _______________________________________
23. Оставлен на
дому (причина): отсутствие эпидпоказаний
(1), клинических
показаний (2),
мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4).
24. Причина поздней
госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1),
клинических
показаний (2), мест в стационаре (3),
позднее обращение (4),
поздняя
диагностика (5), отказ (6).
25. Лабораторные
исследования проводились (1), не проводились (2).
26. Диагноз
подтвержден:
|
только клинически
|
Дата
|
результат
обследования
|
|
1
|
|
|
|
лабораторно:
|
бактериологич.
|
2
|
|
|
|
микроскопически
|
3
|
|
|
|
серологически
|
4
|
|
|
|
биохимически
|
5
|
|
|
|
Другими
методами
|
6
|
|
|
27. Данные о
последней иммунизации (плановой,
по эпидпоказаниям, дата,
доза, препарат,
серия _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
27а.
Вакцинация
Ревакцинация
стр. 2 ф. N 357-у
|
Нет сведений (1)
|
Больной
привит
|
|
По схеме (2)
|
С нарушением
интервалов
между
прививками
(3)
|
С нарушением
сроков после
перенес.
заболев.
(4)
|
С др. нарушениями
схемы прививок
(5)
|
|
Больной не
привит
|
|
по мед.
показаниям (7)
|
из-за отказа
(8)
|
по другим
причинам (9)
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Поиск источника и фактора
передачи инфекции
28.
Ориентировочные сроки заражения: с ________________ по ________________
29. Необычные
обстоятельства и условия, в
которых находился больной
в
пределах срока заражения, важные с точки зрения
возникновения заболевания:
|
|
Адрес, место
|
Период времени,
дата
|
|
Нахождение в
другом населенном пункте
Посещение родственников, знакомых
Выезд на строительные, сельскохозяйст-
венные и другие работы
Отдых в природных условиях (турпоход,
охота, рыбн. ловля, купание и т.д.)
Пребывание в пионерском лагере, на даче
Нахождение в стационаре
Переливание крови, плазмы
Медицинские манипуляции (какие)
|
|
|
|
Общение с
животными (птицами)
Аварии на водопроводе,
канализации
Прочие
|
|
|
30. Лица, которые
могли явиться источником
заражения (больные или
подозрительные
на эту инфекцию, реконвалесценты, носители инфекции, доноры)
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Диагноз и
клиническая форма
(или донорство)
|
Место, время
и
характер общения,
адрес донора
|
Результат
обследования
|
|
|
|
|
|
31.
Сведения о пищевых
продуктах, воде, в
результате употребления
которых могло
возникнуть данное заболевание
(сведения вписываются о
наиболее
вероятных факторах)
|
Наименование
продукта, вид
водоисточника
|
Дата и место
приобретения
|
Дата и место
употребления
|
Условия хранения
|
Качество со слов
больного или
других лиц
|
|
|
|
|
|
|
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ
ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ
БОЛЬНЫМ
А. По месту
жительства
32. Жилищные
условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в
общей квартире (3), общежитие (4), гостиница
(5), пансионат (6),
прочие
(7).
33. Плотность
заселения: ___ человек в ___ комнатах площадью ___ кв. метров
34.
Водоснабжение: водопровод, колонка,
колодец буровой, шахтный
(общественный,
частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со
слов)
_______________________ Регулярность подачи _________________________
35. Вид сбора
и удаления нечистот: канализация, выгребная яма, надворный
туалет, др.
способом ______________________________________________________
36. Удаление
мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, др.
способом
__________________________________________________________________
37. Санитарное
содержание квартиры ______________ территории ______________
________________
туалета __________________________________________________
38. Наличие
педикулеза ________ других насекомых ________ грызунов ________
39. Прочие
факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания _______
___________________________________________________________________________
Б. По месту работы, учебы,
воспитания, отдыха, лечения
40.
Наименование объекта, его
структурного подразделения (цеха,
класса,
группы и т.д.),
в котором находился больной _______________________________
___________________________________________________________________________
стр. 3 ф. 357-у
41.
Соответствие
санитарно-гигиеническим
и противоэпидемическим
требованиям в:
плотности
размещения ______________________________________________________
изолированности
___________________________________________________________
водообеспечении
___________________________________________________________
канализации _______________________________________________________________
санитарном
содержании _____________________________________________________
хранении пищевой
продукции ________________________________________________
приготовлении
пищи ________________________________________________________
42. Факторы,
способствовавшие возникновению заболевания ___________________
___________________________________________________________________________
43.
Лабораторное исследование материала
из внешней среды
(включая
членистоногих):
|
Дата
|
Наименование
объекта, вид
членистоногого, животного
|
Материал
|
Число проб
|
Вид исследования
и результат
|
|
|
|
|
|
|
В. Мероприятия по
ликвидации очага
44. Наблюдение
за лицами, общавшимися с больными или
имевшими возможность
заразиться в тех
же условиях.
|
Фамилия,
имя, отчество
|
Возраст
|
Адрес
|
Место и характер
выполняемой
работы
|
Сведения об
иммунности
|
Характер
ограничительных
мер
|
|
|
|
|
|
|
|
44а.
Специфическая и другие
виды профилактики данных
лиц (по месту
жительства)
|
Кому об этом
сообщено.
Дата
|
Профилактика
последовательных
заболеваний
|
Лабораторное
обследование
|
Результат
наблюдения
|
|
дата
|
препарат
|
доза
|
серия
|
дата
|
результат
|
дата
получения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45. Меры
специфической профилактики и
обследования лиц в
организованных
коллективах:
|
Наименова-
ние
коллектива
|
Адрес
|
Число
общав-
шихся
|
Подлежало
специфич.
профилак.
|
Получили
спец.
профилак.
препарат
|
Обследовано
лабораторно
|
Выявлено
|
Дата
выяв-
лен.
|
|
дата
|
число
лиц
|
больн.
|
б-н
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
46. Меры по
разрыву механизма передачи инфекции в очагах:
|
Мероприятия
|
Вид,
препарат
|
Время
проведения
|
Исполнители
|
Контроль испол-
нения (включая
лабораторный) и
результат
|
|
по месту
жительства
|
по месту
работы и
т.д.
|
|
Карантин
|
|
|
|
|
|
|
Текущая
дезинфекция
|
|
|
|
|
|
|
Заключительная
дезинф.
|
|
|
|
|
|
|
Дезинсекция
|
|
|
|
|
|
Больной
госпитализирован в _______________________________________ больницу
стр. 4 ф. 357-у
IV. Выводы из эпидемиологического
обследования
1. Заражение
произошло на территории: 1. Республика _______________________
_______________________
2. Область ________________________________________
3. Район (город)
______________________________ 4. Населенный пункт (район,
город)
____________________________________________________________________
4а. Город (1),
село (2) ___________________________________________________
2. Наиболее
вероятное место заражения
|
Неиз-
вест-
но
|
По
месту
жи-
тель-
ства
|
По
месту
работы
|
В дошк.
детском
учрежд.
|
В
школе
|
В летнем
дет.
оздоров.
учрежд.
|
В спе-
циализ.
учебном
заведе-
нии
|
В стр.
отряде
лагер.
труд.
и отд.
|
Ле-
чебн.
ста-
цио-
наре
|
В
пункте
общест.
питан.
|
По
пути
сле-
дова-
ния
|
В при-
родных
усло-
виях
|
В проч.
местах
времен.
пребы-
вания
|
|
01
|
02
|
03
|
04
|
05
|
06
|
07
|
08
|
09
|
10
|
11
|
12
|
13
|
3. Вероятный
источник инфекции
|
Источн.
выявить
не удалось
|
Человек
(Ф.И.О.)
|
Животное
(вид)
|
|
больной
острой
формой
болезни
|
больной
хронич.
формой
болезни
|
рекон-
валес-
цент
|
носи-
тель
инфек-
ции
|
домаш-
ние
живот-
ные
|
дикие
живот-
ные
|
грызу-
ны
|
птицы
|
прочие
|
|
01
|
02
|
03
|
04
|
05
|
06
|
07
|
08
|
09
|
10
|
4. Вероятный
основной фактор передачи возбудителя инфекции
|
Не ус-
танов-
лен
|
Вода
|
Напит-
ки,
соки
|
Молоко
|
Смета-
на,
сливки
|
Тво-
рожные
изде-
лия
|
Проч.
молоч.
про-
дукты
|
Мясные
про-
дукты
|
Рыбные
про-
дукты
|
|
водо-
про-
водная
|
коло-
дез-
ная
|
открыт.
водое-
мов
|
кана-
лиза-
цион.
|
|
01
|
02
|
03
|
04
|
05
|
06
|
07
|
08
|
09
|
10
|
11
|
12
|
|
Вине-
грет,
салаты
|
Готовые
горячие
блюда
|
Др.
кули-
нарные
изделия
|
Фрукты,
овощи,
ягоды
|
Др.
пищ.
про-
дукты
|
Контакт-
но-быт.
путь
передачи
|
Возд.-
кап.
путь
|
Кровь,
плазма,
сывор.
|
Жив.
сырье
|
Животн.
пере-
носчик
|
Др.
факторы
переда-
чи
|
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
5. Условия,
способствовавшие заражению
|
Обстоятель-
ства
выявить не
удалось
|
Несвоевремен-
ное выявление
и изоляция
источника
|
Переуплот-
ненность
|
Несоблюдение
дезрежима
|
Несвоевр.
проведения
иммунизации
|
Др. наруш.
противо-
эпидемич.
правил
|
Выход в
природный
очаг
|
|
01
|
02
|
03
|
04
|
05
|
06
|
07
|
|
Нарушение
санитарных правил при
|
Аварии
на водо-
провод-
но-кана-
лиз.
сети
|
Несобл.
правил
личной
гигиены
|
Др.
обсто-
ятель-
ства
|
|
изгот.
пищ.
прод.
|
хранение
и
трансп.
|
пригот.
пищи
|
реали-
зац.
пищ.
пр.
|
обработ-
ке сырья
|
обработ.
инструм.
|
содержан.
помещен.
|
|
08
|
09
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
6. Заболевание в
очаге
А. По месту
жительства _______ первичное (1) _________ последовательное (2)
Б. По месту
работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: первичное (1) _____
____________________
последовательное (2)
Обследования
проводили Дата сдачи карты
медстатистику ________________
Подписи:
врач-эпидемиолог ________________________
помощник эпидемиолога
___________________ подпись ________________
др. специалисты
_________________________
|