Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
П.Н.БУРГАСОВ
2 февраля 1981 г. N 04-23/1
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ВЫЯВЛЕНИЮ, УЧЕТУ И НАБЛЮДЕНИЮ ЗА НОСИТЕЛЯМИ БАКТЕРИЙ
БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ
1. Общая часть
В борьбе за снижение заболеваемости
брюшным тифом и паратифами определенную роль играют мероприятия в отношении
источников инфекции, прежде всего бактерионосителей,
которые имеют доминирующее значение при любом пути передачи. Это обусловлено
тем, что хронические бактерионосители, в
противоположность больным, выделяют возбудителей в течение длительного времени,
часто на протяжении всей жизни. Вследствие этого на некоторых территориях
(особенно при высоком уровне предшествовавшей заболеваемости) накапливается
большое число бактерионосителей, которые нередко
остаются невыявленными, не знают о своем состоянии,
не соблюдают определенных гигиенических правил и представляют
поэтому эпидемическую опасность.
Установлено, что бактерионосительство
является следствием бактериемии, которая сопровождает всякий случай заболевания
брюшным тифом или паратифом. При бактериемии микробы проникают во все органы и
ткани. В процессе выздоровления происходит постепенное освобождение организма
от возбудителя. Однако в некоторых случаях бактерии могут сохраняться в печени,
желчном пузыре, почках, пейеровых бляшках,
лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, ткани кишечника и других органах
в течение более или менее длительного срока после клинического выздоровления, а
нередко и пожизненно. Бактерионосители постоянно или
периодически выделяют возбудителя во внешнюю среду с испражнениями или мочой.
Надежные методы санации хронических бактерионосителей не разработаны.
Мероприятия в отношении выявленных
носителей сводятся, главным образом, к недопущению их к работе в объектах, где
они могут угрожать здоровью отдельных групп населения, проведению
санитарно-просветительной и другой профилактической работы по месту жительства.
Основами законодательства Союза ССР и союзных республик о
здравоохранении предусмотрено, что бактерионосители,
если они могут быть источниками распространения инфекционных болезней в связи с
особенностями производства, в котором они заняты, или с выполняемой работой,
временно переводятся на другую работу, а при невозможности перевода временно
отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию в
соответствии с законодательством Союза ССР.
Условно носители делятся на следующие
категории:
1. Острые бактерионосители.
К ним относятся лица, выделяющие бактерии до 3 месяцев после перенесенного
заболевания. Острыми носителями становится большое число переболевших
(до 20% и более).
2. Хронические бактерионосители.
Лица, выделяющие бактерии более 3 месяцев после перенесенного заболевания и
нередко до конца своей жизни. Они составляют не менее 3 - 5% переболевших.
При паратифе В бактерионосительство
формируется чаще, чем при брюшном тифе.
3. Транзиторные бактерионосители.
Такая форма носительства может возникать либо при попадании бактерий брюшного
тифа или паратифа в кишечник человека, невосприимчивого к инфекции (вследствие
перенесенного заболевания, прививок и др.), либо при малой заражающей дозе.
Микробы при этом не проникают в кровь и внутренние органы и выделяются из
кишечника в течение нескольких дней. Обычно у транзиторных носителей
возбудитель удается выделить однократно. Наличие бактерий в желчи или моче
исключает транзиторный характер носительства.
В отличие от хронических носителей
эпидемиологическая роль транзиторных носителей невелика.
Установление характера и
дифференцирование хронического носительства от транзиторного, как правило, возможно лишь в условиях стационара.
2. Контингенты,
подлежащие обследованию на носительство
Обследования для выявления носителей
тифозных и паратифозных бактерий производят с профилактической целью и по
эпидемиологическим показаниям.
2.1. Профилактическим обследованиям
подвергаются:
- лица, впервые поступающие на работу в
предприятия и учреждения по изготовлению, транспортировке, хранению и
реализации пищевых продуктов; на транспорт, для непосредственного обслуживания
и питания пассажиров, в оздоровительные, лечебные и детские учреждения для
непосредственного обслуживания и питания больных, отдыхающих, детей и др.
населения; лица, поступающие на работу, связанную с доставкой
питьевой воды и обслуживанием резервуаров питьевой воды, а также поступающие на
курсы ясельных сестер, в училища дошкольных работников, факультеты дошкольного
воспитания, в специальные учебные заведения, готовящие работников пищевой
промышленности и общественного питания (в дальнейшем эта категория лиц будет
обозначаться как "работники пищевых предприятий и лица, к ним
приравненные").
Плановое бактериологическое обследование
работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не производится.
2.2. По эпидемиологическим показаниям
обследованиям подвергаются:
а) лица, общавшиеся с больными в очагах
брюшного тифа или паратифов, с целью выявления источников инфекции;
б) работники пищевых предприятий и лица,
к ним приравненные, по решению санитарно-эпидемиологической станции.
3. Методы выявления
бактерионосителей
3.1. Бактериологический метод.
Единственным достоверным методом
установления носительства является выделение культуры соответствующих бактерий
из организма человека с помощью бактериологического исследования.
Бактериологические исследования проводят
в лабораториях санитарно-эпидемиологических станций (или больниц при
необходимости обследования в стационарных условиях).
Материалом для бактериологического
исследования с целью выявления бактерионосителей
являются: испражнения, моча и желчь (дуоденальное содержимое).
Взятие испражнений и мочи для
бактериологического исследования производят в лабораториях санитарно-эпидемиологических
станций, в кабинетах инфекционных болезней, в медпунктах или на месте работы
обследуемых, а также в больницах (стационарное обследование) или в очагах
тифопаратифозных заболеваний. Использование ректальных трубок запрещается.
Сбор желчи производят в условиях
стационара или в процедурных кабинетах поликлиник с предварительной
консультацией врача-терапевта.
3.2. Иммунологические (вспомогательные)
методы.
Серологическое исследование сыворотки
крови с помощью реакции пассивной гемагглютинации с определением цистеиноустойчивых антител является вспомогательным
сигнальным методом.
Для постановки серологических реакций
берут кровь из пальца или вены. Методика постановки реакции пассивной
гемагглютинации с обработкой сыворотки цистеином и интерпретации возможных
результатов изложена в приложении N 1 (не приводится).
4. Организация
работы по выявлению бактерионосителей
4.1. Выявление бактерионосителей
среди лиц, поступающих на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия.
Обследование поступающих
на работу в указанные учреждения начинается с постановки серологической реакции
пассивной гемагглютинации с цистеином. Одновременно проводится однократное
бактериологическое исследование кала. Лица с отрицательными результатами
исследований допускаются к работе. При положительном результате однократного
бактериологического исследования выясняют характер носительства. При
положительном результате серологических реакций проводится пятикратное
исследование кала и мочи и в случае отрицательного результата - однократное
исследование желчи. Все данные об исследовании должны быть занесены в личную
медицинскую книжку и в амбулаторную карту.
Лица, у которых получены отрицательные
результаты бактериологического исследования, допускаются к работе. При
положительном результате серологического и бактериологического обследования
такие лица рассматриваются как хронические носители, берутся на учет и не
допускаются к работе в учреждения и предприятия, где они могут представлять
эпидемическую опасность.
4.2. Выявление бактерионосителей
среди лиц, общавшихся с больными в очагах брюшного тифа и паратифов, с целью
установления источников инфекции.
В очагах брюшного тифа или паратифов у
всех общавшихся с больными проводится однократное бактериологическое
исследование кала и исследование сыворотки крови в реакции пассивной
гемагглютинации с цистеином.
Если возбудитель был выделен однократно
из кала, необходимо провести повторное исследование желчи, мочи и кала для
выяснения характера бактерионосительства. Однократное
бактериологическое исследование кала, мочи и желчи необходимо провести в случае
положительного результата серологической реакции.
5. Мероприятия в
отношении выявленных носителей
5.1. Всех выявленных хронических
носителей бактерий брюшного тифа и паратифов берут на постоянный учет (форма
364/у) в санитарно-эпидемиологических станциях независимо от профессии.
5.2. Бактерионосители, обнаруженные среди
лиц, поступающих впервые на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия,
на работу не принимаются.
5.3. Острых бактерионосителей,
если они являются работниками пищевых и приравненных к ним предприятий, берут
на постоянный учет в санитарно-эпидемиологической станции и не допускают к
основной работе в течение 1 месяца, трудоустраивают на такую работу, где они не
будут представлять эпидемической опасности. К концу указанного срока у них
исследуется кал и моча пятикратно:
а) в случае, если через 1 месяц после
выздоровления они продолжают выделять бактерии брюшного тифа или паратифа, их
переводят на работу, не связанную с пищевыми продуктами, питьевой водой и
непосредственным обслуживанием людей. По истечении 3 месяцев после
выздоровления таких лиц подвергают тщательному бактериологическому
обследованию. У них пятикратно исследуют кал и мочу с интервалом в 1 - 2 дня и
однократно желчь. При отрицательном результате обследования эти лица
допускаются к работе, но на протяжении 2-х лет они подлежат ежеквартальному
бактериологическому обследованию (кал и моча однократно). К концу 2-го года
после перенесенного заболевания у таких лиц ставят серологическую реакцию
пассивной гемагглютинации с цистеином. В случае положительного результата
иммунологического обследования проводят пятикратное исследование кала и мочи, а
при отрицательных результатах исследования кала и мочи - однократное
исследование желчи. Лица, давшие отрицательные результаты серологического и
бактериологического обследования, с учета не снимаются и на
протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно исследуется
кал и моча;
б) при отрицательном результате
обследования эти лица допускаются к работе, но на протяжении последующих 2-х
месяцев они обследуются ежемесячно (кал и моча).
К концу третьего месяца исследуется
однократно желчь.
В случае отсутствия повторных высевов эти
лица обследуются в течение 2-х лет ежеквартально (кал и моча однократно) и
далее по схеме, описанной выше.
Если при любом из обследований,
проведенном по истечении 3-х месяцев после выздоровления, у таких лиц хотя бы
однократно была выделена культура бактерий брюшного тифа и паратифа, они
считаются хроническими носителями, отстраняются от работы и должны изменить
профессию.
5.4. Бактерионосители,
выявленные среди лиц, уже работающих в пищевых и приравненных к ним
предприятиях, или среди лиц, поступающих на работу на эти предприятия после
окончания специальных высших и средних учебных заведений, не допускаются к
работе и подвергаются бактериологическому обследованию для установления
характера носительства. У бактерионосителя 5-кратно бактериологически исследуется кал и моча, однократно желчь
и однократно сыворотка крови в реакции пассивной гемагглютинации с определением
цистеиноустойчивых антител. В случае отрицательных результатов
бактериологических анализов и положительного результата серологического
исследования цикл бактериологических обследований кала, мочи и желчи
повторяется. Если в стационаре установлен транзиторный характер носительства
(отсутствие повторных высевов), работники пищевых и приравненных к ним
предприятий допускаются к работе. Впоследствии на протяжении 2-х лет такие лица
подлежат ежеквартальному обследованию со сдачей на анализ мочи и кала, порядок
обследования такой же, как и при выявлении острого носительства. Лица, у
которых были повторно выделены возбудители брюшного тифа или паратифов из
испражнений или хотя бы однократно из желчи и мочи, относятся к числу
хронических бактерионосителей. При установлении
хронического характера носительства, а также в случае отказа от стационарного
обследования работники пищевых и приравненных к ним предприятий к работе не
допускаются, а хронические бактерионосители должны
изменить профессию.
5.5. В случае выявления носительства
бактерий брюшного тифа или паратифов у детей общеобразовательных школ и
школ-интернатов таким детям разрешается посещение школ, но их не допускают к
участию в работе, связанной с приготовлением, транспортировкой и раздачей
пищевых продуктов и воды.
При выявлении бактерионосительства
у детей дошкольного возраста они не допускаются в детские сады и ясли и
направляются в стационар для обследования и лечения, т.к. у детей младших
возрастов бактерионосительство в подавляющем
большинстве случаев бывает кратковременным. Если бактерионосительство
продолжается, то решение о допуске ребенка в детское учреждение принимается
эпидемиологом в зависимости от конкретных условий.
5.6. Если хроническое бактерионосительство
обнаружено у одного из членов семьи работников пищевых предприятий или лиц, к
ним приравненных, последние не отстраняются от основной работы и не подлежат
специальному обследованию. Все мероприятия в отношении этих лиц проводятся на
общих основаниях (в соответствии с изложенным в пункте
6).
5.7. При переезде носителя в другой
населенный пункт или район города данные о нем сообщаются в санэпидстанцию по
новому месту жительства (пересылается копия карты наблюдения за носителем -
форма 364/у).
У каждого хронического носителя бактерий
определяется фаготип выделяемых им бактерий и
заносится в учетную карточку (форма 364/у) для облегчения эпидемиологического
анализа в случае возникновения тифопаратифозных заболеваний, при которых данный
носитель может быть заподозрен как источник инфекции.
6. Мероприятия,
проводимые по месту жительства
состоящих на учете бактерионосителей
6.1. Санитарно-просветительная работа.
Каждому переболевшему брюшным тифом и
паратифами вручается специальная памятка (приложение N 3 - не приводится). Переболевшему и лицам, повседневно общавшимся с ним,
разъясняют опасность заражения, необходимость строгого соблюдения правил личной
гигиены и порядок проведения текущей дезинфекции, соблюдая при этом необходимую
этику и такт.
6.2. Текущая дезинфекция.
Это мероприятия по месту жительства
хронического бактерионосителя проводит сам носитель
или члены его семьи. Работники санэпидстанции инструктируют носителя по
вопросам приготовления дезинфицирующих растворов и порядка проведения
дезинфекции.
6.3. Работники
санитарно-эпидемиологических станций посещают бактерионосителя
по месту его жительства не реже одного раза в год для контроля
за проведением всех противоэпидемических мероприятий.
6.4. В случае неблагоприятных
санитарно-бытовых условий, в которых живет хронический
бактерионоситель, создающих опасность заражения
других лиц, санитарно-эпидемиологическая станция ходатайствует перед Исполкомом
местного Совета народных депутатов об улучшении санитарных условий или
представлении хроническому бактерионосителю с его
семьей отдельной благоустроенной жилой площади. Запрещается сдача государству
или продажа населению молочных продуктов из очагов бактерионосительства.
С введением в действие настоящей
Инструкции считать утратившей силу "Инструкцию по выявлению, учету и
наблюдению за носителями брюшного тифа и паратифов", утвержденную
Министерством здравоохранения СССР 30 августа 1968 г. N 752-68.