Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения РСФСР
К.И.АКУЛОВ
19 декабря 1986 года
Согласовано
Заместитель Начальника
Главного управления
научно-исследовательских
институтов и координации
научных исследований
В.М.ХРИСТЮК
19 декабря 1986 года
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА САЛЬМОНЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Настоящие Методические рекомендации
предназначены для эпидемиологов, бактериологов и санитарных врачей.
К настоящему времени в ряде территорий
республики уже накоплен достаточный опыт по осуществлению эпидемиологического
надзора за острыми кишечными инфекциями, который обобщен в информационном
письме МЗ РСФСР N 09/19-814 от 12.07.1979. В указанном документе были изложены
принципы организации слежения за заболеваемостью и оперативного ее анализа при
этих инфекциях в целом, без учета специфики отдельных нозологических форм.
Настоящие
Методические рекомендации составлены с учетом особенностей сальмонеллезов,
эпидемический процесс которых в последние годы претерпел существенные
изменения: установление зоонозного и антропонозного типов эпидемического
процесса; увеличение этиологического спектра возбудителей, широкая их
циркуляция и длительное сохранение во внешней среде; а также возрастание
возможности заноса сальмонелл из зарубежных стран с пищевыми продуктами и
кормами для сельскохозяйственных животных.
Одной из новых особенностей
сальмонеллезов является способность формировать внутрибольничные очаги
инфекции, обусловленные появлением полирезистентных к антибиотикам биоваров
(тифимуриум, хайфа, инфантис, панама и др.).
1.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА САЛЬМОНЕЛЛЕЗАМИ
И ЕГО СОДЕРЖАНИЕ
Эпидемиологический надзор (ЭН) - это
система специальных мероприятий, включающих сбор и анализ эпидемиологической
информации с целью оценки характера эпидемического процесса и выявления условий
заражения, организацию целенаправленных профилактических и противоэпидемических
мероприятий, оценку их эффективности.
Эпидемиологическая
информация включает: сведения о заболеваемости и бактерионосительстве, о
высеваемости сальмонелл из объектов окружающей среды; циркулирующих сероварах
сальмонелл среди людей и животных (птиц) и особенностях их биологических
свойств; санитарно-гигиеническом состоянии и противоэпидемическом режиме
отделений для детей раннего возраста, санитарно-гигиеническом состоянии
эпидемиологически значимых объектов (мясоперерабатывающих предприятий,
птицефабрик, молокозаводов, продовольственных магазинов, объектов общественного
питания, рынков, цехов детского питания, молочных кухонь, водопроводов); ввозе различных продуктов питания животного
происхождения.
Непременным условием ЭН при сальмонеллезах
является регулярный и своевременный обмен информацией между органами
здравоохранения и ветеринарной службой.
При проведении эпидемиологического
анализа следует учитывать схемы снабжения населения пищевыми продуктами и
водой, а также данные о социально-гигиенических условиях жизни населения,
демографическом фоне и природно-климатических факторах.
Проведение ЭН осуществляется на всех
уровнях санэпидслужбы (от района до МЗ РСФСР).
При крупных
городских, областных, краевых, республиканских СЭС в составе эпидотдела
целесообразно иметь группу оперативного слежения за заболеваемостью острыми
кишечными инфекциями, которая осуществляет сбор информации и совместно с
санитарными врачами проводит оперативный эпидемиологический анализ, сопоставляя
данные о заболеваемости с санитарно-эпидемиологическим фоном, выявляя вероятные
места и факторы заражения, намечает объем и очередность профилактических и
противоэпидемических мероприятий.
Результаты ретроспективного эпиданализа,
а также данные о санитарно-гигиеническом состоянии эпидемиологически важных
объектов, высеваемости сальмонелл от животных и птиц, качестве пищевых
продуктов, воды и т.д. используются при составлении комплексного
межведомственного плана по профилактике сальмонеллезов.
С целью выяснения основных закономерностей
развития эпидемического процесса определяют и сопоставляют за ряд лет
интенсивные показатели заболеваемости и бактерионосительства по отдельным
возрастным и социальным группам, этиологическую структуру сальмонеллезов,
удельный вес вспышечной заболеваемости.
Следует учитывать интенсивность
распространения различных сероваров и их этиологическую роль при
внутрибольничной заболеваемости.
Анализ заболеваемости сальмонеллезами
детей раннего возраста проводится с учетом вероятного места их инфицирования (в
стационаре, дома), а также характера вскармливания и пользования продуктами
молочных кухонь (цехов детского питания).
В процессе анализа помесячного
распределения заболеваний и бактерионосительства у лиц различных возрастов и
профессий необходимо устанавливать последовательность вовлечения в эпидпроцесс
определенных групп населения. Особенности динамики заболеваемости с учетом
серовара возбудителя и возраста заболевших позволяют своевременно расшифровать
вспышки, что подтверждается общностью биовара сальмонелл, выделенных от
заболевших и из употреблявшихся ими продуктов питания, а также общностью
условий питания, профессиональных и других факторов.
Анализ сезонности дает представление о
характере эпидпроцесса. При сальмонеллезах, обусловленных антибиотико-резистентными
штаммами сальмонелл, сезонный подъем заболеваемости в холодный период года,
наиболее выраженный у детей первых лет жизни, свидетельствует о преобладании
эпидемического процесса антропонозного характера с ведущим бытовым путем
распространения инфекции. Сезонный подъем сальмонеллезов, вызванных
чувствительными к антибиотикам штаммами, как правило, формируется в теплые
месяцы года (апрель - август), что свойственно инфекциям с пищевым путем
передачи и свидетельствует о ее зоонозном характере.
Для выявления основных факторов
распространения сальмонеллезов при анализе следует использовать данные опроса
заболевших о продуктах питания, с употреблением которых может быть связано
заболевание, о месте приобретения и употребления; результаты бактериологического
исследования на наличие сальмонелл продуктов питания, мясного сырья, тушек кур
и уток, воды открытых водоемов, смывов с предметов окружающей среды в
эпидемиологически значимых объектах и т.п.; данные о биологических свойствах
сальмонелл разных сероваров, выделенных у больных, бактерионосителей и из
объектов окружающей среды.
Эпидемиологическая роль источников
инфекции и основных факторов передачи неоднозначна для лиц различных возрастных
групп. Так, среди детей старшего возраста и взрослых циркулирует обычно большое
количество сероваров сальмонелл, т.к. инфекция среди лиц этого возраста
распространяется в основном пищевым путем. Среди детей раннего возраста
серотиповой пейзаж представлен меньшим числом сероваров при доминировании
сальмонелл тифимуриум, реже хайфа, инфантис, панама и др., инфекция среди них
распространяется как в стационарах, так и вне их, главным образом бытовым и
пищевым путем.
При сопоставлении данных о заболеваемости
с результатами бактериологических исследований продуктов питания и объектов
окружающей среды с данными о санитарно-гигиеническом фоне пищевых предприятий,
об уровне потребления отдельных продуктов питания, подозреваемых в качестве
фактора передачи, могут быть использованы методы корреляционного анализа.
При сборе информации о факторах передачи
инфекции необходимо иметь в виду возможность водного пути распространения
инфекции, особенно в сельской местности. Опасность инфицирования людей
возрастает при водопользовании из открытых водоемов, особенно в летний период при
широком использовании их в рекреационных, навигационных и хозяйственных целях.
Для установления роли водного фактора следует подвергать корреляционному
анализу данные динамического наблюдения за заболеваемостью, инфицированностью
водоисточников, серотиповым составом сальмонелл, выделенных от людей,
сельскохозяйственных животных и из воды, материалы о санитарно-техническом
состоянии системы водоснабжения.
Использование лабораторных методов. В
настоящее время выявление и учет сальмонеллезных заболеваний и бактерионосительства,
установление контаминации того или иного объекта окружающей среды основаны на
выделении возбудителя.
Эффективность лабораторных исследований в
значительной мере зависит от применяемых методик при сборе материалов и
бактериологическом анализе. Забор материалов для исследования должен быть
организован таким образом, чтобы способствовал прослеживанию путей
распространения инфекции не только среди людей, но и животных (птиц), а также в
окружающей среде.
При обследовании эпидемиологически значимых
объектов необходимо соблюдать внезапность (место, где должна производиться
выемка проб, должно определяться санэпидстанцией в день взятия материала).
Смывы надлежит брать не только после дезинфекции, но и обязательно во время
текущей работы учреждения или предприятия (по ходу технологического процесса)
для выяснения уровня обсемененности сальмонеллами инвентаря, оборудования, а
также сырья, готовой продукции, кормов для животных и т.п. на момент
обследования.
Исследуемый материал засевают на среду
Плоскирева (при возможности и на висмут-сульфит агар) и на одну из сред
обогащения (магниевую, селенитовую, Мюллера и др.) с последующим высевом на
висмут-сульфит агар.
Культуры сальмонелл, выделенные из
различных источников, должны быть детально изучены - определены серовар,
ферментативная характеристика, антибиотикограмма, по возможности фаговар и
другие биологические свойства. При серологическом
типировании культур необходимо использовать метод Свена - Гарда. Изучение
антибиотикограмм сальмонелл следует проводить в соответствии с
"Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов
к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков", М., 1983
г. (утверждены 10.03.83 начальником ГСЭУ МЗ СССР).
В условиях преобладания в этиологической
структуре сальмонеллезных заболеваний одного серовара проведение
эпидемиологической диагностики представляет определенные трудности, поэтому
используют методы комплексного типирования возбудителей, главным образом
тифимуриум.
Сальмонеллы тифимуриум могут быть
дифференцированы по следующим тестам: 1) по способности ферментировать
некоторые углеводы и органические соединения (инозит, сорбит, рамнозу, ксилозу,
d-тартрат, газообразование на глюкозе); 2) по набору и сочетанию O- и
H-антигенов; 3) по чувствительности к типовым фагам; 4) по вирулентности для
белых мышей при энтеральном заражении.
По
чувствительности к антибиотикам и
способности
ферментировать инозит,
сорбит (на 1
сутки), образовывать
сероводород, декарбоксилировать лизин
могут соответственно
встречаться следующие субварианты
сальмонелл тифимуриум: R-In-,
R-In+, R+In-, R+In+; R+Sorb.+, R-Sorb.-, R-Sorb.+; R+H S+, R+H S-,
2 2
R-H S+; R+Lys-, R+Lys+, R-Lys+.
2
Среди чувствительных и полирезистентных к
антибиотикам культур встречаются штаммы, лишенные антигена 0-5.
Полирезистентность к антибиотикам может сочетаться в отдельных случаях с
утратой способности лизироваться поливалентным O-сальмонеллезным фагом.
По тесту на глюкозе отмечены образующие и
не образующие газ варианты. Анаэрогенные сальмонеллы тифимуриум нередко
являются рамнозо- и инозит-негативными, слабо
образующими сероводород (иногда выявляемый на 2-е сутки).
Наиболее распространенными, так
называемыми "госпитальными" штаммами сальмонелл тифимуриум,
преимущественных возбудителей внутрибольничного, а на некоторых территориях и
спорадического сальмонеллеза у детей раннего возраста, являются биоварианты, характеризующиеся полирезистентностью к антибиотикам,
способностью ферментировать инозит, образовывать сероводород и неспособностью
разлагать d-тартрат и декарбоксилировать лизин. На отдельных территориях,
однако, наиболее распространенными могут быть другие субварианты сальмонелл
тифимуриум (In+Lys+, In-Lys+).
Стабильным признаком
"госпитальных" штаммов является их полирезистентность к антибиотикам.
По спектру чувствительности к ним штаммы могут быть подразделены на
субварианты, что необходимо учитывать при осуществлении эпиднадзора.
Удельный вес сальмонелл тифимуриум (на
отдельных территориях - хайфа, инфантис и др.) и среди них
антибиотикорезистентных ("госпитальных") штаммов в этиологической
структуре сальмонеллезов позволяют определить долю антропонозной инфекции в
суммарной заболеваемости. Указанные показатели, сочетающиеся с интенсивным
вовлечением детей раннего возраста, постоянно регистрируемые внутрибольничные
заболевания, осенне-зимняя (или зимне-осенняя) сезонность, отсутствие тесной
связи заболеваний с пищевым фактором распространения дают основание сделать
вывод о ведущем антропонозном типе эпидемического процесса сальмонеллезов на
наблюдаемой территории.
Серологический метод может быть применен
в условиях вспышки с целью поиска источника инфекции, а также в ходе планового
наблюдения для ориентировочного определения интенсивности распространения
сальмонеллезов, особенно на территориях с низким уровнем бактериологической
диагностики.
Изучение интенсивности эпидемического
процесса на определенной территории может проводиться одномоментно или в
динамике. С этой целью рекомендуется использовать сыворотку лиц декретированных
групп, проходящих профилактическое серологическое обследование при поступлении
в детские, пищевые и другие учреждения. Титрование сальмонеллезных антител
проводят в РНГА с коммерческими эритроцитарными
диагностикумами: комплексным и соответствующими групповыми.
Сыворотки титруют
начиная с разведения 1:20. Нормальный уровень сальмонеллезных антител-О обычно не превышает разведений 1:20 - 1:40. Более
высокий титр антител (1:80 - 1:160) свидетельствует об имевшей место встрече с
возбудителем, а выше чем 1:160 - о перенесенном недиагностированном
сальмонеллезе. При серологическом обследовании детей раннего возраста
целесообразно РНГА ставить с разведения 1:2 - 1:4, т.к. диагностическое
значение у них имеют более низкие титры антител.
У лиц с диагностическими титрами антител
целесообразно дополнительно определять IgG-антитела в пробе с редуцирующими
веществами (цистеин, меркаптоэтанол, унитиол и др.). Обнаружение IgG-антител в
титре 1:40 и выше подтверждает предположение о перенесенном заболевании.
Ускоренные методы обнаружения сальмонелл.
При расшифровке этиологии острых кишечных заболеваний, особенно групповых (в
том числе внутрибольничных), ориентировочные данные о природе заболеваний,
полученные с помощью ускоренных методов, могут иметь определенное значение для
более целенаправленного проведения противоэпидемических мероприятий. Актуальной
является и ускоренная индикация сальмонелл и их антигенов в различных объектах
окружающей среды.
Из ускоренных методов обнаружения
сальмонелл заслуживают внимания: метод флуоресцирующих антител (люминесцирующая
сыворотка к сальмонеллам паратифа В выпускается ИЭМ
АМН СССР им. Гамалеи, а эритроцитарный антительный сальмонеллезный диагностикум
к сальмонелле тифимуриум планируется к выпуску производством Ленинградского
НИИЭМ им. Пастера с 1988 г. Методика проведения этих исследований изложена в
наставлениях к препаратам и в Приложении N 5), РНГА с эритроцитарным
антительным сальмонеллезным диагностикумом, реакция коагглютинации (РКА). Для
постановки последней не требуется специального оборудования, а диагностикумы
для этой реакции могут быть изготовлены непосредственно в лаборатории. В
качестве субстрата для РКА (как при использовании люминесцентного метода и
РНГА) рекомендуется применять среду обогащения Мюллера с обогащенным в течение
18 - 20 ч нативным материалом (фекалии, смывы) или магниевую среду с
подращиванием исследуемого материала 24 - 48 ч.
2.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА САЛЬМОНЕЛЛЕЗАМИ
В СТАЦИОНАРАХ
(дополнение к Методическим рекомендациям
"Сальмонеллезы у детей раннего
возраста", Л., 1980 г.)
Внутрибольничному инфицированию
сальмонеллами детей раннего возраста способствуют факторы риска: условия
замкнутого коллектива (детский стационар); концентрация наиболее восприимчивого
к инфекции контингента; условия длительного сохранения госпитальных штаммов
сальмонелл во внешней среде; особенности питания, содержания и ухода за
больными в условиях переуплотнения стационара, меж- и
внутристационарное перемещение больных.
К группам риска по
внутрибольничному сальмонеллезу относятся: 1) дети первого года жизни - а) в
период смены типа вскармливания; б) находящиеся на искусственном вскармливании
с первых месяцев жизни; в) длительно болеющие, недоношенные, ослабленные
другими заболеваниями (рахит, гипотрофия, экссудативный диатез, сепсис,
легочная патология, врожденные пороки развития и др.); г) с инфекционной
кишечной патологией (эшерихиозы, шигеллезы, кишечные инфекции неустановленной
этиологии и пр.); 2) дети и взрослые
в послеоперационный период. Эпидемическое неблагополучие в стационаре нередко
связано с наличием детей, повторно госпитализированных, перемещенных из других
стационаров и длительно находящихся в больничных отделениях.
Отделениями повышенного риска в отношении
внутрибольничной инфекции являются отделения патологии новорожденных,
недоношенных детей, для детей раннего возраста, диагностические кишечные, для
больных ОРЗ, а также реанимационные и хирургические отделения для детей и
взрослых.
Стационары (отделения), не отвечающие
требованиям санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, в случае
заноса сальмонеллеза, обусловленного "госпитальным" штаммом
возбудителя, могут стать местом, где происходит формирование новых источников
антропонозной инфекции и откуда происходит вынос ее за пределы стационара.
Эпидемиологический надзор за сальмонеллезами
в стационарах осуществляется комплексно специалистами санэпидслужбы
(эпидемиологами, санитарными врачами пищевой и коммунальной гигиены,
бактериологами) при ведущей роли эпидемиолога.
Система ЭН за сальмонеллезами в
стационарах включает: 1) диагностику, систематический учет и регистрацию
сальмонеллезов, в том числе случаев заносов и внутрибольничных заболеваний; 2)
контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического
режимов с использованием лабораторных методов исследования; 3) установление
этиологического фактора (серо- и биовара) при
заболевании и выделении сальмонелл из внешней среды; 4) анализ заболеваемости и
оценку эпидемиологической надежности стационара (отделения) в отношении
сальмонеллеза; 5) разработку и осуществление профилактических и
противоэпидемических мероприятий.
Критерии диагностики случаев
внутрибольничного инфицирования и система их выявления и учета изложены в
Методических рекомендациях "Сальмонеллезы у детей раннего возраста"
(Л., 1980).
Учет больных сальмонеллезами (детей,
матерей, персонала и др.) проводится в "Журнале регистрации инфекционных
больных" (ф. 060у), в котором необходимо указывать данные о
внутрибольничных случаях и заносах инфекции. Ежемесячно завотделением и
эпидемиолог проводят анализ заболеваемости, зарегистрированной в отделении. При
этом выделяют группы лиц с учетом возможного места инфицирования: 1)
инфицированные в данном стационаре; 2) в других стационарах и переведенные в
данный стационар; 3) инфицирование вне стационаров (дома и пр.); 4)
сомнительные случаи. Эти сведения передаются в санэпидстанцию. Последняя информирует соответствующие стационары о случаях
внутрибольничного инфицирования, выявленных в других больницах.
При эпиднеблагополучии в стационаре
(отделении) эпидемиолог совместно с клиницистами проводят
анализ историй болезни, опрос матерей, сбор эпидемиологической информации с
заполнением карт эпидобследования, наблюдение за перемещением больных внутри
стационара и т.д. Систематизировать материал о случаях сальмонеллеза целесообразно
в соответствии с Приложением N 1.
Эпиднадзор за сальмонеллезами в
стационаре проводится в ходе осуществления планового контроля и при
обследованиях по эпидпоказаниям. Плановые проверки детских стационаров и
отделений проводят 1 раз в квартал комплексно силами эпидемиолога и санитарных
врачей по пищевой и коммунальной гигиене с использованием лабораторных методов
исследования. При эпиднеблагополучии осуществляют дополнительные проверки
стационаров (отделений) с увеличением объема и кратности бактериологических
исследований. Кроме того, в стационарах, в которых имеются бактериологические
лаборатории, плановый лабораторный контроль за внешней
средой в отделении осуществляется не реже 1 раза в месяц силами больничной
лаборатории.
В результате комплексной проверки
составляется санитарно-гигиеническая характеристика отделения, включающая
оценку состояния материально-технической базы, условий размещения больных (и
матерей), организации режима питья и питания, сбора, хранения и обработки
грязного белья, соблюдения режима дезинфекции и т.д. (Приложения N 2 и 4).
Предложенные формы являются дополнением к существующему паспорту отделения.
Контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов
в стационарах для детей предусматривает оценку выполнения следующих
мероприятий: 1) предупреждения заносов сальмонеллеза в детские соматические
стационары и родовспомогательные учреждения (сбор эпиданамнеза,
бактериологическое обследование при поступлении, организации диагностических
палат и др.); 2) своевременного выявления источников инфекции (ежедневное
наблюдение за характером стула, немедленное бактериологическое обследование в
случае появления кишечной дисфункции, а также при изменении частоты и характера
стула у больного ОКИ); 3) предупреждения распространения инфекции (немедленная
изоляция ребенка с кишечной дисфункцией, наложение карантина, обследование
контактных, выполнение дезинфекционных мероприятий и др.).
Бактериологический контроль
за внешней средой предусматривает проведение исследований смывов, проб
воздуха, проб питания, питья, лекарственных растворов на патогенную (в т.ч.
сальмонеллы) и санитарно-показательную флору. Забор материала должен
производиться в порядке внезапного обследования. При плановом обследовании в
каждом отделении одномоментно должно быть взято для исследования не менее 40 -
50 смывов (10 - 15 в каждом обследованном боксе), 3 - 5 проб воздуха, 5 - 10
проб детского питания, питья и лекарственных препаратов.
Смывы делают с поверхностей и предметов,
находящихся в том состоянии, в каком их "застало" обследование (с
чистой или грязной поверхности взят смыв, должно быть отражено в списке забора
материала). Обследование обработанных "чистых" предметов и
поверхностей дает представление о качестве дезинфекции, а необработанных - об
их бактериальной обсемененности в рабочем состоянии. Смывы должны быть взяты в
разных помещениях, включая ординаторскую, палаты для матерей, туалеты и др.
Для взятия смывов следует по возможности
выбирать предметы, которые используются для кормления ребенка или могут попасть
ему в рот (соски, бутылочки, кружки, игрушки, перекладины кровати, белье
ребенка, руки матерей, персонала); предметы и поверхности,
которые персонал и матери часто трогают руками (водопроводные краны, ручки
шкафов, холодильников, дверей, борта и пуговицы халатов, фонендоскопы, спинки
стульев, спусковые ручки в туалетах, выключатели, а также медицинский инвентарь
и оборудование (детские весы, пеленальные столики и др.) и аппаратура в
отделениях реанимации и интенсивной терапии.
С целью повышения эффективности
бактериологических исследований можно проводить смывы одним тампоном с
однородных предметов, находящихся в одном помещении (палата, бокс, процедурная,
пищеблок), и от одного и того же лица (ребенок, мать, персонал). Смываемая поверхность
должна быть достаточной (не менее 10 кв. см). Результаты бактериологического
исследования вносят в карту учета результатов контроля
инфицированности объектов внешней среды (Приложение N 3).
Установление этиологического фактора при
сальмонеллезах должно проводиться до серовара (тифимуриум, хайфа и т.д.), а в
пределах серовара до биовара с учетом антибиотикограмм, серологических и
культурально-ферментативных особенностей выделенных культур сальмонелл.
Сальмонеллы, выделенные из внешней среды в отделении, подвергаются аналогичному
изучению. Сведения о свойствах культур от больных, бактерионосителей и из
внешней среды заносятся в соответствующие карты (Приложения N 1 и 3).
Из предложенных карт (Приложения N 1, 2,
3, 4) формируется картотека стационаров (отделений), которая ведется
эпидемиологами рай(гор)санэпидстанций и стационара.
Имеющаяся информация и является основой для проведения эпидемиологического
анализа заболеваемости сальмонеллезами в стационарах.
Эпидемиологический анализ
внутрибольничной заболеваемости предусматривает определение уровня, динамики и структуры заболеваемости госпитальной инфекцией
за какой-либо определенный период времени или на данный момент. Для этого
необходимо иметь сведения о выделении сальмонелл, количестве заносов инфекции и
внутрибольничных заболеваниях сальмонеллезом и о численности больных детей
(независимо от их диагноза), прошедших через данный стационар (отделение) за
определенный промежуток времени.
Степень эпидемического неблагополучия в
стационарах характеризуют следующие показатели: 1) уровень внутрибольничной
заболеваемости за анализируемый период (в интенсивных показателях на 100 или
1000 госпитализированных); 2) показатель отношения числа заносов инфекции к
внутрибольничным случаям.
В зависимости от типа эпидпроцесса эти
показатели могут колебаться в широких пределах. При регистрации спорадической
заболеваемости интенсивный показатель не превышает 1,0 на 1000 детей, прошедших
через данный стационар. При медленно текущих вспышках контактно-бытового
характера этот показатель составляет 1,0 - 10,0. При вспышках пищевого
происхождения - возрастает в несколько раз и может достигать 30,0 - 40,0 и
более.
Соотношение заносов сальмонеллезов и
внутрибольничных случаев позволяет более объективно судить о степени
эпидемического неблагополучия отделения в разные периоды наблюдения; она
возрастает при увеличении этого соотношения (до 1:2, 1:3 и т.д.).
Другими показателями, характеризующими
качество проведения противоэпидемических мероприятий, являются средние сроки (и
пределы колебаний) выявления больных сальмонеллезом от момента поступления (в
случае заноса) или со дня заболевания (при внутрибольничном случае); средние
сроки (и пределы колебаний) изоляции больных сальмонеллезом (при
внутрибольничном заражении и заносах) от момента выявления. Перечисленные
показатели целесообразно использовать для сравнительной оценки
эпидемиологической надежности различных детских стационаров и отделений.
В зависимости от
конкретной эпидситуации, складывающейся в стационаре, с учетом выявленных
недостатков в его работе санэпидслужба составляет план-задание, включающий
мероприятия по усилению санитарно-гигиенического, противоэпидемического и
дезинфекционного режимов, а также по укреплению материально-технической базы и
направляет его администрации больницы.
3. ПРОФИЛАКТИКА
САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ
Мероприятия по профилактике
сальмонеллезов осуществляются органами здравоохранения
(лечебно-профилактическими учреждениями) совместно с ведомственными службами
(сельского хозяйства, ветеринарии, мясной и молочной промышленности,
общественного питания и т.д.).
Комплексный план мероприятий должен
предусматривать дифференцированный подход к организации профилактических и
противоэпидемических мероприятий в зависимости от эпидемической ситуации (с
учетом многолетних и текущих данных), особенностей резервуара инфекции,
реализации механизма передачи в различных (возрастных, социальных) группах
населения.
В плане целесообразно выделить следующие
разделы: 1) организационно-методический; 2) санитарный надзор за объектами
повышенной эпидемиологической значимости (санитарно-гигиенические и
ветеринарно-санитарные мероприятия); 3) лечебно-профилактические и
противоэпидемические мероприятия, включая профилактику внутрибольничного
сальмонеллеза; 4) гигиеническое воспитание населения.
1. Организационно-методические
мероприятия направлены на организацию профилактической работы, своевременный
обмен информацией между различными службами, проведение эпиданализа, подготовку
медицинских кадров и работников ветеринарной службы, проведение
научно-практических конференций.
2. Основное содержание
санитарно-гигиенических и ветеринарно-санитарных мероприятий изложено в
"Методических указаниях по лабораторной диагностике, эпидемиологии и
профилактике сальмонеллезов" (Л., 1975). Большое значение имеет
организация предупредительных мер в отношении вторичного инфицирования мяса и
мясопродуктов на предприятиях производственных объединений мясной
промышленности, тушек птиц - на предприятиях промышленного птицеводства (ППП)
Агропрома РСФСР.
При осуществлении
санитарно-гигиенического надзора за ППП санитарные врачи санэпидстанций
контролируют работу системы водоснабжения, очистных сооружений, пометоудаления;
технологические процессы инкубации яиц, обработки мяса домашней птицы и
товарных яиц, изготовление кормов; соблюдение санитарно-гигиенического режима в
основных производственных помещениях; условия труда рабочих. Эпидемиолог
вскрывает причины эпизоотического и эпидемиологического неблагополучия на
птицефабриках, обосновывает пути заноса, распространения и выноса инфекции.
Плановый контроль за ППП с одновременным
выходом всех специалистов (санитарные врачи, эпидемиологи, бактериологи)
проводится не реже одного раза в квартал. При этом для бактериологического
исследования берут не менее 50 смывов (по 10 - 15 в каждом цехе) с инвентаря и
оборудования по ходу технологического процесса, с рук и одежды персонала, смывы
и содержимое яиц, смывы и внутренние органы птицы (не менее чем от 10 тушек),
10 замерших эмбрионов цыплят, промывные и сточные воды до и после очистки на
очистных сооружениях, пробы кормов.
В случае выявления санитарного
неблагополучия на объекте и по эпидпоказаниям число проверок увеличивается,
возрастают кратность и объем бактериологических исследований.
Содержание контроля за
санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимами в производственных
цехах см. в Приложении N 6.
При посещении ППП учитывают
заболеваемость работников сальмонеллезами, получают необходимую информацию о
результатах бактериологических исследований, проводимых ветеринарной
лабораторией (высеваемостью сальмонелл и серотиповым пейзажем).
Для определения интенсивности
распространения сальмонеллезов на птицефабрике рекомендуется проводить
выборочное серологическое обследование сотрудников, а также птиц, поступающих
на убой.
По материалам проверок оценивается
санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим на ППП; отмечаются
недостатки, способствующие заносу, распространению и выносу сальмонелл за
территорию птицефабрики; даются конкретные предложения по их устранению. В
результате эпидемиологического анализа определяется роль продукции птицефабрик
в создавшейся эпидемической ситуации по сальмонеллезам и значение их в
инфицировании окружающей среды (водоемов, почвы и т.д.) сальмонеллами.
Специалисты санэпидслужбы совместно с
администрацией ППП и ветеринарной службой разрабатывают план мероприятий по
борьбе с сальмонеллезами на ППП.
В системе санитарно-гигиенических
мероприятий следует серьезное внимание уделять профилактике сальмонеллезов
среди детей раннего возраста. С этой целью санэпидслужба проводит контроль за работой детских молочных кухонь, цехов детского
питания и аптечной сетью, лечебных растворов и жидких лекарственных форм для
детей раннего возраста. Следит за соблюдением санитарно-гигиенических
требований и технологии при изготовлении продуктов детского питания с участием
ручных операций (протирка творога, порционирование смесей и т.д.), в том числе
за изготовлением крупяных отваров и их стерилизацией. Организует контроль за эффективностью стерилизации посуды и
упаковочного материала для расфасовки детского питания. Систематически проводит
внезапные обследования детских молочных кухонь и раздаточных с забором смывов и
проб всех видов детского питания (в т.ч. заквасок, сахарного сиропа, кефира и
пр.) на обнаружение патогенных (в т.ч. сальмонелл) и условно-патогенных
энтеробактерий. Кратность обследования детских молочных кухонь должна быть не
менее 1 раза в месяц, чаще - при неудовлетворительных результатах
бактериологических исследований продукции и смывов внешней среды. При каждом
обследовании следует брать не менее 10 проб детского питания, включая закваски
(маточная, производственная) и не менее 40 смывов. Обследование каждого
раздаточного пункта надо проводить также 1 раз в месяц со
взятием смывов (не менее 20) и проб детского питания (весь ассортимент, но не
менее 5 проб).
Необходимо обеспечить контроль
за поступлением, распределением, условиями хранения и сроками реализации
сухих смесей; проводить бактериологическое исследование их на наличие
сальмонелл и на соответствие ОСТу.
Бактериологический контроль
за внешней средой в детских поликлиниках должен осуществляться не реже 1
раза в квартал с проведением исследования смывов на обнаружение кишечной
палочки и патогенных энтеробактерий (в т.ч. сальмонелл), соблюдая рекомендации,
изложенные выше.
При планировании санитарно-гигиенических
мероприятий по контролю за объектами повышенной
эпидемиологической значимости следует конкретизировать кратность посещения
объектов, объем и частоту санитарно-бактериологических исследований в
зависимости от эпидемического фона, сезонного подъема заболеваемости,
предполагаемых факторов и путей передачи сальмонеллезов.
3. Лечебно-профилактические и
противоэпидемические мероприятия должны включать мероприятия, направленные на
выявление, учет, изоляцию и лечение больных, предупреждение инфицирования детей
в условиях детских стационаров и поликлиник.
В целях снижения заболеваемости среди
неорганизованных детей раннего возраста необходимо предусмотреть меры
профилактики сальмонеллезов наряду с другими острыми кишечными инфекциями в
системе дородового и послеродового патронажа, проводимого женскими
консультациями и детскими поликлиниками, с учетом факторов риска. Обратить
особое внимание на воспитание у матерей гигиенических навыков при уходе за
ребенком и его рациональном вскармливании.
Детские поликлиники следует рассматривать
как места возможных контактов детей раннего возраста с детьми, инфицированными
сальмонеллами (переболевшие, больные легкой и стертой формой). В связи с этим
дети 0 - 2 лет (особенно первого года жизни), переболевшие сальмонеллезом или
другими кишечными инфекциями, в течение месяца после выписки из стационара по
возможности должны обслуживаться поликлиниками на дому. Прием таких детей в
поликлинике целесообразно проводить через бокс. Необходимо строго соблюдать
дезинфекционные мероприятия после каждого пациента (обработка дез. раствором
пеленальных столиков, весов и прочего медицинского оборудования и инвентаря).
Следует обратить внимание медицинских работников поликлиники на обработку рук
после приема каждого ребенка и при посещении детей на дому.
Мероприятия по профилактике
внутрибольничного сальмонеллеза отражены выше (см. раздел 2).
Применение сальмонеллезного бактериофага
производства Горьковского НИИЭМ или Тбилисского НИИВС показано с
профилактической целью и по эпидпоказаниям в стационарах для детей, а также при
неблагоприятной эпидситуации среди работников объектов повышенной
эпидемиологической значимости. Методы и схемы применения бактериофага отражены
в Методических рекомендациях "Сальмонеллезы у детей раннего возраста"
(Л., 1980) и в наставлениях, прилагаемых к препарату.
4. Гигиеническое
воспитание населения должно предусматривать целенаправленную
санитарно-просветительную работу по профилактике сальмонеллезов среди
беременных женщин; матерей, имеющих детей раннего возраста; персонала детских
молочных кухонь; медицинских работников детских стационаров, дошкольных
учреждений и школ; профессиональных групп с повышенным риском инфицирования
(работники мясоперерабатывающих предприятий, молокозаводов, сети общественного
питания, очистных сооружений и сливных станций, речного флота), среди
неорганизованного населения.
Просветительную
работу по профилактике сальмонеллезов рекомендуется проводить по следующим
темам: 1) Предупреждение сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста; 2)
Санитарно-гигиенические навыки по уходу за детьми, рациональному вскармливанию,
приготовлению пищи в домашних условиях; 3) Санитарно-гигиенический режим для
матерей, допущенных к уходу за детьми в детских стационарах; 4)
Санитарно-гигиенические требования при транспортировке, приготовлении, хранении
и реализации пищевых продуктов; 5)
Санитарно-гигиенические требования к условиям хранения, приготовления и
реализации продуктов питания в домашних условиях (в сети общественного
питания); 6) Личная профилактика сальмонеллезной инфекции для лиц
(профессиональных групп) с повышенным риском инфицирования (работники
мясокомбинатов, птицефабрик, очистных сооружений и др.).
Оценка эффективности проводимых
профилактических и противоэпидемических мероприятий
Критерием
эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий является
полное прекращение регистрации заболеваемости или снижение ее среди
определенного контингента людей (или на территории), в отношении которого
проводится (проводилось) данное мероприятие, в то время как среди населения (на
территориях), находящихся в близких (идентичных) социальных условиях, но не
поддавшихся влиянию мероприятий, заболеваемость продолжает регистрироваться или
имеет тенденцию к росту.
Приложение N 2
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Больница _____________ Отделение
_____________
┌───┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ N │
Санитарно-гигиенический │ Даты <*> │
│п/п│ показатель отделения ├──────────────────────┬─────────────────────┤
│ │ │ 15.03.86 │ 07.07.86 │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────┴─────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1 │Помещение,
занимаемое │Типовое │
│ │отделением (типовое, │ │
│ │приспособленное) │ │
│2 │Среднее
число дней занятости │265 │
│ │койки
в году │ │
│3 │Изолированность
отделения │Полная │
│ │(полная, неполная), в чем
│ │
│ │нарушается
принцип изоляции │ │
│4 │Структурная
единица отделения│Палаты и боксы на 2 - 4 чел. │
│ │(бокс, палата, на сколько │ │
│ │коек) │ │
│5 │Количество
кв. м площади на │4 кв. м │
│ │больного │ │
│6 │Набор помещений (полный, │Неполный, нет изолятора │
│ │неполный),
отсутствуют │ │
│ │помещения │ │
│7 │Наличие
диагностических │Имеются │
│ │палат,
через которые │ │
│ │осуществляется
поступление │ │
│ │больных │ │
│8 │Наличие
изолятора │Отсутствует │
│9 │Оснащение
боксов (палат) │Неполное,
недостает весов, детского белья, │
│ │необходимым медицинским
│дез. средств │
│ │оборудованием
и инвентарем │ │
│ │(полное,
неполное), что │ │
│ │отсутствует
или чего │ │
│ │недостает
из мебели, белья, │ │
│ │оборудования,
дез. средств │ │
│ │и
т.д. │ │
│ │Обеспечение
горячей и │Обеспечены │
│ │холодной
водой │ │
│10 │Принцип размещения детей в │С
матерями
│
│ │палате (с матерями, без │ │
│ │матерей) │ │
│11 │Кто осуществляет уход за │Мать и мед.
персонал │
│ │ребенком (мать, мед. │ │
│ │персонал) │ │
│12 │Условия пребывания матерей │Удовлетворительные │
│ │в
отделении │ │
│ │(удовлетворительные, │ │
│ │неудовлетворительные) │ │
│ │-
размещение в материнской │- │
│ │палате
(на сколько человек) │ │
│ │- на отдельной койке (да, │Да │
│ │нет) │ │
│ │-
матери уходят на ночь
│Остаются │
│ │домой,
остаются в отделении │ │
│ │-
при размещении матерей
│Да
│
│ │учитывается
диагноз кишечной │ │
│ │инфекции
у ребенка (да, нет) │ │
│ │-
питание матерей
│В столовой │
│ │осуществляется (по палатам, │ │
│ │в
столовой) │ │
│13 │Организация режима питания │ │
│ │и
питья у детей: │ │
│ │-
выделена "молочная" сестра │Нет │
│ │-
сцеживание молока
│В палате │
│ │производится
в специальных │ │
│ │помещениях, палатах
│ │
│ │-
молоко обрабатывается в
│В буфетной │
│ │спец.
помещении, на кухне, │ │
│ │в
буфетной │ │
│ │-
детские смеси, сиропы
│На молочной кухне │
│ │готовят (на молочной кухне, │ │
│ │в
отделении и др.) │ │
│ │-
детское питание поступает │200
мл │
│ │в
бутылочках (емк.) │ │
│ │-
маркировка бутылочек
│Нет │
│ │(есть,
нет) │ │
│ │-
для питья детей │Растворы
из аптеки по 200 мл │
│ │используется (кипяченая │ │
│ │вода,
растворы из аптеки во
│ │
│ │флаконах,
в индивидуальной
│ │
│ │расфасовке) │ │
│ │-
питье подается
│В бутылочках с сосками │
│ │(в мензурках, бутылочках, │ │
│ │пенициллиновых
флакончиках │ │
│ │с
сосками, без сосок) │ │
│ │-
обработка посуды для питья │На посту │
│ │осуществляется (на постах, │ │
│ │централизованно
в отделении) │ │
│ │-
кем (специально выделенной │Постовой мед. сестрой
│
│ │мед. сестрой, постовыми │ │
│ │сестрами) │ │
│ │-
способ обработки посуды │Кипячением │
│ │(кипячением, в сухожаровом │ │
│ │шкафу) │ │
│14 │Сбор и хранение грязного │ │
│ │белья │ │
│ │- сбор по палатам (в баки, │По палатам, в баки с крышкой │
│ │в
сменные клеенчатые мешки │ │
│ │и
др.) │ │
│ │-
наличие специального
│Отсутствует │
│ │помещения
для хранения │ │
│ │грязного
белья │ │
│15 │Обработка грязного белья │ │
│ │-
проводится городской │Прачечной
больницы │
│ │прачечной,
прачечной │ │
│ │больницы,
подстирывается в
│ │
│ │отделении, на дому
│ │
│ │-
белье стирается в отдельной│В специальный
день │
│ │стиральной
машине или в
│ │
│ │специальный
день │ │
│ │-
белье для отделения
│Кипятится и гладится │
│ │(кипятится и гладится, │ │
│ │автоклавируется) │ │
│ │-
глажение осуществляется
│В прачечной │
│ │(в прачечной, в отделении │ │
│ │силами
матерей, персонала) │ │
│ │-
обработка мягкого инвентаря│Да │
│ │проводится
после каждого │Камерным
способом │
│ │больного
(да, нет) камерным
│ │
│ │способом,
с применением дез. │ │
│ │средств │ │
│ │-
наличие дез. камеры в
│Нет, пользуется камерой СЭС │
│ │стационаре (да, нет)
│ │
│16 │Соблюдение режима дезинфекции│ │
│ │-
обеспеченность дез. │На
60% │
│ │средствами │ │
│ │-
используемый дезинфектант │Хлорная известь │
│ │-
приготовление маточных и │Централизованное │
│ │рабочих
растворов │ │
│ │(централизованное, │ │
│ │в
отделении) │ │
│ │-
кто осуществляет уборку
│В палатах - мать, коридор - уборщица │
│ │помещений
в отделении, │ │
│ │палатах, коридоре и пр.
│ │
│17 │Дата последнего ремонта │07.05.85 │
│ │отделения │ │
│18 │Аварии на водопроводе, │С 03.02 по 17.02.1986 отключена
горячая вода│
│ │канализации,
перебои в │ │
│ │снабжении горячей и холодной │ │
│ │водой (даты, суть │ │
│ │сан.-технич. неисправностей) │ │
│19 │Состояние вентиляции │Исправна │
│20 │Укомплектованность отделения │Средним
- 60% │
│ │мед. персоналом (средним и │Младшим - 40% │
│ │младшим) │ │
└───┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Образец заполнения карты.
Подписи - зав. отделением, эпидемиолога,
санитарных врачей по пищевой и коммунальной гигиене, дезинфекциониста,
специалиста по вентиляции.