МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 15 марта 1985 г. N 300
О ВВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
ДЛЯ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА
В целях совершенствования работы аллергологического кабинета утверждаю:
1. Форму карты специфического аллергологического обследования (Приложение 1).
2. Форму паспорта больного аллергическим
заболеванием (Приложение 2).
3. Дополнение к перечню форм первичной
медицинской документации, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения
СССР N 1030 от 04.10.80 (Приложение 3).
Приказываю:
Министрам
здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим (начальникам)
краевых, областных и городских (городов республиканского подчинения) отделов
(управлений) здравоохранения:
1. Ввести с 1 июня 1985 года карту аллергологического обследования (Приложение 1) и паспорт
больного аллергическим заболеванием (Приложение 2).
2. Издать необходимым тиражом бланки форм
и обеспечить ими все аллергологические кабинеты.
3. Контроль за
выполнением данного Приказа возложить на начальника Главного управления
лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР тов.
Москвичева А.М.
Заместитель Министра
А.Г.САФОНОВ
Приложение N 1
к Приказу Министра
здравоохранения СССР
от 15 марта 1985 г. N 300
┌──────────────────────────────────────┐
│КОД
ФОРМЫ ПО ОКУД │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│КОД
УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└──────────────────────────────────────┘
──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────
МИНЗДРАВ СССР │ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
──────────────────────────┤ ФОРМА N 134/У
Наименование │ УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 15.03.85
учреждения │ N 300
──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────
Карта аллергологического
обследования
Фамилия, имя,
отчество ____________________________________________________
Дата
___________________________________
Скарификационные
тесты
оценка реакции оценка реакции
тест-контр. жидкость ______________ Пыльцевые аллергены
р-р гистамина
_____________________
смесь
деревьев _____________________
Бытовые аллергены смесь трав
_________________________
береза
_____________________________
дом. пыль серия N
_________________ ольха
______________________________
дом. пыль серия N
_________________ лещина (орешник)
___________________
перо подушки
______________________ дуб
________________________________
библиотечная
пыль _________________ клен
_______________________________
___________________________________ тополь _____________________________
тимофеевка _________________________
Эпидермальные
аллергены овсяница
___________________________
ежа
________________________________
шерсть овцы
_______________________ мятлик
_____________________________
шерсть собаки
_____________________ райграс
____________________________
шерсть кошки
______________________ лисохвост
__________________________
шерсть кролика
____________________ костер
_____________________________
перхоть лошади
____________________ рожь
_______________________________
кукуруза
___________________________
Пищевые аллергены конопля
____________________________
подсолнечник _______________________
___________________ одуванчик
__________________________
___________________ полынь
_____________________________
___________________ лебеда
_____________________________
___________________ амброзия
___________________________
Аллергены из насекомых
___________________
___________________
Обратная сторона ф. N 134/у
Внутрикожные тесты
──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────
Наименование │ Оценка реакции
аллергенов ├─────────────────────────┬──────────────────────────
│ немедленная │ замедленная
├────────────┬────────────┼────────────┬─────────────
│ местная
│ общая │
местная │ общая
──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
______________________│____________│____________│____________│_____________
______________________│____________│____________│____________│_____________
______________________│____________│____________│____________│_____________
______________________│____________│____________│____________│_____________
Провокационные тесты
назальный
тест
оценка реакции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
конъюнктивальный
тест
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
аппликационный
тест
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ингаляционный
тест
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
прочие
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись врача _____________
Приложение N 2
к Приказу Министра
здравоохранения СССР
от 15 марта 1985 г. N 300
┌──────────────────────────────────────┐
│КОД
ФОРМЫ ПО ОКУД │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│КОД
УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└──────────────────────────────────────┘
──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────
МИНЗДРАВ СССР │ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
│ ФОРМА N 135/У
Наименование │ УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 15.03.85
учреждения │ N 300
│
Адрес: │
──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────
ПАСПОРТ
больного аллергическим
заболеванием
Фамилия, имя,
отчество ____________________________________________________
Дата рождения
_________________ Домашний адрес и телефон __________________
___________________________________________________________________________
Диагноз
___________________________________________________________________
Больной(ая) наблюдается в аллергологическом кабинете с 19__ г.
У больного(ой) выявлена повышенная чувствительность к следующим
аллергенам:
1. Медикаменты и сыворотки.
2. Пищевые продукты.
3. Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.
4. Эпидермальные
аллергены.
5. Бытовые аллергены.
6. Пищевые аллергены.
Принимает
глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, триамсинолон,
дексаметазон,
____________________) с 19__ г. (доза в сутки _____________).
Телефон аллергологического кабинета _______________________________________
Подпись
врача-аллерголога ______________________
Дата составления
паспорта ______________________
Приложение N 3
к Приказу Министра
здравоохранения СССР
от 15 марта 1985 г. N 300
ДОПОЛНЕНИЕ
К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
(УТВЕРЖДЕН ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 Г. N 1030)
Включить в перечень форм первичной
медицинской документации:
┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────────┬────────┐
│ N │ Наименование формы │ N │Формат│ Вид │ Срок │
│п/п │ │
формы │ │документа│хранения│
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┤
│1. │Карта
аллергологического обследования │134/у │А5
│бланк │5 лет │
│2. │Паспорт
больного аллергическим │135/у │А5
│бланк │5 лет │
│ │заболеванием │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────────┴────────┘
Начальник Управления
медицинской статистики
и вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ