Утверждаю
Заместитель министра
К.И.АКУЛОВ
19 сентября 1984 года
Согласовано
Заместитель начальника
Главного управления
научно-исследовательских
институтов и координации
научных исследований
В.М.ХРИСТЮК
19 сентября 1984 года
РАЗРАБОТКА РАЦИОНАЛЬНЫХ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВОДОЕМОВ ПАТОГЕННЫМИ
ЭНТЕРОБАКТЕРИЯМИ И ВИБРИОНАМИ В ЮЖНОЙ ЗОНЕ РСФСР
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Методические рекомендации разработаны
сотрудниками Ростовского-на-Дону НИИ эпидемиологии, микробиологии и гигиены.
ВВЕДЕНИЕ
Широкое применение очистки и
обеззараживания воды, а также тщательный санитарный надзор на водопроводах в
нашей стране практически исключают возможность появления крупных водных
эпидемий кишечных инфекций. На фоне этого большое значение в распространении инфекций
приобретают открытые водоемы, особенно в появлении спорадических случаев
заболеваний.
В настоящее время поверхностные водоемы
все шире используются для питьевого водоснабжения, культурно-оздоровительных
целей. Потребность в воде увеличивается с каждым годом, а качество ее
ухудшается в связи с возрастающим сбросом хозяйственно-фекальных, промышленных
и сельскохозяйственных сточных вод. Поступающие в водоем неочищенные или
недостаточно очищенные сточные воды не только загрязняют воду микроорганизмами,
но и увеличивают концентрацию органических веществ, что способствует
дальнейшему сохранению в ней патогенной флоры.
Вопрос о роли водного фактора в передаче
кишечных инфекций приобретает особое значение в условиях все возрастающего
зарегулирования стока крупных рек в различных климатических зонах страны.
Изменения санитарных и гидрологических условий оказывают существенное влияние
на процессы самоочищения водоемов и пути распространения патогенных
микроорганизмов. Поэтому оценка роли водного фактора в распространении острых
кишечных инфекций в условиях зарегулированных водоемов южной климатической зоны
страны представляется актуальной задачей.
Настоящие Методические рекомендации
содержат материалы по влиянию гигиенических, гидрологических и природных условий
зарегулированного водоема на характер водного пути распространения острых
кишечных инфекций среди населения.
Рекомендации преследуют цель оказать
помощь специалистам санитарно-эпидемиологического профиля в разработке
рациональных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий,
направленных на предупреждение загрязнения водоемов патогенными
микроорганизмами.
В их основу положены многолетние данные
изучения санитарных аспектов гидростроительства на р. Дон, гигиенических
последствий зарегулирования водоема, характерных для южной зоны РСФСР,
санитарного режима водоемов, эпидемиологических особенностей острых кишечных
инфекций, связанных с действием водного фактора их передачи.
1. ОСНОВНЫЕ
ИСТОЧНИКИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВОДОЕМОВ
Бактериальное загрязнение открытых
водоемов, включая возбудителей острых кишечных инфекций, происходит за счет
поступления в водоемы:
- неочищенных или недостаточно очищенных
и не обеззараженных хозяйственно-фекальных сточных вод городских и промышленных
канализаций;
- сточных вод животноводческих комплексов
и промышленных ферм;
- смыва с территорий населенных пунктов и
мест выпаса скота;
- дренажных вод с полей орошения и
фильтрации;
- выделений больных людей или
бациллоносителей во время купания и других видов водопользования;
- загрязненных вод притоков первого
порядка.
На примере Нижнего Дона основным
источником бактериального и химического загрязнения речной воды являются
недостаточно очищенные сточные воды Ростовской и Азовской городских
канализаций. Так, сточные воды г. Ростова после комплексной очистки
характеризуются показателями коли-индекса - до 9,38
lg, E. Coli - 9,38 lg, Str. faecalis - 7,80 lg, синегнойной палочки - 5,30 lg,
Cl. perfringens - 6,17 lg, протея - 5,9 lg.
В сточных водах, прошедших очистку и обеззараживание,
в 66% исследованных проб обнаруживались сальмонеллы 14 серотипов в количестве
от 51 до 920 микробных тел в 1 л; основными серотипами были S. typhimurium, S.
derby, S. paratyphi B, S. anatum. Менее загрязнены очищенные сточные воды
Азовской городской канализации, что объясняется постоянным
их гиперхлорированием. В указанных сточных водах сальмонеллы выделяются в 22%
проб, при условии, что количество БГКП составляет до 3,38 lg, E. Coli - 9,38
lg, Str. faecalis от 2,96 до 6,17 lg.
В сточных водах г. Ростова-на-Дону до
очистки обнаруживались НАГ-вибрионы 2 - 6, 8, 10, 14,
17, 18, 24, 27, 34 и 37-го серотипов по Саказаки, а также культуры, не
типирующиеся сыворотками. После очистки НАГ-вибрионы
выделены в 46% исследуемых проб.
Не менее значительным источником
загрязнения реки Дон является вода притока р. Темерник, куда сбрасываются
ливневые и часть сточных неочищенных канализационных вод города. На этом
участке водоема постоянно высеваются патогенные
энтеробактерии, НАГ-вибрионы различных серологических групп в значительном
количестве.
2. ЧАСТОТА,
ДИНАМИКА И СЕЗОННОСТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
МИКРООРГАНИЗМОВ НА ЗАРЕГУЛИРОВАННОМ ВОДОЕМЕ
На процессы бактериального самоочищения
Нижнего Дона влияет ряд условий:
- сравнительно высокая температура воды
по всей ее толще в течение большей части года, что способствует длительному
сохранению и размножению патогенных энтеробактерий;
- сгонно-нагонные явления в дельте
водоема за счет развитого ветрового режима, перемещающие на большие расстояния
загрязнения вверх по реке (нагонные) и ухудшающие процессы самоочищения водоема
в период сгонных ситуаций;
- уменьшение водности водоема, изменения
сезонного и суточного уровенного режима в нижнем бьефе, ограничивающие процессы
разбавления поступающих сточных вод;
- уменьшение скорости течения водоема
способствует оседанию вместе со взвешенными частицами
патогенных энтеробактерий, что неблагоприятно отражается на бактериальном
самоочищении реки за счет исключения из этого процесса солнечной радиации,
аэрации и др.
Качество воды р. Дон почти по всей длине
водоема в разные сезоны года характеризуется неблагоприятными показателями и
является результатом постоянного поступления в водоем значительных
бактериальных загрязнений.
Ниже выпуска канализации г. Ростова н/Д в 100% отобранных проб речной воды выделяются культуры
сальмонелл более 20 серотипов. В общем количестве сальмонелл преобладали
серогруппа B, затем серогруппы E и C. Наиболее часто выделяются S. derby, S.
typhimurium, S. anatum, S. paratyphi B, S. mission. Следует отметить, что по
отдельным годам наблюдается смена серотипов. Выше города сальмонеллы
обнаруживались в 36,3% проб воды. Наибольший процент выделения падает на теплые
месяцы. Средние индексы сальмонелл особенно высоки осенью и зимой. Низкие
индексы сальмонелл летом можно объяснить усилившимся микробным антагонизмом. В
холодное время года процессы самоочищения водоема от сальмонелл идут в основном
за счет разбавления сточных жидкостей и оседания бактерий со
взвешенными частицами при скорости течения реки 0,2 - 0,3 м/сек.
При изучении соотношения количества
сальмонелл и санитарно-показательных микроорганизмов в воде водоемов наиболее
высокая степень корреляции наблюдается у сальмонелл с синегнойными палочками (r
= 0,967 и 0,866; ро < 0,001). Достоверная положительная связь определена во
все сезоны года с фекальным стрептококком; умеренная теснота связи отмечается
между сальмонеллами и сульфитредуцирующими клостридиями и отсутствует по
отношению к бактериям группы кишечных палочек (табл. 1).
Таблица 1
КОЭФФИЦИЕНТ КОРРЕЛЯЦИИ (R) МЕЖДУ САЛЬМОНЕЛЛАМИ
И САНИТАРНО-ПОКАЗАТЕЛЬНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ
┌───────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐
│Сезоны
│ БГКП │
E. Coli │Str. faecalis│Сульфитре- │Синегнойная
│
│
года │ │ │ │дуцирующие │
палочка │
│ │ │ │ │клостридии │ │
├───────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬───────┼─────┬──────┼─────┬──────┤
│ │
r │ ро │ r │ ро │ r │ ро │ r │ ро │ r │ ро │
├───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
│Зима │0,119│> 0,1 │0,410│>
0,1 │0,078│> 0,1 │0,161│>
0,1 │0,635│< 0,05│
│Весна │0,176│> 0,1 │0,176│>
0,1 │0,937│< 0,01 │0,173│> 0,1 │0,727│<
0,01│
│Лето │0,362│< 0,02│0,193│<
0,01│0,514│< 0,01 │0,332│< 0,05│0,866│<
0,01│
│Осень │0,139│> 0,1 │0,421│<
0,05│0,495│< 0,01 │0,585│< 0,01│0,569│<
0,01│
└───────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴───────┴─────┴──────┴─────┴──────┘
Выделение культур шигелл из речной воды
составляет 12,8 +/- 2,4% от всего количества исследованных проб воды. Наиболее
часто в воде обнаруживаются шигеллы Флекснера (50,0%), реже Ньюкастл (33,4%) и
Зонне (16,6%). Эти микроорганизмы одинаково часто выделяются из речной воды
весной и осенью, в летние месяцы обнаружение шигелл составляет 8,9 +/- 3,7% (ро
< 0,05). Наряду с типичными (41,6%) выделяются
атипичные формы шигелл Зонне, Флекснера и Ньюкастл.
Кроме перечисленных культур, из водоемов
систематически выделяются НАГ-вибрионы. Наибольшее
число культур выделяется при температуре воды 19 - 23 °С;
в июле-августе количество вибрионов достигает 56,7 - 59,8%, в сентябре-октябре
- снижается до 20,8 - 3,5%, в межэпидемический период (с ноября по апрель) -
1,2% (табл. 2). Из открытых водоемов высеваются преимущественно
неэнтеропатогенные культуры НАГ-вибрионов - 71,63%,
количество слабопатогенных составляет - 23,14%, энтеропатогенных - 5,23%.
Таблица 2
ДИНАМИКА ВЫДЕЛЕНИЯ НАГ-ВИБРИОНОВ
ИЗ Р. ДОН
В ТЕЧЕНИЕ ГОДА (НВЧ/100)
┌─────────────┬─────────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│ Месяцы
│ НВЧ/100 │
Месяцы │ НВЧ/100
│
├─────────────┼─────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│январь │- │июль │14,5 │
│февраль │- │август │11,6 │
│март │2,1 │сентябрь │9,6 │
│апрель │4,7 │октябрь │7,3 │
│май │11,1 │ноябрь │5,2 │
│июнь │13,2 │декабрь │3,1 │
└─────────────┴─────────────────┴──────────────┴─────────────────┘
Обнаружение энтеропатогенных НАГ-вибрионов наблюдается при определенной обсемененности
водоемов непатогенной вибриофлорой. Как правило, первые находки появляются,
когда непатогенные НАГ-вибрионы обнаруживаются в 15% и
более исследуемых проб воды. Энтеропатогенные штаммы циркулируют в июле -
октябре, относятся к I группе Хейберга, преимущественно ко 2, 5, 8, 14, 18
серотипу по Саказаки. Высеваемость патогенных и слабопатогенных культур НАГ-вибрионов возрастает с повышением температуры воды. В
межэпидемический период (с середины сентября до конца апреля) энтеропатогенные
культуры из открытых водоемов не выделяются.
Отмечается характерная взаимосвязь между
частотой обнаружения энтеропатогенных НАГ-вибрионов с
уровнем воды в водоеме (табл. 3).
Таблица 3
СВЯЗЬ ЧАСТОТЫ ВЫДЕЛЕНИЯ КУЛЬТУР ЭНТЕРОПАТОГЕННЫХ
НАГ-ВИБРИОНОВ С УРОВНЕМ ВОДЫ ВОДОЕМА (Р. ДОН)
┌────────────────────┬───────────────┬───────┬──────────────┬─────────────┐
│ │ Частота
│Уровень│Взаимодействие│ Суммарное
│
│ │ обнаружения
│ воды │ факторов
│ значение │
│ │ НАГ-вибрионов │водоема│ │анализируемых│
│ │в воде водоемов│ │ │ факторов
│
├────────────────────┼───────────────┼───────┼──────────────┼─────────────┤
│ │ A
│ B │ A B
│ V │
├────────────────────┼───────────────┼───────┼──────────────┼─────────────┤
│Значение
активности │20,11 │28,3 │18,4 │66,8 │
│факторов
в % │ │ │ │ │
│Фактическое
значение│7,86 │11,09 │7,21 │8,72 │
│критерия
Фишера для │ │ │ │ │
│данной
выборки │ │ │ │ │
│Критическое
значение│4,67 │4,67 │4,67 │3,41 │
│критерия
Фишера для │ │ │ │ │
│данной
выборки при │ │ │ │ │
│ро
= 0,95 │ │ │ │ │
└────────────────────┴───────────────┴───────┴──────────────┴─────────────┘
Длительному сохранению указанных
микроорганизмов в речной воде способствует высокая температура водных масс в
течение семи месяцев вегетационного периода, а систематическое их обнаружение
значительно выше основных источников бактериального загрязнения свидетельствует
о том, что на зарегулированном водоеме под влиянием нагонных ситуаций
патогенная микрофлора распространяется вверх по течению. Это положение
необходимо учитывать при гигиенической и эпидемиологической оценке
зарегулированного водоема.
3. ВЛИЯНИЕ
ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ
КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
В группе населенных пунктов,
расположенных в дельте изучаемого водоема, заболеваемость брюшным тифом в 5,1 -
10,7 раза выше, чем в отдаленных, не связанных с водоемами и составляет 60%
всех регистрируемых заболеваний, хотя проживает в них лишь 16% населения
района. В этих населенных пунктах отсутствуют характерные для брюшного тифа
сезонные подъемы заболеваемости. Острые кишечные заболевания, вызываемые НАГ-вибрионами, носят выраженный сезонный характер.
Максимальное число заболеваний (98,4%) формируется с мая по октябрь.
Процент регистрации очагов
вибрионовыделения у жителей прибрежных пунктов в 5,9 раза выше, чем среди
населения, не пользующегося водой открытых водоемов. В целом инфицированность
населения патогенными вибрионами в пунктах с водопользованием из открытого
водоема почти в 14 раз выше, чем в других и в 3 - 4,5 раза выше, чем по району
в целом. При эпидемиологическом анализе в 96% случаев установлена связь
инфицирования с использованием речной воды для хозяйственно-бытовых и питьевых
целей.
При дисперсионном анализе вероятность
заболеваний, вызываемых НАГ-вибрионами, в 68,5% случаев связана с наличием
энтеропатогенных вибрионов в воде водоема при температуре +19
°С и выше (табл. 4).
Таблица 4
СВЯЗЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ НАГ-ВИБРИОНАМИ,
С ЧАСТОТОЙ
ИХ ОБНАРУЖЕНИЯ В ВОДОЕМЕ И ТЕМПЕРАТУРОЙ ВОДЫ
┌───────────────┬────────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│ │ Частота
│Температура│Взаимодействие│ Суммарное
│
│ │ обнаружения
│ воды │
факторов │ значение
│
│ │энтеропатогенных│
водоемов │ │анализирующих│
│ │ НАГ-вибрионов │ │ │ факторов
│
│ │ в воде
│ │ │ │
├───────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ │ A
│ B │
A B │ V
│
├───────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│Значение │29,8 │31,8 │6,8 │68,5 │
│активности │ │ │ │ │
│факторов
в % │ │ │ │ │
│Фактическая │16,09 │17,19 │3,69 │12,3 │
│значимость │ │ │ │ │
│критерия
Фишера│ │ │ │ │
│для
данной │ │ │ │ │
│выборки │ │ │ │ │
│Критическое
│8,40 │8,40 │8,40 │5,18 │
│значение │ │ │ │ │
│критерия
Фишера│ │ │ │ │
│для
данной │ │ │ │ │
│выборки
при │ │ │ │ │
│ро
= 0,95 │ │ │ │ │
└───────────────┴────────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
Обеспечение доброкачественной питьевой
водой в теплый период года населения прибрежных сел и хуторов водоочистными
установками типа "Струя" и "МАФС" при осуществлении
необходимых противоэпидемических и профилактических мероприятий снижает
заболеваемость брюшным тифом в течение года более чем в 3 раза, а показатель
вибриовыделения - в 8 раз по сравнению с предшествующими периодами наблюдения.
4. ОСНОВНЫЕ
НАПРАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ
ЗАРЕГУЛИРОВАННОГО ВОДОЕМА И ПРОФИЛАКТИКА
РАСПРОСТРАНЕНИЯ
ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВОДНЫМ ПУТЕМ
4.1. Организация и
методы лабораторного контроля
Санитарно-микробиологическая оценка
поверхностных вод и источников централизованного водоснабжения в зоне
зарегулированного водоема включает определение как санитарно-показательных, так
и патогенных энтеробактерий.
Комплекс исследований включает определение
следующих видов бактерий и показателей их содержания в воде:
1. Общего количества аэробных мезатрофных
и мезофильных бактерий, определяемых при температурах +20° и +37°;
2. Бактерий группы кишечных палочек,
фекальных кишечных палочек;
3. Энтерококков;
4. Бактерий протея;
5. Синегнойной палочки;
6. Сальмонелл;
7. Шигелл;
8. Холерных и неагглютинирующихся
вибрионов.
Учет общего количества сапрофитных
микроорганизмов следует проводить на мясо-пептонном агаре после инкубации 48
часов при t = 20 - 22 °С и 24 часа при t = 37 °С
согласно "Методическим указаниям по санитарно-микробиологическому анализу
воды поверхностных водоемов". М., 1981.
Бактерии группы кишечных палочек (БГКП)
определяют титрационным методом с применением лактозопептонной среды с
индикатором в трех параллельных рядах с дальнейшим высевом на среду Эндо. Параллельно делается высев по одной петле в пробирки
с желчно-лактозным бульоном с бриллиантовым зеленым (при t = 44 +/- 0,5 °С) для
выделения фекальных кишечных палочек (ФКП) и выявления свежего фекального
загрязнения водоема. Определение индекса БГКП и ФКП проводится по специальным
таблицам.
Из
двух основных видов энтерококков,
Str. faecalis и Str. faecium,
фекальный стрептококк
имеет несомненное индикаторное
значение, являясь
показателем
свежего фекального загрязнения. Этот микроорганизм определяется
титрационным методом
с использованием жидкой щелочно-полимиксиновой среды
накопления Г.П.
Калины. При исследовании объемов воды 10,0 и 100,0 мл посев
следует проводить в
среду двойной концентрации,
остальные (1,0 мл и
-2 -3
разведение до
10 , 10 ) - в среду обычной концентрации.
Через 48 часов из
пробирок, в
которых отмечено помутнение и изменение цвета среды, делают
высев на
плотную молочно-ингибиторную среду.
Отмечают наличие
аспидно-черных
колоний, круглых, с металлическим блеском. Другие колонии не
учитывают. Принадлежность выделенных
микроорганизмов к Str.
faecalis
подтверждают
микроскопией.
Для выделения количественного учета и
изучения видовой принадлежности протеев в чистых водах следует использовать
специальную методику, включающую титрационный метод с применением среды
накопления П-1 и дифференциальной среды П-2, разработанных Г.П. Калиной. Для
обнаружения протеев в загрязненных водах, содержащих данные микроорганизмы в
больших количествах и поэтому не требующих предварительного посева в среду
накопления, следует применять плотную среду Гивенталь в модификации, в состав
которой входит 1,5-процентный мясо-пептонный агар, маннит - 1%, бромтимоловый
синий - 0,01%, химическое вещество "Прогресс" (20-процентный раствор
вторичных алкилсульфатов натрия) - 0,2%, полимиксин - 75 - 100 ЕД/мл. На этой среде бактерии рода Proteus не разлагают
маннит, поэтому колонии вырастают синевато-зеленого цвета. Последующую
идентификацию проводят общепринятыми методами.
Количество синегнойных бактерий следует
проводить с применением новой селективной среды с пропанидом. На 100 мл
расплавленного агара Мартена, остуженного до 70 - 75 °С,
добавляют 0,2 - 0,3 мл 3,4-дихлорпропионанилида (пропанид), среду энергично
размешивают и разливают в чашки Петри. На поверхности среды вырастают крупные,
плоские, полупрозрачные, сероватого цвета слизистые колонии. Агар вокруг
колоний окрашивается в различные оттенки зеленого цвета - от
синевато-зеленого до зеленовато-желтого. Принадлежность выросших бактерий к
виду Ps. aeruginosa подтверждают наличием цитохромоксидазной активности;
оксидацией без ферментации на среде Хью-Лейфсона, редукцией ТТХ, разложением
ксилозы и т.д. согласно Методическим рекомендациям "Использование
усовершенствованной питательной среды для выделения и идентификации синегнойных
бактерий". М., 1978.
Выделение сальмонелл осуществляется с
применением магниевой среды накопления. Воду умеренно загрязненного водоема
исследуют в количестве 1000 мл в 5 порциях по 200 мл или 10 по 100 мл. При
высокой степени обсеменения исследуют дополнительно 5 порций по 20 мл и 5 - по
2,0 мл или 10 порций по 10 мл и 10 - по 1,0 мл воды. Посевы в этих случаях
проводят в равные объемы магниевой среды двойной концентрации. Если вода
малозагрязнена, рекомендуется применять магниевую среду обычной концентрации, а
объем исследуемой пробы может быть увеличен до 2000 мл и 3000 мл, разделенных
на порции по 200 мл. НВЧ сальмонелл в 1 л определяется по специальным таблицам.
Для выделения шигелл из воды используют 2
среды накопления: селенитовый бульон и среду с охмеленным суслом. Посев воды в
селенитовый бульон: к 500 мл исследуемой воды добавляют равное количество
основного раствора (буфера) и 40 мл 10-процентного раствора натрия кислого
селенисто-кислого. Посев воды в среду с охмеленным суслом (по
С. Данон-Моше и Ю.Г. Талаевой): к 125 мл охмеленного сусла добавляют 6,3 г
пептона и кипятят на медленном огне в течение 5 мин. Остужают, приливают 500 мл
исследуемой воды, 15 капель 20-процентного раствора NaOH, доводя рН до 7,8,
добавляют 8,7 мл 0,1-процентного раствора бриллиантового зеленого.
Посевы инкубируют при температуре 37 °С в течение 18 -
20 часов, затем делают высев на ЭМС-агар (агар с эозиновым метиленовым синим)
или бактоагар Плоскирева с антибиотиками и без них. Чашки с посевами инкубируют
при температуре 37 °С в течение 18 - 20 часов. С
каждой чашки снимают подозрительные на шигеллы колонии в пробирки с
дифференциально-диагностическими средами. Окончательное определение
биохимических и серологических свойств проводят по
действующим инструкциям МЗ СССР.
Бактерии группы кишечной палочки,
фекальные кишечные палочки, энтерококки, протей, синегнойную палочку можно
выделять из воды водоемов мембранных фильтров.
Санитарно-бактериологическое наблюдение
за вибриофлорой открытых водоемов следует проводить в соответствии с
"Инструктивно-методическими указаниями по профилактике, лабораторной
диагностике, лечении и борьбе с холерой", М., 1975. В дополнение
необходимо учитывать возможные отклонения морфологии колоний вибрионов от
типичных форм:
1. Голубые округлой формы колонии с
выпуклым мутным центром в виде пуговицы 1,5 - 1,8 мм в диаметре.
2. Менее прозрачные или непрозрачные с
гладкими ровными краями хорошо эмульгирующиеся в физиологическом растворе
белого, желтоватого или кремового оттенка размером от 1 до 2,2 мм.
3. Мелкие точные голубые колонии
диаметром 0,3 - 0,5 мм или такого же размера, но более плоские непрозрачные
колонии голубые или белые, иногда вросшие в агар.
4. Шероховатые и складчатые колонии
разной величины белые, желтоватые, часто вросшие в агар, а также
пигментированные, коричневого цвета колонии, плохо эмульгирующиеся в
физиологическом растворе. Летом холерные и НАГ-вибрионы
наиболее часто образуют типичные колонии или колонии 1-го типа. В зимний период
вибрионы образуют колонии 1-го, 2-го и 4-го типа.
Учитывая многообразие колоний, с каждой
чашки следует снимать 10 - 20 подозрительных колоний и агглютинировать их с холерными
"О" и "РО" - сыворотками.
Для оценки эпидемической значимости
культур НАГ-вибрионов следует проводить определение их
энтеропатогенности в соответствии с Методическими рекомендациями, утвержденными
Минздравом СССР в 1979 г.
4.2. Организация
санитарного надзора за водоемами
Для установления роли водоема в
возникновении заболеваний и проведения комплекса оперативных мероприятий
необходимо постоянно осуществлять сбор и обработку информации о
санитарно-химическом, бактериологическом состоянии водной среды и
заболеваемости ОКИ среди населения.
Слежение за санитарно-гигиеническим фоном
осуществляют санитарно-эпидемиологические станции совместно с ведомственной
службой водопровода.
В соответствии с "Правилами охраны
поверхностных вод от загрязнения сточными водами" 1166-74 устанавливаются
постоянные точки отбора проб у пунктов водопользования и проводят:
1. Систематическое (плановое) изучение
санитарно-химического и санитарно-бактериологического состава воды водоемов в
местах интенсивного водопользования, водозаборов хозяйственно-питьевых и
технических водопроводов, размещения пляжей, пионерских лагерей, спортивных баз
и баз отдыха, выпуска в водоем сточных вод.
2. Систематическое изучение эффективности
очистки и обеззараживания сточных вод различного характера, поступающих в
водоем.
3. Кратность и объем проводимых
исследований на водоеме и по сточным водам следует исходить из конкретной
санитарной и эпидемиологической ситуаций. Однако минимальная кратность изучения
должна составлять по одному циклу изучения в осенний и зимний периоды года, в
теплое время года - 3 цикла изучения, весной - 1 цикл изучения.
4. Санитарно-химическое изучение следует
проводить в объеме принятого кратного анализа (рН, кислородный режим, биогенные
элементы, специфические ингредиенты - СПАВ, ядохимикаты, нефть и
нефтепродукты).
5. Все исследования следует проводить с
учетом гидрологических и природно-климатических факторов и, в первую очередь:
- исследования в период нагонных
(максимальных) ситуаций;
- исследования в период сгонных ситуаций;
- исследования придонных слоев воды и
ила.
Изучение влияния животноводческих
комплексов на санитарное состояние водоема проводится согласно Методическим
рекомендациям, утвержденным Минздравом СССР в 1981 г.
6. Оперативное слежение за динамикой
выделения возбудителей дизентерии, брюшного тифа, сальмонеллезов и НАГ-вибрионов, в том числе энтеропатогенных. Сигналом к
появлению в водоемах энтеропатогенных НАГ-вибрионов
служит обнаружение НАГ-вибрионов более чем в 15% исследуемых проб.
7. По мере выделения и типирования
возбудителей ОКИ из воды открытых водоемов составляется характеристика типового
пейзажа циркулирующих возбудителей в данном водоеме. Она систематически
пополняется при анализе ежемесячной и годовой
высеваемости. Эти данные являются фоном для анализа заболеваемости.
4.3. Слежение за
заболеваемостью
острыми кишечными инфекциями
Анализ осуществляется путем сопоставления
данных регистрации заболеваемости острыми кишечными инфекциями с
"нормативным" уровнем, а также с числом заболевших за определенный
промежуток времени (предшествующий день недели, аналогичный день предыдущей
недели, по неделям). "Нормативный" уровень заболеваемости
определяется для отдельных территорий (населенный пункт в целом, отдельные
районы и микрорайоны), возрастных и социальных групп взрослого
и детского населения. После вычисления "нормальных" уровней
производится их сопоставление с фактической заболеваемостью. Проводят
сопоставление уровня заболеваемости населения на территориях, пользующихся
водой водоемов с уровнем заболеваемости других участков, отличающихся только
характером водопользования.
Систематически осуществляется слежение
"за инфицированностью" населения и отдельных его групп возбудителями
ОКИ по данным бактериологических исследований населения с диагностической и
профилактической целью, контактных в эпидочагах.
Для большей наглядности при слежении за
заболеваемостью санитарный врач и эпидемиолог используют с этой целью
картографический метод. На схеме населенного пункта отмечают территории,
население которых пользуется водой открытого водоема для питьевых и
хозяйственных целей. На карту наносятся эпидемические очаги и данные наблюдения
за выделением из водоема различных видов патогенных и условно патогенных
микроорганизмов, санитарно-химического состояния водоема, о нарушениях на водоеме
(аварийный сброс сточных вод).
Пользуясь этими материалами, проводят
анализ заболеваемости с учетом инкубационного периода, неодинакового для разных
инфекционных заболеваний (для брюшного тифа от 7 до 30 дней, дизентерии от 3 до
7 дней, холеры от нескольких часов до 5 дней и т.д.).
4.4. Оценка
эпидемической ситуации и роли водного фактора
в распространении острых кишечных инфекций
При оценке динамики эпидемического
процесса, как правило, выявляются изменения его интенсивности (подъем или снижение
заболеваемости). Подъем заболеваемости может быть с превышением и без
превышения "нормативного" уровня. Превышение "нормативного"
уровня свидетельствует о влиянии на эпидемический процесс существенных
изменений санитарно-гигиенических или природно-климатических условий.
Повышенный уровень заболеваемости может
держаться в течение разных периодов времени в зависимости от срока действия
происшедших изменений санитарно-гигиенических и природно-климатических условий.
Рост заболеваемости может быть по отдельным районам (микрорайонам) и группам
населения. Необходимо выяснить причины такого положения и принять необходимые
меры.
Одномоментный подъем заболеваемости во
всем городе или в некоторых его районах может быть связан с использованием
инфицированной воды при нарушении режима эксплуатации или авариях на
водопроводных и канализационных сооружениях и сетях.
Подъем заболеваемости в пределах одного
района большого города может быть обусловлен локальной вспышкой водного
характера в различных учреждениях и коллективах.
При подъеме заболеваемости возрастает
значение эпидемиологического обследования очагов, особенно в первые дни роста
заболеваемости.
Необходимо определение наиболее
пораженных возрастных и социально-профессиональных групп населения, территорий
и объектов. Полученные данные сопоставляют с особенностями обеспечения
населения и отдельных его групп водопользованием. При этом используют схемы
водоснабжения и канализации различных территорий города, результаты
систематического наблюдения за санитарно-гигиеническим фоном.
К действию водного фактора передачи
инфекции следует также относить случаи заболевания у больных, купающихся (с
учетом инкубационного периода) в открытых водоемах, если исключены другие
возможные заражения.
Водный путь распространения заболеваний
может также подтверждаться при использовании количественных статистических
методов анализа (дисперсионный анализ). Для его проведения необходимы данные о
заболеваемости (результирующий признак) и не более 3-х факторов (качество воды
по бактериологическим показателям: коли-титр,
выделение патогенных энтеробактерий и т.д.). Расчет проводится по методике,
описанной Немчиновым В.С., 1967 г.
При установлении причин повышенной
заболеваемости, в том числе роли водного фактора, проводят оперативные противоэпидемические
и ограничительные мероприятия, направленные на предотвращение распространения
инфекции и нейтрализацию выявленных факторов передачи.
Усиливается бактериологический контроль за водой технических и питьевых водопроводов,
усиливается режим хлорирования на водопроводных и канализационных очистных
сооружениях. Устанавливаются дополнительные точки отбора проб и, прежде всего,
в районе сброса хозяйственно-бытовых сточных вод. В 2 - 3 раза возрастает
кратность бактериологических исследований воды водоемов и сточных вод. По
эпидемиологическим показаниям вводится временное запрещение всех видов
водопользования водой открытых водоемов.
При оценке эффективности проводимых
мероприятий учитывают:
а) снижение заболеваемости населения,
пользующегося водой водоемов за определенный период, либо одинаковый ее уровень
в сопоставлении с заболеваемостью территорий с удовлетворительным
водоснабжением;
б) улучшение санитарно-химических и
бактериологических показателей качества воды.
Постоянное наблюдение за санитарным режимом
водоема в течение года, увеличение плотности наблюдения в период сезонного
повышения заболеваемости, выявление источников загрязнения и степени их
эпидемической опасности служат основой планирования перспективных
оздоровительных мероприятий.