Утверждаю
Заместитель Министра
К.И.АКУЛОВ
25 июля 1988 года
Согласовано
Заместитель Начальника
Главного управления
научных учреждений
Н.Н.САМКО
18 июля 1988 года
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА ЧЕЛОВЕКА
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Псевдотуберкулез - острое инфекционное
заболевание зоонозной природы, вызываемое Yersinia pseudotuberculosis.
Как заболевание человека,
псевдотуберкулез стал известен с 1953 года.
В 1965 году на Дальнем Востоке были
выявлены вспышки псевдотуберкулеза в организованных коллективах, протекавшего в
генерализованной форме с рецидивами и осложнениями.
К настоящему времени псевдотуберкулез
регистрируют в самых различных регионах и климатических зонах, в том числе и
южных республиках нашей страны.
Y. pseudotuberculosis
широко распространены во всем мире. Основными
носителями возбудителя в природе являются мышевидные грызуны, а также зайцы и
птицы (ласточки, вороны, голуби, сороки и т.д.). Систематически выявляют их в
условиях городов и поселков у синантропных грызунов (серых, черных крыс,
домовых мышей), а также у обыкновенных и рыжих полевок, полевых и лесных мышей,
заселивших окраины современных городов.
Возбудители псевдотуберкулеза неоднократно
были причиной эпизоотий в питомниках (кролики, морские свинки, белые мыши) и
зоопарках (обезьяны), в хозяйствах домашних птиц (куры, индюки). Отмечена
инфицированность псевдотуберкулезным микробом кошек. Есть сообщения о выделении
возбудителя псевдотуберкулеза от сельскохозяйственных животных (крупный рогатый
скот, свиньи, лошади).
При манифестной
и бессимптомной формах у животных в инфекционный процесс вовлекается, в первую
очередь, желудочно-кишечный тракт и возбудители выделяются во внешнюю среду с
испражнениями и мочой, в результате чего они попадают в почву, на
растительность, в воду.
Возбудитель заболевания - Y. pseudotuberculosis - представитель рода Yersinia
семейства энтеробактерий.
Y. pseudotuberculosis
по антигенной структуре разделяется на шесть сероваров.
Наиболее распространенными являются штаммы серовара
I, с чем, в большинстве случаев, связаны заболевания человека. Реже причиной
заболевания бывают возбудители серовара III (7 - 9%)
и IV (1%). Y. pseudotuberculosis - грамотрицательные,
не имеющие спор бактерии. Способны размножаться при
температуре от 4 - 8 °C до 37 °C, неприхотливы к питательным веществам.
Выживают в кислой (pH до 5,0) и щелочной (pH до 8,0) средах, при минимальных
количествах питательных веществ, в условиях влажной среды, что обеспечивает им
возможность длительно существовать вне животного организма. Погибают при
кипячении (100°) в течение нескольких секунд. Чувствительны
к препаратам хлора. В 5% растворе карболовой кислоты погибают через 10 - 15
минут.
Возбудители псевдотуберкулеза устойчивы к
антибиотикам группы пенициллина (2 - 4% штаммов слабо чувствительны к этим
антибиотикам). Чувствительны к препаратам аминогликозидной
группы, тетрациклинам, хлорамфениколу. В последние
годы отмечают увеличение числа штаммов, устойчивых к тетрациклинам. Наличие
животных, выделяющих возбудителя в окружающую среду, и соответствующих условий
для накопления возбудителя приводит к формированию природных очагов в местах
умеренно влажных, интенсивно посещаемых животными. Механизм и пути передачи
инфекции в природных очагах от животного к животному реализуются через
окружающую среду - воду, пищу.
В условиях природных очагов
инфицированными могут быть небольшие посещаемые грызунами водоемы и почва. Роль
переносчиков в передаче возбудителя псевдотуберкулеза ограничена. В случае
попадания возбудителей к переносчикам (блохи, вши, клещи) они могут
размножаться в их организме и длительно выделяться в окружающую среду с
экскрементами.
Отсутствие трансмиссивного пути передачи
делает природные очаги псевдотуберкулеза малоактивными и практически неопасными
для человека.
В условиях городов и поселков формируются
антропогенные очаги псевдотуберкулеза. Эти очаги могут существовать
самостоятельно или быть продолжением природных, связь с которыми осуществляется
через лесные и лесопарковые массивы и зоны отдыха, включаемые в планировку
современных городов.
1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции. Животные неравноценны
как источники инфекции для человека. От грызунов, обитающих в дикой природе,
люди практически не заражаются. Незначительна роль и синантропных грызунов. В
редких случаях источником могут быть больные псевдотуберкулезом кошки, мелкие
животные и птицы, содержащиеся дома. Недостаточно ясна роль сельскохозяйственных
животных (свиней, коров).
Факторы передачи. Факторами передачи
возбудителя преимущественно являются инфицированные продукты питания. Попадание
возбудителя в пищевые продукты возможно в местах, доступных для грызунов, -
склады, базы, овощехранилища. В этом случае инфицированы
могут быть любые продукты - хлебобулочные и кондитерские изделия, фрукты, овощи
и т.д. Не исключена возможность инфицирования овощей на полях, в зоне природных
очагов псевдотуберкулеза, где почва может быть инфицирована экскрементами
грызунов, навозом сельскохозяйственных животных, применяемым для удобрения,
водой небольших водоемов, используемой для поливки. Обсемененными могут быть
овощи, выращиваемые в теплицах (лук, огурцы, помидоры), а также тара и
различный инвентарь.
Чаще всего обсеменяются овощи. При
длительном хранении они подвергаются порче, при этом создаются благоприятные
условия для существования и размножения возбудителя (наличие питательного
субстрата, влажности, соответствующая температура). Микроорганизмы
накапливаются на овощах и в окружающей среде (инвентарь, тара, камеры, где
хранятся овощи, пол, полки и т.д.). Инфицированными могут быть также квашеная
капуста и соления, заготавливаемые в тех же хранилищах из немытых овощей при
использовании необработанных бочек и инвентаря, а также за счет заноса
возбудителя в готовый продукт через инфицированный инвентарь.
Таким образом, создается огромный
длительно существующий резервуар инфекции, где происходит обсеменение
возбудителями вновь поступающих партий овощей через предметы окружающей среды и
остатки овощей, инфицированных ранее.
Условия для обсеменения овощей и
окружающей среды создаются не только в крупных базовых овощехранилищах, но и
небольших складах при пищеблоках. Зараженными возбудителями псевдотуберкулеза
на складах могут быть любые хранящиеся там овощи, но значительно интенсивнее и
чаще - овощи длительного зимнего хранения, в которых создаются условия для
накопления возбудителя.
Возможно инфицирование сырого молока.
Было отмечено инфицирование этого продукта по всей линии технологической его
обработки до готового продукта - питьевое молоко в пакетах и бутылках. Как
показали исследования, могут быть обсеменены этим микроорганизмом яйца,
бройлерные куры и тара для их транспортировки. Занос возбудителя
псевдотуберкулеза в пищеблоки происходит с любым пищевым продуктом (овощи,
молоко, куры, яйца) и с различной тарой. Нарушение санитарных норм работы
пищеблока приводит к обсеменению помещений и инвентаря. В период вспышки
возбудителя высевают с посуды, разделочных досок, спецодежды и рук персонала,
столовой посуды и т.д. Через инфицированный инвентарь и посуду вторично могут
загрязняться и любые другие продукты - сыр, творог, хлеб, молоко, кипяченая,
используемая для питья вода, компоты и т.д.
Важная роль, как фактору передачи
инфекции, принадлежит овощам, употребляемым в пищу без термической обработки.
Недостаточная их очистка (моркови, редиса, зелени, огурцов, помидоров),
отсутствие повторной промывки и затем хранение 24 - 48 часов и более готового
блюда в холодильниках и, особенно, при комнатной температуре (в этих условиях
бактерии удваивают массу через 15 мин.), создают условия для накопления иерсиний и продуктов метаболизма. То же происходит при
попадании микроорганизмов в другие готовые блюда (компоты, вторые блюда,
творог, сметана и т.д.).
Факторами передачи могут быть
хлебобулочные (сухари, печенье и т.д.) и кондитерские изделия, загрязненные
выделениями грызунов, а также фрукты - яблоки, апельсины, мандарины,
употребляемые плохо вымытыми, инфицированные как грызунами, так и иным путем
при хранении на складах.
Пути передачи. Основным путем передачи
возбудителей при псевдотуберкулезе является пищевой, который в большинстве
случаев приводит к возникновению групповых заболеваний.
Передача от больного животного к человеку
возможна при нарушении санитарно-гигиенических правил работы с больным
животным. Этот путь передачи не является основным.
Передача возбудителя от человека к
человеку в семейных очагах и условиях больниц неизвестна.
Не исключена роль работников пищеблока в
обсеменении продуктов питания через инфицированные руки, спецодежду при
несоблюдении ими правил работы с сырыми овощами и готовыми блюдами.
Возрастающее инфицирование окружающей
среды, в том числе и воды рек, озер и других водоемов, не исключает возможность
активации водного пути передачи.
Эпидемиология. Заболевания
псевдотуберкулезом людей регистрируются на всей территории Советского Союза. На
отдельных территориях, с преимущественно влажным и умеренным теплым климатом,
частота регистрации псевдотуберкулеза значительно выше, чем в сухих и жарких
местах. В годы дождливые и прохладные заболеваемость, особенно вспышечная,
выше, чем в засушливые.
Чаще болеют люди, пользующиеся
предприятиями общественного питания или находящиеся в организованных
коллективах. Заболеваемость городского населения значительно выше, чем
сельского. В последнее время отмечается увеличение заболеваемости сельского
населения. Этому способствует рост предприятий общественного питания и
организованных коллективов, создание складов и хранилищ в сельской местности.
Псевдотуберкулезом заболевают в любом
возрасте, но преимущественно дети и подростки. Заболевания детей до 1,5 лет
редки. В последние годы стали регистрироваться случаи псевдотуберкулеза среди
неорганизованных детей в возрасте с 4 - 5 месяцев. Заболеваемость среди мужчин
и женщин практически одинакова. При псевдотуберкулезе спорадические случаи
заболеваний регистрируются в течение всего года. Подъем заболеваемости
обусловливается появлением вспышек, возникающих, преимущественно, в
зимне-весенние месяцы. В последнее время заболеваемость регистрируется в первые
летние месяцы в пионерских и спортивных лагерях и других оздоровительных
учреждениях.
У переболевших могут длительно выделяться
возбудители псевдотуберкулеза (до 2-х месяцев), что является признаком
незавершившегося инфекционного процесса. Носительство здоровыми людьми
возбудителя псевдотуберкулезного неизвестно, хотя и не исключено в период
вспышек. Перекрестного иммунитета при псевдотуберкулезе и иерсиниозе
нет.
Характеристика вспышек. Псевдотуберкулез
встречается в виде спорадических случаев или групповых заболеваний, в семьях и
коллективах. Нередко в период появления вспышек отмечается появление
спорадической заболеваемости и вспышек, возникающих одновременно в нескольких
коллективах. Такая ситуация может быть связана с поступлением в продажу и в
организованные коллективы инфицированных овощей из одного овощехранилища или
базы.
Вспышки псевдотуберкулеза возникают в
любых коллективах (детские сады, ПТУ, училища, пионерские и спортивные лагеря,
санатории и дома отдыха), постоянно пользующихся одним пищеблоком. Заболевания
преимущественно связаны с инфицированными овощами. Как правило, во вспышку
вовлекается большая часть коллектива (группы и т.д.), употреблявшего
инфицированные продукты. Чаще вспышки псевдотуберкулеза бывают связаны с
употреблением салатов из овощей длительного зимнего хранения.
Первые случаи заболеваний появляются
через 8 - 9 дней от момента поступления партии овощей с базы. В период
предшествующий и во время вспышки выявляется значительное обсеменение
различного инвентаря, посуды, не овощных готовых блюд (сметана, сливочное
масло, различные гарниры), холодильники, где хранятся продукты и т.д. До
момента выявления и устранения зараженных овощей инфицирование может
происходить повторно как с салатами, так и с другими блюдами.
В этом случае нарастание числа случаев
заболеваний идет волнообразно (по мере поступления инфицированных блюд). Первые
заболевания, после установленного срока употребления инфицированных блюд,
регистрируются на 2-й и 3-й день, но не всегда факт поступления инфицированного
продукта удается установить быстро, и поэтому первые случаи зачастую остаются
невыясненными и регистрируются под различными другими диагнозами (ОРЗ, ОРВИ,
фарингит, ринофарингит, атипичная скарлатина). На 3 -
6 день заболевает около 30 - 50% людей и в последующие (7 - 15), если еще не
изъяты обсемененные продукты, остальные. Число заболевших
с явными клиническими проявлениями колеблется от 6% до 43%. Во время вспышки
выявляются инапарантные формы и бессимптомные бактериовыделители. Заболевания могут протекать с различной
степенью тяжести: среднетяжелое, тяжелое, легкое, легчайшее, которые могут быть
выявлены только активно при обследовании очага. Соотношение легких и тяжелых
форм может в разных вспышках колебаться.
При повторном инфицировании число
среднетяжелых и тяжелых форм резко возрастает и может достигать 50% и более.
Обычно в эпидемический процесс вовлекаются не только члены коллектива, но и
обслуживающий персонал и другие люди, питающиеся в
данной столовой. Часто во время вспышек, связанных с овощами, регистрируется
смешанная инфекция - иерсиниоз и псевдотуберкулез или
высеваются разные серовары
одного возбудителя.
Заболевания, возникшие в результате
употребления заряженных овощных блюд и других сходных субстратов, обычно характеризуются
острым началом, лихорадкой, выраженной интоксикацией, гиперемией зева, шейным
лимфаденитом, экзантемой. В дальнейшем к этому присоединяются абдоминальный
синдром, разжиженный стул и затем другие проявления инфекции - симптомы
аппендицита, паренхиматозный гепатит, артриты и т.д.
По характеру развития эпидемического
процесса очерчиваются несколько типов вспышек псевдотуберкулеза. Первый -
характеризуется быстрым подъемом и спадом заболеваемости в сроки до 5 - 6.
Обычно этот тип вспышки наблюдается при однократном инфицировании, в основном
через салаты, и при быстром устранении фактора передачи. Для второго характерно
несколько волн подъема заболеваний, что обусловлено повторным употреблением
инфицированной пищи. Известен тип вспышек с постепенным нарастанием и медленным
снижением заболеваемости, регистрируемый в течение трех и более месяцев. Это,
как правило, бывает связано с невыявленными факторами
передачи и постоянным поступлением инфицированных продуктов.
Вспышки, в которых фактором передачи возбудителя
явились хлебобулочные изделия, фрукты, овощи, не используемые в виде салатов,
имеют несколько иную характеристику. Появляются единичные случаи заболеваний в
различных группах (классах, отрядах) на протяжении длительного времени, не
выявляется очевидная связь с употреблением овощных блюд. Начало заболевания
характеризуется в большей степени абдоминальным синдромом, мезентериальным
лимфаденитом, синдромом аппендицита, менее выраженной интоксикацией. В
последующем развиваются осложнения, обычные при этих инфекциях (артриты,
гепатиты и т.д.).
2. КЛИНИКА
Инкубационный период в большинстве
случаев составляет 3 - 8 дней с колебаниями от 1 до 18 дней. С учетом
особенностей патогенеза клинические проявления заболевания могут быть
распределены на следующие формы и варианты: гастроинтестинальная,
абдоминальная, катаральная, генерализованная и
вторично-очаговая. Наиболее часто при групповых заболеваниях отмечается генерализованная форма псевдотуберкулеза.
Генерализованная форма. Начало заболевания острое. Первыми
проявлениями в начальном периоде (1 - 3 день) бывают обычно симптомы
интоксикации - озноб, жар, головная боль (чаще в лобной или височной области от
умеренной до очень сильной), лихорадка, головокружение, резчайшая
слабость, анорексия, бессонница, потливость, раздражительность или апатия,
ломота в мышцах, костях и поясничной области. Иногда обмороки. При
смешанном варианте одновременно, иногда несколькими днями позже, присоединяются
диспептические или катаральные явления - боли в
животе различной локализации, тошнота, нередко рвота, жидкий (однократно или
повторно) стул, боль в горле при глотании, сухой кашель, заложенность носа.
Некоторые пациенты ощущают жжение в ладонях и подошвах. При осмотре больных в
начальном периоде обнаруживается гиперемия лица, шеи и верхней части груди,
ладоней и подошв (симптом "капюшона", "перчаток",
"носков"), яркая гиперемия слизистой мягкого неба, небных дужек,
конъюнктивит, склерит, иногда энантема на мягком небе. В период разгара
заболевания (с 2 - 4 дня от начала) появляется экзантема. У отдельных больных
сыпь на коже появляется раньше, с 1-го же дня болезни, а все остальные симптомы
присоединяются позже. В этих случаях сыпь обычно локализуется на подошвах,
кистях, стопах, слегка зудящая, пятнисто-папулезная. Как правило, сроки
появления сыпи соответствуют 2 - 4 дню болезни, иногда 6 - 7. Наиболее
характерна для псевдотуберкулеза скарлатиноподобная
сыпь, она может быть мелко- и крупнопятнистой, уртикарной,
эритематозной, в виде узловатой эритемы. Скарлатиноподобная сыпь бывает обильной, локализуется на груди, спине, животе,
конечностях, реже лице, сгущаясь в естественных кожных складках (подмышечных,
локтевых, подколенных, паховых). Пятнисто-папулезная и уртикарная сыпь нередко группируется вокруг суставов
(коленных, локтевых, голеностопных), узловатая эритема обычно располагается на
голенях. Нередко сыпь с самого начала полиморфная (эритематозная сочетается с пятнисто-папулезной,
мелкоточечная с узловатой эритемой). У отдельных больных отмечаются
линейно расположенные петехии на коже, еще реже - везикулы. У 8 - 10% экзантема
сопровождается зудом кожи, а у части пациентов зуд появляется на ладонях,
подошвах, спине, даже при отсутствии там сыпи. Сыпь может быть эфемерной
(исчезает через несколько часов), может сохраняться несколько дней (обычно 3 -
6) или даже несколько недель (узловатая эритема). В течение заболевания
возможны подсыпания. Так как у некоторых больных сыпь может быть скудной,
узнать о наличии этого симптома врач может лишь при целенаправленном расспросе
больного. Независимо от локализации экзантемы, со 2-й недели обычно начинается
крупно- или мелкопластинчатое
шелушение кожи подошв, ладоней, пальцев рук; реже отрубевидное шелушение кожи
голеней, предплечий.
Кроме сыпи, в период разгара, появляется
еще один общий для всех форм симптом - боли в суставах. Интенсивность артралгий
бывает различной, в части случаев из-за болей в суставах больные не могут
самостоятельно встать или даже повернуться в постели, а малейшее прикосновение
к суставам (даже простыни, одеяла) резко усиливает боль. Одновременно
или последовательно поражаются различные суставы, прежде всего коленные,
голеностопные, локтевые, межфаланговые, лучезапястные, реже плечевые,
тазобедренные, межпозвоночные, челюстно-височные. Артралгии могут быстро
(через 4 - 5 дней) проходить или сохраняться в течение 2 - 3 недель. Изредка
развиваются быстро проходящие артриты. При пальпации живота более чем у
половины пациентов определяется болезненность в правой подвздошной области,
книзу и вправо от пупка, иногда в подреберьях (чаще правом), над лобком. Почти
у всех больных увеличена печень, реже и селезенка (у 10 - 20%). В первый день
болезни стул нормальный либо запоры. Диарея, в отличие от гастроинтестинальной
формы, при смешанном варианте бывает не часто. Каких-либо характерных для
псевдотуберкулеза изменений со стороны сердечно-сосудистой
системы в период разгара не выявляется. Отмечается тенденция к снижению
артериального давления, особенно диастолического; может быть относительная
брадикардия. У отдельных больных возможны диаурические
явления: учащенное с резями мочеиспускание, никтурия.
В период разгара усугубляются признаки поражения центральной нервной системы,
усиливается головная боль и головокружение, нарушен сон, пациенты обычно вялы, адинамичны, негативны; в редких случаях выявляется
менингеальный синдром. Температура достигает максимума, а иногда впервые
повышается. В дальнейшем лихорадка может быть как постоянной, так и
волнообразной или неправильного типа. Продолжительность лихорадочного периода
от 2 - 4 дней до нескольких недель. И длительность лихорадки, и
продолжительность периода разгара в среднем составляют 5 - 6 дней. Затем
самочувствие больных улучшается, постепенно нормализуется температура,
восстанавливается аппетит, проходят боли в животе и артралгии, исчезает сыпь.
Нередко в период реконвалесценции отмечается субфебрилитет. Иногда на 2 - 4
неделе появляются различные вегетативные расстройства: потливость,
сердцебиение, лабильность частоты пульса и АД, чувство похолодания конечностей,
парестезии.
Скарлатиноподобная форма. Для нее наиболее характерно сочетание лихорадки, интоксикации
и обильной мелкоточечной сыпи, сгущающейся в кожных складках. Как и при
скарлатине, характерен бледный носогубный
треугольник, "малиновый" язык, яркая гиперемия лица, миндалин, дужек,
стойкий белый дермографизм, боль в горле различной интенсивности. Боли в
суставах, животе, диспепсические явления не столь типичны для скарлатиноподобной формы. По данным литературы, этот
клинический вариант встречается в 20 - 47% случаев псевдотуберкулеза.
Септическая форма
отмечается редко (до 3%), она характеризуется длительной лихорадкой гектического типа, повторными потрясающими ознобами,
профузными потами, тяжелой и продолжительной интоксикацией, рецидивирующим
течением, тяжелым поражением различных органов и систем (миокардит, эндокардит,
гепатит с интенсивной желтухой и печеночной недостаточностью, пневмония,
полиартрит, пиелонефрит, менингоэнцефалит), обильной
полиморфной, в т.ч. геморрагической сыпью, повторными
подсыпаниями, тяжелыми осложнениями вплоть до диффузного илеита с перфорацией
кишечника и развитием инфекционно-токсического
шока. По тяжести и ацикличности течения, вовлечение в патологический процесс
все новых органов и систем, напоминает сепсис другой этиологии. Этот вариант
псевдотуберкулеза возникает обычно у лиц с различными сопутствующими
заболеваниями, приводящими к иммунодефициту (хронический алкоголизм, цирроз
печени, сахарный диабет).
Гастроинтестинальная форма чаще всего
протекает по гастроэнтеритическому варианту,
клинические проявления которого сходны с таковыми при пищевых токсикоинфекциях,
сочетание симптомов острого гастроэнтерита (тошнота, рвота, боли в животе,
учащенный жидкий водянистый стул) с признаками интоксикации и лихорадкой.
Однако при тщательном обследовании больных с гастроинтестинальной формой
псевдотуберкулеза обнаруживается увеличение печени, "малиновый" язык,
у них могут появиться признаки поражения других органов и систем,
кратковременные и незначительные боли в суставах, легкие катаральные явления,
скудная быстро исчезающая сыпь на коже и т.д. Как и при других формах, больные
нередко ощущают жжение в ладонях и подошвах, чувство распирания в них, на 2 - 3
неделе появляется шелушение кожи. В отличие от ПТИ, при гастроинтестинальной
форме псевдотуберкулеза течение может быть волнообразным (это касается и
лихорадки, и диспепсических явлений), интоксикация и боли в животе более
продолжительны, при пальпации живота, независимо от наличия или отсутствия
самостоятельных болей, бывает обычно локальная болезненность в илеоцекальной области. Гастритический
вариант отличается от гастроэнтеритического
отсутствием диареи, остальные проявления этих вариантов сходны, отмечаются
редко.
Гастроинтестинальная форма может перейти
в абдоминальную, основным клиническим проявлением
которой являются сильные постоянные или приступообразные боли в правой
подвздошной области или вокруг пупка, которым может предшествовать эпизод
острого гастроэнтерита с лихорадкой. У некоторых же больных абдоминальный
вариант начинается остро, именно с резких болей в илеоцекальной
области. Обычно таких пациентов госпитализируют в хирургическое отделение с
подозрением на острый аппендицит, так как при пальпации определяется локальная
болезненность в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, а в
гемограмме, как и при других формах псевдотуберкулеза, регистрируется
повышенный лейкоцитоз. У некоторых больных (детей) удается пальпировать справа
от пупка увеличенные болезненные плотные мезентериальные лимфоузлы. На операции хирурги обнаруживают
обычно неизмененный аппендикс, а при ревизии брюшной полости выявляют сочные,
увеличенные лимфатические узлы брыжейки или воспаление конечного отдела
подвздошной кишки. Оба эти варианта абдоминальной формы - мезаденит
и терминальный клеит - чаще встречаются у детей,
относительно редко у взрослых. Наряду с ведущим для
абдоминальной формы синдромом - болями в животе - у отдельных больных могут
быть и другие, обычно слабовыраженные проявления псевдотуберкулеза в разных
сочетаниях - легкие катаральные явления, высыпания на коже, лихорадка,
гиперемия лица, ладоней, стоп, конъюнктивит и склерит, "малиновый"
язык, тошнота, рвота, диарея, увеличение печени, быстро проходящие артралгии и
миалгии. При абдоминальной форме чаще, чем при остальных, бывают рецидивы.
Катаральная форма
протекает обычно без сыпи, что затрудняет ее клиническую диагностику, т.к.
проявления этой формы - боль или першение в горле, кашель, насморк, резь в
глазах, слезотечение, субфебрильная температура, незначительная интоксикация,
гиперемия зева, лимфоденопатия, напоминают ОРВИ. Выздоровление при этой форме наступает обычно быстрее, чем при
других, через 2 - 6 дней. Правильный диагноз устанавливается обычно на вспышках
псевдотуберкулеза, при целенаправленном бактериологическом и серологическом
обследовании больных с различными, в том числе катаральными симптомами.
Вторично-очаговая форма. Наиболее частым
является полиартрит. Встречается в 7 - 16%. Характеризуется отсутствием или
слабой выраженностью симптомов интоксикации и поражения желудочно-кишечного
тракта, длительным поражением суставов. Наряду с артралгиями развиваются
полиартриты с последовательным вовлечением все новых и новых суставов, чаще
всего коленных, голеностопных, плечевых, локтевых. Течение обычно длительное,
рецидивирующее; после стихания воспалительных изменений со стороны суставов
долго сохраняются резидуальные артралгии.
Увеличение печени в той или иной степени
свойственно всем формам псевдотуберкулеза, но при варианте, который носит
название псевдотуберкулезного гепатита, именно поражение печени выступает на
первый план, проявляясь болями в правом подреберье, желтухой, билирубинемией (в
основном за счет связанной фракции), умеренным повышением активности трансаминаз. В отличие от вирусного гепатита, желтуха
появляется в первые же дни болезни, с ее проявлением
самочувствие больных не улучшается, сохраняются симптомы интоксикации,
аналогичные таковым при смешанном варианте, температура остается повышенной.
Встречается этот вариант в 3 - 7% случаев. Одновременно с поражением печени
выявляются боли в суставах, в правой подвздошной области, скарлатиноподобная
сыпь, учащенный жидкий стул, одутловатость и гиперемия лица и кистей рук.
Интенсивность желтухи, как правило, умеренная в течение 3 - 10 дней, и
пигментация исчезает одновременно с нормализацией температуры. Печеночная
недостаточность, как правило, не возникает.
Поражения нервной системы в виде синдрома
вегетативной дисфункции могут быть у большинства больных при любой форме
псевдотуберкулеза. В то же время в остром периоде у 4,9 - 14,7% больных
выявляется менингеальный синдром, при этом в большинстве случаев имеет место менингизм. Менингит же при псевдотуберкулезе бывает редко
(менее чем в 1%), и иногда он может быть единственным или ведущим проявлением
псевдотуберкулеза.
Псевдотуберкулезный менингит
характеризуется сочетанием лихорадки, головной боли, рвоты, с другими
менингеальными симптомами. Кроме того, у больных нередко обнаруживаются
разнообразные (как и при смешанном варианте) сыпи на коже, могут быть умеренные
боли в животе, болезненность при пальпации в правой подвздошной области,
увеличение печени. Менингит при псевдотуберкулезе серозный, течение его при
лечении соответствующими антибиотиками (левомицетин, тетрациклин) благоприятно,
однако, на протяжении нескольких месяцев у больных может сохраняться головная
боль, слабость, снижение работоспособности.
Миокардит при псевдотуберкулезе не имеет
существенных отличий от миокардита другой этиологии. Течение обычно
доброкачественное, недостаточность кровообращения не развивается, однако,
продолжительность этого клинического варианта может быть длительной, несколько
месяцев. Исходом является, как правило, полное выздоровление. В редких случаях
развивается миокардический кардиосклероз.
Гемограмма при всех формах псевдотуберкулеза
характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, моноцитозом, эозинофилией, относительной лимфопенией,
повышением СОЭ.
Течение каждой формы псевдотуберкулеза
может быть легким, средней тяжести или тяжелым. Критерием тяжести служит высота
лихорадки, выраженность интоксикации, степень поражения различных органов и
систем (прежде всего нервной, сердечно-сосудистой,
желудочно-кишечного тракта). Кроме перечисленных выше клинически выраженных
форм псевдотуберкулеза, заболевание может протекать субклинически.
Самочувствие больных при этом не нарушается, температура не повышается,
каких-либо явных изменений со стороны органов и систем нет. Эта форма
диагностируется лишь при целенаправленном лабораторном обследовании больных в
очаге инфекции. Длительность заболевания при псевдотуберкулезе обычно не
превышает 1 - 3 месяцев (острое течение). Абдоминальная, генерализованная
и вторично-очаговая формы могут протекать более длительно, с рецидивами и
обострениями (до 6 месяцев затяжное, свыше полугода - хроническое течение). У
25% больных на второй неделе возникают рецидивы. Они могут быть при всех
клинических формах и чаще у больных, не получавших этиотропного лечения. Для
рецидива характерно появление температуры, болей в животе, суставах. Экзантема
отмечается у третьей части заболевших. Обычно рецидив
протекает легче, чем основное заболевание.
На 3 - 4 неделе у 2 - 3% больных возможен
второй рецидив. В подавляющем большинстве случаев при псевдотуберкулезе
наступает выздоровление, исключительно редко у взрослых возникают осложнения,
приводящие к смерти (инфекционно-токсический шок, перфорация кишечника,
перитонит, менингоэнцефалит).
Лечение больных зависит от формы
заболевания и тяжести течения. При гастроинтестинальной форме обычно достаточно патогенетической терапии, как при ПТИ -
производится введение сложных солевых растворов с целью дезинтоксикации
и регидратации. При всех остальных формах необходима прежде всего этиотропная терапия
антибактериальными препаратами, из которых наиболее эффективен левомицетин в
суточной дозе 2 г в течение 12 - 14 дней. Могут быть использованы стрептомицин
(суточная доза 1 г), тетрациклин (суточная доза 1,2 г) курсом той же
продолжительности, а также гентамицин, невиграмон,
бисептол. В комплексную терапию включаются десенсибилизирующие средства и
витамины. При артралгиях и артритах назначают негормональные и
противовоспалительные препараты (бутадион, реопирин, индометацин, бруфен и др.), при гепатите - соответствующая диета, при
миокардите - постельный режим, при менингите - дезинтоксикационные
растворы и диуретики. В случае появления аппендикулярных и перитонеальных
симптомов требуется консультация хирурга для решения вопроса об оперативном
вмешательстве. Если оно будет произведено, в послеоперационном периоде необходимо
проведение этиотропной терапии (см. выше) в полном объеме.
Дифференциальный диагноз при
псевдотуберкулезе проводится в зависимости от клинической формы.
Гастроинтестинальную форму необходимо отличать, прежде всего, от ПТИ различной
этиологии. При псевдотуберкулезе, кроме признаков поражения желудочно-кишечного
тракта, лихорадки и интоксикации, в той или иной степени возможны катаральные
явления, артралгии, сыпь на коже, увеличение печени, "малиновый"
язык, симптомы "капюшона", "носков", "перчаток",
увеличение СОЭ.
Абдоминальную форму дифференцируют с
острым аппендицитом, при псевдотуберкулезе возможна выраженная интоксикация,
лихорадка с первых дней болезни, диарея, склерит и конъюнктивит, увеличение
печени, высыпания на коже, артралгия и миалгия, симптом "капюшона",
"носков", "перчаток".
Катаральная форма в
отличие от гриппа и других ОРВИ характеризуется сочетанием катаральных
симптомов с диспепсическими, увеличением печени, экзантемой, лейкоцитозом,
ускорением СОЭ. Скарлатинозный
вариант генерализованной формы необходимо
дифференцировать от скарлатины. При псевдотуберкулезе сыпь часто бывает
полиморфной, располагается на неизмененной или желтушной коже, отмечаются боли
в животе, редко диспепсические явления, увеличение печени и селезенки, полиартралгии, желтуха, длительное волнообразное течение.
Типичных для скарлатины изменений со стороны миндалин и регионарных лимфоузлов
при псевдотуберкулезе не бывает.
Смешанный вариант псевдотуберкулеза
необходимо дифференцировать прежде всего от иерсиниоза. Для последнего более характерны признаки
поражения желудочно-кишечного тракта, поражение печени.
Септический вариант псевдотуберкулеза
необходимо отличать от сепсиса другой этиологии; решающее значение при этом
имеют бактериологические исследования.
Псевдотуберкулезные артриты следует
разграничивать с ревматоидными. Имеет значение анамнез
(частые ангины), симметричность поражения суставов, частое поражение сердца с
формированием порока, повышение титров АСЛ-0 и АСГ при ревматизме. Выраженный
лейкоцитоз и резко ускоренная СОЭ для ревматизма, в
отличие от полиартрита, не характерны.
Гепатит при
псевдотуберкулезе напоминает вирусный, однако, в отличие от последнего, он
начинается остро, без преджелтушного периода, желтуха
появляется с первых же дней болезни, на фоне лихорадки и исчезает с
нормализацией температуры, сыпь на коже и артралгии сочетаются с желтухой, а не
предшествуют ей, активность трансфераз повышена лишь
умеренно, в гемограмме регистрируется лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Реконвалесцентов выписывают из стационара при полном клиническом выздоровлении и
нормальных показателях гемограммы, но не ранее 20-го дня от начала заболевания,
с последующим наблюдением участковым врачом и выпиской на работу или детское
учреждение по общим правилам.
3. ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА
3.1. От человека и животных. От людей
практически здоровых в очагах берут на исследование испражнения, мочу, а при
наличии изменений в зеве - слизь с задней стенки глотки. Для успешного
исследования испражнения лучше брать при естественной дефекации из последних
порций. У работников пищеблока исследуют смывы с рук. От больных берут
различный материал: в первые дни заболевания, при наличии изменения в зеве -
мазок со слизистой глотки. У всех больных независимо от сроков заболевания -
испражнения, мочу, кровь. При соответствующей клинике исследуют ликвор,
мокроту, желчь, при оперативных вмешательствах мезентериальные
лимфатические узлы или измененные части кишечника и аппендикса, гной из
абсцессов; от трупа человека - патологически измененные участки органов:
лимфоузлы, участки тонкого кишечника, кусочки печени, селезенки, сердца.
Мазок со слизистой зева берут обычным
чуть влажным ватным тампоном, с задней стенки глотки, корня языка. Испражнения
(1 - 2 г) после естественной дефекации берут из горшка, судна или пеленки,
используя для этого стеклянные трубки, палочки, алюминиевые петли. Взятый
материал (из зева и испражнения) немедленно опускают в пробирки со средой
накопления и до отправки в лабораторию сохраняют в холодильнике. Мочу, взятую
утром, помещают в среду накопления в соотношении 1:1. В том же соотношении
помещают в среду желчь. При отсутствии среды накопления испражнения мочу, желчь
можно помещать в стерильные стеклянные емкости. Ликвор, участки кишечника,
лимфатические узлы, резецированные при операции, патологоанатомический материал
помещают в стерильные стеклянные емкости. Кровь берут из вены 3 - 5 мл в
стерильные пробирки.
При необходимости исследования
сельскохозяйственных животных от них берут испражнения, органы и кровь.
Материал, взятый в тех же соотношениях, помещают в среду накопления. Любой
материал до отправки в лабораторию помещают в холодильник. Материал, взятый без
среды накопления, должен быть быстро (в течение 2 - 3 часов) доставлен в
лабораторию.
В лаборатории из пробирок извлекают
трубки и тампоны. Если соотношение испражнений и среды нарушают (много
испражнений) или они доставлены без среды накопления, материал пересевают в
новую пробирку в соотношении 1:10. Мочу, если она доставлена в стеклянных
емкостях, засевают 1:1 в среду накопления. Можно мочу профильтровать через
стерильный ватный тампон, который поместить в среду накопления.
Пробирки с кровью ставят в термостат на 1
час, затем отделяют сгусток от стенок петлей или пастеровской пипеткой и
помещают в холодильник на 18 - 20 часов. Сыворотку крови используют для
серологического исследования. Сгусток крови заливают питательным бульоном (1:1)
и измельчают. Ликвор в том же соотношении заливают бульоном.
Органы от человека или от животного перед
посевом измельчают и помещают в среду накопления в соотношении 1:10.
3.2. Из объектов окружающей среды. Исследуют овощи (картофель, морковь, свеклу, головки лука, верхние
листья капусты, огурцы, помидоры, различную зелень, фрукты), гниющие отходы,
землю и грязь с пола, смывы с тары и стеллажей. В
пищеблоках - сырые овощи (перечисленные выше), салаты из них, творог, молоко,
сыр, компоты, хлебобулочные изделия, смывы с инвентаря и оборудования. Овощи, фрукты, зелень, со следами порчи по 2 - 3 шт., капуста 2 - 3
верхних листа - помещают в полиэтиленовые пакеты или стеклянные емкости,
овощные отходы, землю, пищевые продукты в пищеблоках берутся по 50 - 100 гр. в
стеклянные емкости. Смывы с тары, стеллажей и инвентаря производят
тампонами, которые затем помещают в пробирки с 5 мл среды накопления. Жидкие
продукты и воду берут в стеклянные емкости не менее 300 - 500 г.
В лаборатории овощи и твердые продукты из
полиэтиленовых пакетов помещают в стеклянные емкости и заливают 0,85% раствором
хлорида натрия (pH 7,0 - 7,2) или солевой средой
накопления в соотношении 1:1 до полного погружения. Воду фильтруют через ватный
фильтр, который опускают в среду накопления.
Для ускорения выделения иерсиний целесообразно часть первичного материала
обработать низкой температурой сразу. Пробирки с
испражнениями и мочой больных, смывы с предметов, взятых в пищеблоках, пробы
готовых блюд, а также органы и испражнения животных (содержащие теплолюбивую
флору) помещают в холодильники при температуре минус 20 - 30 °C на 30 мин. - 1
час или в морозильную камеру бытового холодильника (температура минус 10 - 15
°C) на 18 - 24 часа. После этого пробирки переносят в холодильник при
температуре плюс 6 - 12 °C на 4 часа (для предотвращения растрескивания
пробирок), затем помещают в термостат при температуре 22 - 25 °C на 18 - 24
часа.
Пробы со смывами с овощей и различных
объектов, взятых в овощехранилищах, пробирки с землей и водой, а также смывы с
зева больных заморозке не подвергают, а помещают сразу в холодильник при
температуре плюс 6 - 10 °C на 18 - 24 часа.
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Через 18 - 24 часа производят первый
высев. В качестве плотной питательной среды используют агар Эндо или среду Серова. Перед посевом пробирки не
взбалтывают. Пробиркам, из которых удалены тампоны, дать отстояться. Посев производят
бактериологической петлей, погружая ее в верхнюю треть столбика среды, и затем
сеют широкими штрихами, начиная от края чашки, с 2 - 3 отрывами.
Для повышения высеваемости
целесообразно материал, подращенный в холодильнике в течение 2 - 3 дней, подвергнуть
щелочной обработке. Свежеприготовленный раствор 0,5% разливают по 0,2 мл в
лунки полистироловых пластинок. Материал берут
пастеровской пипеткой из верхней трети, не взбалтывая, и 3 капли закапывают в
лунку с КОН, перемешивают и через 20 - 30 мин. весь материал из лунки
пастеровской пипеткой переносят в пробирку с питательным бульоном.
Затем помещают в термостат при
температуре 22 - 25 °C или оставляют при комнатной температуре на 18 - 20
часов. На следующий день материал высевают бактериологической петлей (0,2 - 0,3
мм) на среду Эндо или Серова и выращивают при
температуре 22 - 25 °C в течение 18 - 24 часов.
Пересевы с первичной среды накопления,
если не выделилась культура, повторяют на 3, 5 и 7 день. Чашки с посевами
инкубируют в термостате: со средой Эндо - при 22 - 25
°C, со средой Серова - дополнительно при 37 °C.
Посевы на агар Эндо просматривают через 24 - 36 часов, на среде Серова -
через 24 - 48 часов. На среде Эндо через сутки
возбудители псевдотуберкулеза вырастают в виде мельчайших точечных, с
голубоватым оттенком колоний. Через двое суток колонии увеличиваются в размерах
до 1,0 - 1,5 мм, приобретают розовато-желтый оттенок, особенно в центре. К
этому времени среда Эндо, как правило, краснеет,
однако на участках массивного роста иерсиний цвет ее
не изменяется.
По внешнему виду и размерам иерсинии резко отличаются от крупных колоний кишечной
флоры, но трудно дифференцируются от мелких колоний некоторых других
микроорганизмов, не разлагающих лактозу и находящихся в гладкой форме. На
плотной среде Серова возбудители псевдотуберкулеза через 18 - 24 часа образуют,
в основном, мелкие (1,0 - 1,5 мм) выпуклые колонии, в проходящем свете -
интенсивно красные. Через двое суток колонии увеличиваются в размерах до 2,0 -
2,5 мм, становятся выпуклыми, в падающем свете - суховатые матовые с
перламутровым блеском, в проходящем свете - интенсивно красные с более темным
центром. Они могут быть почти круглыми со слегка выпуклым сосцевидным центром,
иметь вид многогранных пирамидок, ватрушек. Иногда встречаются распластанные
колонии неправильной амебовидной формы или колонии с выпуклым центром и плоской
периферической зоной. Все они блестящие и имеют характерную исчерченность,
более выраженную в центре. При снятии колонии крошатся. Колонии возбудителя
псевдотуберкулеза сравнительно легко дифференцируются от бактерий семейства
кишечных, которые на среде Серова уже в первые сутки образуют грубые колонии
величиной до 3 - 4 мм в диаметре, чаще неправильной формы, слегка выпуклые с
гладкой или грубой морщинистой поверхностью; консистенция их пастообразная,
петлей снимаются легко. Некоторые кокки растут на этой среде в виде мелких
белесоватых колоний; под микроскопом они сферической формы, серого цвета с
концентрической исчерченностью всей поверхности.
Несколько изолированных колоний с агара Эндо или Серова отсевают
петлей на пластинки со слабощелочным питательным агаром
pH 7,0 - 7,2. Одну чашку для высева можно делить на 4
- 6 секторов. Характер роста и чистоту посевов просматривают через сутки
инкубации при температуре 22 - 24 °C. На чашках со
слабощелочным агаром через сутки вырастают мелкие,
почти прозрачные с голубоватым оттенком колонии. Колонии дифференцируют
от другой флоры (непрозрачных и грубых с
лимонно-желтым оттенком, с неровным звездчатым краем, с синевато-зеленым и
красным пигментом, с радужным оттенком).
Идентификацию и дифференциацию выделенной
культуры проводят на стандартных средах Гисса,
используя набор тестов, указанных в таблице 1, по которым дифференцируют от иерсиний других видов.
Таблица 1
БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ Тесты │ Реакции: │
│ ├─────────────────────┬──────────────────┤
│ │Y. pseudotuberculosis│Y. enterocolitica
│
├───────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┤
│Лактоза │- │- │
│Глюкоза │+
(-) │+ (-, +) │
│Маннит
│+ │+ │
│Мальтоза │+ │+ │
│Рамноза
│+ │- │
│Сахароза │- │+ │
│Целлобиоза
│- │+ │
│Сорбоза
│- │+ │
│Сорбит │- │+ │
│Адонит
│- │+ │
│Индол │- │+, - │
│Сероводород │- │- │
│Мочевина │+ │+* │
│Мелибиоза
│+, - │+ │
│Орнитин │- │+ │
│Фенилаланин │- │- │
│Подвижность
18 °C │+* │+ │
│ 37 °C │- │- │
│Фогес-Проскауэр 25 °C
│- │+ │
└───────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────┘
Обозначения: "+" - положительный
результат
"-" - отрицательный
результат
"+, -" - варианты
"*" - на 2 - 3
сутки.
Возбудитель псевдотуберкулеза
ферментирует субстраты до кислоты, газ не выделяет. С культурой ставят пробу
псевдотуберкулезным цельным или разведенным фагом (путем нанесения на
"газон" капли фага или дорожки). У выделенной культуры определяют серовар и чувствительность к антибиотикам, в первую
очередь, к тетрациклину, левомицетину и аминогликозидам.
Ответ о выделении культуры псевдотуберкулезного микроба дают на основании
типичных морфологических, биохимических свойств, положительной пробы с фагом.
Серологическое исследование начинают не
ранее 7-го и 10-го дня от начала заболевания. Достоверным серологическим
показателем является 4-кратный прирост титров антител, который может
учитываться без бактериологического подтверждения. Отмечаются большие индивидуальные
колебания в сроках выработки антител и высоте титров. С наибольшей частотой они
обнаруживаются на 10 - 14-й день. Для серологического исследования используют
РПГА или РА. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) ставится в соответствии с
наставлением, прилагаемым к коммерческому диагностическому препарату. При
массовом поступлении сывороток первоначально можно ставить реакции в трех
разведениях 1:50, 1:100 и 1:200. Сыворотки с положительными результатами
разводят дальше для определения титров антител. Возможно
использовать линейную реакцию агглютинации Видаля. В
качестве антигена используют культуру, находящуюся в S-форме. Для сохранения
штамма в S-форме его хранят в холодильнике при 6 - 8 °C в пробирках с 0,3% полужидким агаром, хорошо закрытых
резиновыми пробками.
Пересевают культуру 1 раз в год, для
реакции используют живую культуру в разведении 1 млрд. м.т.
в 1 мл (по оптическому стандарту мутности).
Можно использовать культуру, убитую
формалином. Для этого культуру, выращенную на слабощелочном агаре
при 22 - 24 °C в течение 36 часов, смывают 0,85% раствором хлорида натрия,
доводят до разведения 2 млрд. м.т. в 1 мл, добавляют
0,3 - 0,5% формалина по объему, хорошо встряхивают и оставляют на 24 часа при
температуре 22 - 24 °C. Затем массу отмывают 0,85% раствора хлорида натрия
центрифугированием 2 - 3 раза и доводят до рабочей концентрации - 20 млрд. м.т. в 1 мл - для пробной реакции агглютинации на стекле и
до 2 млрд. м.т. в 1 мл - для линейной развернутой
агглютинации.
При постановке пробной реакции
агглютинации можно использовать предметные стекла или пластины Таккачи. В 1 каплю сыворотки вносят 1 каплю диагностикума, содержащего 20 млрд. м.т.
в 1 мл, тщательно перемешивают и учитывают результаты через 2 - 5 минут. В
связи со сходством клиники псевдотуберкулеза с иерсиниозом
и возможностью микст инфекции параллельно проводят пробную
РА с Y. enterocolitica патогенных сероваров
03, 09, 08, 05, 27 и др. С сывороткой, давшей положительный результат, ставят
развернутый РА с соответствующим диагностикумом.
Разведения сыворотки делают от 1:25 до 1:1600 в 0,5 мл 0,85% раствора хлорида
натрия и добавляют 0,5 мл диагностикума (2 млрд. м.т. в 1 мл). Пробирки хорошо встряхивают и помещают на 2
часа в термостат при 37 °C и затем на 18 - 20 часов при комнатной температуре.
При выраженной клинической картине и отрицательных результатах РПГА и РА на
первой неделе необходимо дополнительно обследование больного на второй-третьей
неделе заболевания. Остаток сыворотки, использованной в серологической реакции,
хранят в замороженном состоянии (в морозильной камере бытового холодильника).
Среды. Транспортной и одновременно средой
накопления при исследовании на возбудитель
псевдотуберкулеза могут быть: фосфатно-буферный раствор (pH
7,2 - 7,4), 0,85% раствор хлорида натрия (pH 7,2 -
7,4) или солевая среда. Глицериновый консервант не применяется.
Солевая
среда: в 1 литр 0,85% раствора хлорида натрия вносят
4,485 г
Na HPO и 0,408
г KH PO (pH 7,2 - 7,4). Среду разливают в пробирки и
2
4 2 4
стерилизуют при
1 атм. 30 мин.
В качестве плотных сред используют: агар Эндо, среду Серова и слабоочищенные агары.
Среда Серова. Сухой
питательный агар - 3,5 - 5,0 г, глюкоза - 0,5 г,
мочевина - 0,1 г, молибденово-кислый аммоний - 0,1 г, углекислый натрий безводный
- 0,1 г, 30% водный раствор желчи крупного рогатого скота - 2,0 г, конгорот - 1,6% водный раствор - 0,9 мл, генцианвиолет 1% водный раствор - 0,1 мл, сухой питательный
агар - 4,5 г, дистиллированная вода - 100 мл.
Ингредиенты вносят в дистиллированную воду, кипятят 5 мин., не допуская
пригорания, разливают в чашки Петри и подсушивают без крышек. Цвет готовой
среды темно-вишневый, pH 7,2 - 7,4. При температуре 4
°C она может сохраняться до недели. Ингредиенты для среды готовят следующим
образом:
а) растворяют 30 г сухой желчи в 100 мл
дистиллированной воды, стерилизуют текучим паром. Если при хранении выпадает
осадок, желчь перед употреблением встряхивают;
б) индикатор конгорот
приготовляется путем растворения 1,6 г порошка в 100 мл дистиллированной воды;
в) 1% водный раствор генцианвиолета
готовят из насыщенного 10% спиртового раствора, берут его 1,0 мл на 9,0 мл
дистиллированной воды.
Агар Эндо. Среду
готовят по прописи, обязательно фильтруют и разливают тонким слоем в чашки
Петри. До посева чашки с готовой средой необходимо хранить в холодильнике.
Избегать нахождения чашек на свету.
Раствор КОН. Готовят 0,5% раствор хлорида
натрия и автоклавируют при 1 атм. 30 мин. 79 мл этого
раствора добавляют 1 мл 40% раствора КОН. Раствор используется свежеприготовленным.
4. ДИАГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗОМ
При спорадических случаях диагноз
псевдотуберкулеза должен базироваться на клинике, высеве возбудителя из любого
патологического материала, выявлении специфических антител в сыворотке крови.
При отсутствии высева учитываются высокие значения титров специфических антител
(1:200 - 1:800 и выше) при однократном исследовании или динамика их -
нарастающая или снижающаяся (при лечении).
При вспышках диагноз базируется на
эпидемиологических данных (организованный коллектив, употребление салатов,
сырых овощей, фруктов); клинике - одновременное появление в коллективе
заболеваний: ОРЗ, фарингит, атипичная скарлатина, краснуха, гепатит, энтерит,
артрит, экзантемы. При лабораторном подтверждении учитывают как высев возбудителя,
так и данные серологического исследования в любых значениях.
5. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ
И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В связи с тем, что иерсинии
широко распространены в природе и в различных пищевых продуктах, нередко
отмечается занос их на пищеблоки. В результате этого основные меры профилактики
псевдотуберкулезной инфекции должны быть направлены на предотвращение попадания
микроорганизмов в готовые пищевые продукты и накопления в них как самих
бактерий, так и их токсинов.
Профилактические мероприятия.
1. Наиболее важным и действенным
профилактическим мероприятием является постоянное слежение за общим санитарным
состоянием пищеблоков, как стационарных, так и организуемых в период летнего
отдыха.
1.1. Строгий контроль
за санитарным состоянием и содержанием помещений и оборудования,
предназначенных для обработки овощей; ежедневной обработкой моющими средствами
оборудования и инвентаря, применяемого для первичной обработки овощей.
1.2. Тщательная переборка овощей,
предназначенных для приготовления салатов, строгое соблюдение правил обработки
овощей (очистка, мытье, повторное мытье перед приготовлением салатов).
1.3. Соблюдение сроков хранения готовых
блюд.
1.4. Постоянный контроль
за санитарным содержанием овощехранилищ при пищеблоках, очистка и
текущая дезинфекция (3% осветленным раствором хлорной извести) данных помещений
перед каждым завозом новой партии овощей.
1.5. Обязательное мытье фруктов, включая цитрусовые.
1.6. Постоянный контроль
за работой пищеблоков: выполнение правил обработки посуды (тарелки,
чашки, столовые приборы и т.д.), строгое соблюдение маркировки инвентаря.
1.7. Санитарно-просветительная работа по
профилактике псевдотуберкулеза среди работников пищеблоков предприятий
общественного питания.
1.8. Борьба с грызунами на всех пищевых
объектах.
1.9. Ужесточение контроля
за работой пищеблоков при выявлении инфицированности овощей и
оборудования в овощехранилищах, а также в весенне-летний период.
2. Не менее важное
значение в профилактике псевдотуберкулеза имеет контроль за условиями
хранения овощей в овощехранилищах, который включает:
2.1. Систематическое слежение за
санитарным содержанием овощехранилищ.
2.2. Бактериологический контроль за обсемененностью корнеплодов, фруктов, зелени и
инвентаря овощехранилищ (с января по май ежемесячно, затем ежеквартально).
2.3. Своевременное освобождение хранилищ
и прилегающих территорий от отходов овощей.
2.4. Тщательный контроль
за режимом хранения овощей, их переборка и удаление портящихся, особенно
перед отправкой потребителям.
2.5. Дератизационные
мероприятия.
2.6. Уничтожение
приходящих в негодность, мытье, просушка оставшейся тары и инвентаря;
проведение дезинфекции (3% раствором хлорной извести) в хранилище после его
освобождения от овощей.
Засолку и квашение овощей проводить из
тщательно очищенных и промытых плодов в специально выделенных помещениях с
использованием чистого инвентаря и тары, в строгом технологическом режиме.
Отпуск капусты в организованные коллективы производить только в чистую
специальную тару, исключающую попадания овощей или земли.
3. Противоэпидемические мероприятия.
3.1. Запрещение употребления всех видов
овощей и фруктов без термической обработки до локализации и расшифровки
групповых заболеваний.
3.2. Бактериологическое исследование на
пищеблоке овощных блюд, овощей и фруктов, хранившихся в холодильниках и на
складах, хлебобулочных изделий, молока и молочных продуктов, кур и яиц и др.
подозреваемых продуктов, а также исследования смывов с инвентаря, оборудования,
посуды пищеблоков и складских помещений, емкостей для отходов и мест общего
пользования.
3.3. Тщательное мытье и дезинфекция
тарелок, чашек и другой столовой посуды (1% раствором хлорамина), кипячение
вилок, ножей и ложек.
3.4. Выявление хранилищ, откуда поступили
овощи, бактериологическое исследование овощей и предметов окружающей среды,
запрещение в детских коллективах использования в сыром виде овощей из этого
хранилища.
3.5. Выявление наличия грызунов на
пищеблоках и последующая дератизация.
3.6. Бактериологическое обследование
работников пищеблока для выявления больных и носителей (исследование
испражнений, слизи зева, смывов с рук и спецодежды).
3.7. Активное выявление всех заболевших в
коллективе и среди обслуживающего персонала и госпитализация по клиническим
показаниям.
3.8. Медицинское наблюдение за членами
коллектива и обслуживающим персоналом в течение 15 дней с момента появления
первых случаев заболевания (2-кратная термометрия, выявление симптомов,
подозрительных на псевдотуберкулез); при подозрении на заболевание забор
материала (испражнений) для бактериологического исследования и госпитализации.
Больные, выписанные из стационара
практически здоровыми, могут допускаться в детские
учреждения. Дети подлежат обязательному наблюдению педиатром по месту
жительства с контролем температуры тела и общего состояния в течение 3-х
недель.
При наличии жалоб на астению, головную
боль, снижение аппетита, повышение температуры тела, боли в животе, суставах и
т.д. проводят клинические анализы крови и мочи. Особое внимание обращают на
состояние сердечно-сосудистой системы, почек,
суставов. Реконвалесцентов отстраняют от походов,
физкультуры, профилактических прививок на 3 месяца.