МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

 

ПРИКАЗ

от 12 июля 1989 г. N 408

 

О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТРАНЕ

 

Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года предусмотрено снижение заболеваемости вирусными гепатитами.

Заболеваемость вирусными гепатитами в стране сохраняется на высоком уровне. Особенно неблагополучные показатели заболеваемости вирусными гепатитами отмечаются в республиках Средней Азии, где они в 3 - 4 раза превышают среднесоюзные и составляют почти половину от общего числа заболевших вирусными гепатитами в стране. Значительный подъем заболеваемости вирусными гепатитами в последние годы на ряде территорий Туркменской ССР, Узбекской ССР, Киргизской ССР и Таджикской ССР обусловлен гепатитом ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.

Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами А и ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя остаются: загрязнение питьевой воды, окружающей среды вследствие серьезных недостатков в водоснабжении, канализовании и санитарной очистке населенных мест; неудовлетворительное санитарно-техническое состояние и содержание детских дошкольных учреждений, школ, значительная их переуплотненность; недостаточный уровень коммунального благоустройства жилого фонда; низкий уровень гигиенической культуры населения; грубые нарушения санитарно-противоэпидемических норм и правил; низкий уровень гигиенических и профессиональных знаний работников коммунальных служб, общественного питания, детских и подростковых учреждений.

Серьезной проблемой здравоохранения является заболеваемость вирусным гепатитом В. За последние годы отмечается рост заболеваемости этой нозологической формой. Высокий удельный вес заражений гепатитом В в медицинских учреждениях при проведении лечебно-диагностических манипуляций, переливаний крови и ее компонентов обусловлен прежде всего серьезными недостатками в обеспечении медицинских учреждений шприцами, иглами, в том числе одноразового пользования и другим инструментарием; стерилизационной аппаратурой, дезинфекционными средствами, реактивами и диагностическими тест-системами, в первую очередь для обследования доноров. Имеются грубые нарушения медицинским персоналом режимов дезинфекционной и стерилизационной обработки медицинского и лабораторного инструментария и правил его пользования.

Низкий уровень дифференциальной диагностики вирусных гепатитов связан с недостаточным производством и применением в практике тест-систем для диагностики гепатитов А, В и дельта высокочувствительными методами.

Медленно ведется разработка средств этиотропной терапии. На многих территориях не решен вопрос о лечении больных хроническими формами гепатита В (HBsAg-положительного) в инфекционных стационарах.

С целью улучшения диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов утверждаю:

1. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусного гепатита А и вирусного гепатита ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя", Приложение 1.

2. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В, дельта и ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя", Приложение 2.

3. Методические указания "Средства и методы дезинфекции и стерилизации", Приложение 3.

4. Методические указания "Клиника, диагностика, лечение и исходы вирусных гепатитов у взрослых и детей", Приложение 4.

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных, автономных республик, начальникам управлений и заведующим отделов здравоохранения краев и областей, начальникам Главных управлений здравоохранения городов Москвы и Ленинграда:

1.1. Разработать с учетом конкретных условий и утвердить комплексные планы мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами на 1991 - 1995 гг. Строго контролировать ход их выполнения, ежегодно заслушивать реализацию этих планов на коллегиях министерств здравоохранения союзных, автономных республик, управлений и отделов здравоохранения краев и областей.

1.2. Провести в течение 1990 - 1991 гг. подготовку врачей-лаборантов клинико-диагностических, вирусологических лабораторий городских и центральных районных больниц, санэпидстанций, станций переливания крови по методике постановки реакции на HBs-антиген высокочувствительными методами (РОПГА, ИФА, РИА) на базах научно-исследовательских институтов, вирусологических лабораторий республиканских, областных, городских СЭС и станций переливания крови, крупных клинических инфекционных больниц.

1.3. Обеспечить организацию и проведение обследования высокочувствительными методами на HBsAg всех беременных женщин на гиперэндемичных по гепатиту В территориях с высоким уровнем носительства HBsAg. Для госпитализации рожениц - "носителей" HBsAg выделить специальные родильные дома или изолированные отделения (палаты) со строгим проведением в них противоэпидемических мероприятий.

1.4. Обеспечить в 1990 - 1995 гг. охват централизованной стерилизацией изделий медицинского назначения для парентерального применения во всех лечебно-профилактических учреждениях, повысить ответственность руководителей этих учреждений за соблюдение режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и аппаратуры.

1.5. Обеспечить госпитализацию больных хроническим гепатитом В (HBsAg-положительных) взрослых и детей в инфекционные стационары.

1.6. Обязать республиканские центры здоровья усилить пропаганду здорового образа жизни, учитывая при этом национальные и возрастные особенности; разработать методические материалы для проведения лекций и бесед, широко использовать средства массовой информации.

2. Главным государственным санитарным врачам союзных и автономных республик, краев и областей:

2.1. Осуществлять строгий контроль за обеспечением населения питьевой водой, безопасной в эпидемическом отношении, выполнением мероприятий по санитарной охране источников хозяйственно-питьевого водопользования, обеспечением эффективной работы очистных сооружений в соответствии с нормами и правилами, предусмотренными документами водного законодательства, выполнением руководителями ведомств (управлений водного и коммунального хозяйства) и медицинских учреждений режима обеспечения надлежащего санитарного состояния и коммунального благоустройства территорий, а также в детских дошкольных учреждениях, школах, лечебно-оздоровительных учреждениях, предприятиях пищевой промышленности.

2.2. Строго контролировать соблюдение в лечебно-профилактических учреждениях противоэпидемического режима, режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария и правил его использования. Все случаи группового заражения гепатитом В в лечебно-профилактических учреждениях рассматривать на заседаниях чрезвычайной противоэпидемической комиссии.

2.3. Своевременно информировать о возникновении среди населения групповых заболеваний вирусными гепатитами и оперативных мерах по их расследованию и ликвидации в соответствии с Приказом N 1025 Минздрава СССР "О внеочередных донесениях, представляемых Министерству здравоохранения СССР" от 04.09.84.

2.4. Организовать с 1990 г. лабораторный контроль питьевой воды по показателям вирусного загрязнения: антиген ГА, колифаги, энтеровирусы в соответствии с "Методическими рекомендациями по контролю и оценке вирусного загрязнения объектов окружающей среды" от 24 сентября 1986 г. N 4116-86.

3. Начальнику Главного эпидемиологического управления т. Наркевичу М.И. и директору Института вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР т. Львову Д.К. в течение 1989 - 1990 гг. организовать и провести для врачей (инфекционистов, педиатров, эпидемиологов, вирусологов и др.) региональные семинары по вопросам диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов.

4. Начальнику Главного эпидемиологического управления т. Наркевичу М.И., начальнику Главного управления охраны материнства и детства т. Алексееву В.А., начальнику Главного управления организации медицинской помощи населению т. Калинину В.И. предусмотреть с момента освоения промышленного выпуска вакцин против гепатита В проведение вакцинации в соответствии с инструкцией по применению этих вакцин.

5. Институту полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (т. Дроздов С.Г.) обеспечить промышленный выпуск диагностикума для определения методом ИФА анти-ВГА класса IgM и типоспецифических диагностических энтеровирусных сывороток в 1991 г.

6. Горьковскому институту эпидемиологии и микробиологии Минздрава РСФСР (т. Блохина И.Н.) обеспечить промышленный выпуск диагностикумов для определения антигена-ВГА с 1990 г. и с 1991 г. суммарных анти-ВГА методом ИФА.

7. Институту общей и коммунальной гигиены им. А.Н. Сысина АМН СССР (т. Сидоренко Г.И.) совместно с Институтом эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР (т. Прозоровский С.В.), Институтом вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР (т. Львов Д.К.), Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов (т. Дроздов С.Г.) провести в 1989 - 1991 гг. исследования по усовершенствованию способов водоподготовки и обработки, режимов обеззараживания воды, направленных на повышение эффективности барьерной роли водопроводных сооружений в отношении возбудителя гепатита А.

8. Всесоюзному научно-исследовательскому институту профилактической токсикологии и дезинфекции (т. Прокопенко Ю.И.) представить в IV квартале 1989 г. в Минздрав СССР для утверждения "Методические рекомендации по организации централизованных стерилизационных в лечебно-профилактических учреждениях".

9. Институту вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР (т. Львов Д.К.) разработать генно-инженерную тест-систему для диагностики дельта-инфекции в течение 1989 - 1990 гг.

10. Институту полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (т. Дроздов С.Г.) совместно с НПО "Вектор" Минмедпрома СССР обеспечить в 1989 г. выпуск экспериментально-производственных серий культуральной инактивированной вакцины против гепатита А и промышленный ее выпуск с 1991 г.

11. Генеральному директору В/О "Союзфармация" т. Апазову А.Д. принять меры к полному удовлетворению потребностей союзных республик в системах разового использования, диагностикумах для определения HBsAg методами РОПГА, ИФА и реактивах, обеспечив приоритетное удовлетворение заявок республик Средней Азии и Молдавской ССР.

12. Генеральному директору В/О "Союзмедтехника" т. Зинцову Н.А. принять меры по удовлетворению заявок на медицинский и лабораторный инструментарий, в том числе разового использования, оборудование для дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Обеспечить приоритетное удовлетворение заявок на эти изделия минздравов республик Средней Азии и Молдавской ССР.

13. Всесоюзному научно-исследовательскому центру профилактической медицины (т. Оганов Р.Г.) подготовить материалы для населения о профилактике вирусных гепатитов, осуществлять координационную функцию за работой республиканских, краевых, областных домов санитарного просвещения.

14. Институту вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР (т. Львов Д.К.) организовать и провести в 1990 г. научно-практическую конференцию по проблеме "Вирусные гепатиты".

15. Главным специалистам органов здравоохранения взять под личный контроль обоснованность назначений врачами стационаров, диспансеров, МСЧ переливаний крови, ее препаратов, средств инъекционной терапии, имея в виду их максимальное сокращение с заменой на кровезаменители и пероральные препараты с учетом показаний.

Считать утратившими силу Приказы министра здравоохранения СССР N 300 от 08.04.77 "Об усилении мероприятий по профилактике сывороточного гепатита в лечебно-профилактических учреждениях" и N 752 от 08.07.81 "Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами".

Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителей министра здравоохранения СССР т. т. Кондрусева А.И., Баранова А.А., Царегородцева А.Д.

Настоящий Приказ разрешается размножить в необходимом количестве.

 

Министр

Е.И.ЧАЗОВ

 

 

 

 

 

Приложение 1

к Приказу Минздрава СССР

от 12 июля 1989 г. N 408

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А

И ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА НИ А, НИ В С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ

МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

Гепатит А (ГА). Вирус ГА относится к семейству пикорнавирусов и по совокупности физико-химических характеристик сходен с энтеровирусами. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные пикорнавирусы. Вирус ГА может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре +4 °С, несколько лет - при температуре -20 °С, в течение нескольких недель - при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении. Частичная гибель вируса в воде происходит в течение 1 часа при концентрации остаточного хлора 0,5 - 1,5 мг/литр, полная инактивация - при воздействии 2,0 - 2,5 мг/литр в течение 15 мин., при ультрафиолетовом облучении (1,1 ватт) - за 60 секунд. Вирус стабилен к воздействию кислот и жирорастворителей.

Известен только один серологический тип вируса ГА. Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим является наличие антител к вирусу ГА класса IgM (анти-ВГА IgM), которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3 - 6 месяцев. Обнаружение анти-ВГА IgM однозначно свидетельствует о гепатите А и используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Антиген вируса ГА (АгВГА) обнаруживается в фекалиях больных за 7 - 10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания, что и используется также для ранней диагностики, выявления источников инфекции. Определение анти-ВГА IgG, которые выявляются с 3 - 4 недели заболевания и сохраняются длительно, позволяет оценить состояние иммуноструктуры населения, динамику специфического гуморального иммунитета.

Гепатит ни А, ни В (ГНАНВ) с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Антигенные и биологические свойства, физико-химические характеристики вируса-возбудителя ГНАНВ в настоящее время изучены недостаточно.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Гепатит А. Источником инфекции являются больные с любыми формами острого инфекционного процесса (желтушная, безжелтушная, субклиническая, инапарантная). Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с безжелтушными и бессимптомными формами, а также больные в преджелтушной фазе заболевания. Наиболее массивное выделение вируса с фекалиями происходит в последние 7 - 10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. В это время больные наиболее заразительны. С появлением желтухи у подавляющего большинства выделение вируса прекращается или резко снижается, опасность лиц в данной фазе инфекции для окружающих невелика, госпитализация больных в данном случае эпидемиологического значения не имеет. В редких случаях выделение вируса затягивается до 2 - 3 недель. Вирусемия кратковременна и эпидемиологического значения не имеет. Хроническое вирусоносительство не установлено.

Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный. Реализация его происходит через факторы, присущие кишечным инфекциям: воду, пищевые продукты, "грязные" руки и предметы обихода. В детских и других организованных коллективах наибольшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи возбудителя. Распространению инфекции способствуют переуплотненность, несоблюдение изоляции групп в детских учреждениях, формирование "сборных" круглосуточных групп и групп продленного дня, нарушение санитарно-противоэпидемического режима, позднее выявление и изоляция больных. Водный путь передачи возбудителя имеет место при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах, при интенсивной контаминации вирусом ГА водоисточников вблизи водозаборов, отсутствии или периодическом нарушении регламентированной ГОСТом водоподготовки и обеззараживания воды, подаваемой населению, при использовании технических водопроводов, нарушении санитарно-технического состояния разводящей водопроводной сети в сочетании с дефицитом воды и подсосом канализационных стоков или грунтовых вод, низком санитарно-коммунальном благоустройстве территории.

Загрязнение пищевых продуктов вирусом на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли может происходить от персонала с недиагносцированными формами ГА, не соблюдающего правила личной гигиены. Продукты питания могут загрязняться вирусом также при использовании недоброкачественной воды для их обработки, приготовлении или мытье посуды. Ягоды, овощи загрязняются вирусом при выращивании их на полях орошения или на огородах, удобряемых содержимым туалетов.

Восприимчивость людей к инфекции всеобщая. Иммунитет после перенесенного заболевания - длительный, возможно, пожизненный. Бессимптомные формы формируют менее напряженный иммунитет, чем клинически выраженные. Уровень коллективного иммунитета населения является одним из факторов, влияющих на ход эпидемического процесса. Отмечается тенденция к увеличению иммунных лиц с возрастом. На территориях с высокой заболеваемостью (Средняя Азия, Казахстан) большинство людей приобретают анти-ВГА к 4 - 6-ти годам, а на территориях со средними и низкими показателями - к 20 - 30 годам.

Эпидемический процесс ГА характеризуется рядом особенностей: повсеместным распространением; неравномерной интенсивностью на отдельных территориях; цикличностью многолетней динамики; выраженной осенне-зимней сезонностью; преимущественным поражением детей дошкольного возраста, подростков и взрослых лиц молодого возраста; низкой семейной очаговостью. Периодические подъемы заболеваемости наблюдаются с интервалами от 3 до 10 лет, различаются на разных территориях и в отдельных возрастных группах населения. С интервалами 15 - 20 лет возникают синхронные подъемы, охватывающие все территории страны.

На территориях с высокими уровнями заболеваемости наиболее поражаемой группой населения являются дети ясельного возраста. Дети, посещающие детские дошкольные учреждения, как правило, болеют чаще, чем не посещающие. В последние годы происходит выравнивание показателей заболеваемости населения городов и сел. Наибольшая интенсивность развития эпидемического процесса на отдельных территориях зависит также от действия социально-демографических факторов (рождаемость, возрастная структура, доля многодетных семей и "организованность" детей, плотность населения, активность миграции и др.).

Рост заболеваемости ГА обычно начинается в июле - августе и достигает максимума в октябре - ноябре с последующим снижением в первой половине очередного года. Отмечаются неодинаковые сроки начала и выраженность сезонных подъемов заболеваемости в разных социально-возрастных группах населения. На территориях со средними показателями заболеваемости сезонный подъем начинается среди школьников, а на территориях с высокими показателями - среди детей младших возрастных групп.

Гепатит ни А, ни В - самостоятельное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, при котором не обнаруживаются маркеры гепатитов А и В. Регистрируется преимущественно в республиках Средней Азии. Эта инфекция характеризуется рядом эпидемиологических признаков, к которым относятся:

1) резко выраженная неравномерность территориального распределения заболеваемости;

2) взрывообразный характер вспышек с высоким уровнем заболеваемости в районах с неудовлетворительным водоснабжением;

3) наиболее частое поражение взрослых лиц 15 - 30 лет;

4) низкая семейная очаговость.

ГНАНВ отличается тяжелым течением болезни и высокой летальностью у беременных женщин, как правило, во второй половине беременности. Все известные эпидемические вспышки этого заболевания обусловлены действием водного фактора. Истинная широта распространения этой инфекции не определена.

 

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

 

Основными профилактическими мероприятиями при гепатитах А и ни А, ни В являются санитарно-гигиенические, направленные на разрыв фекально-орального механизма передачи возбудителя, обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемическом отношении продуктами питания, создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания; обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-технических и гигиенических норм и правил санитарно-противоэпидемического режима в детских учреждениях, учебных заведениях; соблюдение правил личной гигиены, гигиеническое воспитание населения.

Исходя из этого, учреждения санитарно-эпидемиологической службы должны осуществлять следующие мероприятия: контроль за состоянием всех эпидемиологически значимых объектов (источники водоснабжения, очистные сооружения, водопроводная и канализационная сети, объекты общественного питания, торговли, детские, учебные и другие учреждения); широкое использование лабораторного контроля за объектами окружающей среды с применением санитарно-бактериологических и санитарно-вирусологических методов (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса ГА); оценку эпидемиологически значимых социально-демографических и природных процессов; оценку связи между заболеваемостью и санитарно-гигиеническими условиями; прогнозирование заболеваемости; оценку качества и эффективности проводимых мероприятий.

В основу планирования конкретных мероприятий по профилактике ГА должны быть положены результаты углубленного ретроспективного и оперативного анализа и данные прогноза заболеваемости.

В задачи ретроспективного эпидемиологического анализа входят:

1) анализ многолетней динамики заболеваемости;

2) анализ сезонной динамики заболеваемости;

3) установление социально-возрастных групп населения с высокими, средними и низкими уровнями заболеваемости с учетом их эпидемиологической значимости;

4) выявление отдельных коллективов, в которых систематически регистрируется заболеваемость;

5) оценка качества и эффективности проводящихся противоэпидемических мероприятий;

6) формулирование и обоснование выводов о факторах, определяющих проявления эпидемического процесса.

Основой оперативного анализа служит информация, поступающая в СЭС о всех случаях регистрируемых заболеваний по первичным диагнозам. Оперативный анализ заболеваемости целесообразно осуществлять по недельным или двухнедельным интервалам путем сопоставления текущего фактического уровня с "нормативным" (контрольным) уровнем в годы с циклическими подъемами и спадами заболеваемости. Оперативный эпидемиологический анализ включает: проведение контроля за выполнением запланированных мероприятий; динамическую оценку состояния эпидемически значимых объектов, а также условий, способствующих активизации эпидемического процесса. В ходе оперативного анализа особое внимание обращается на микротерритории (контингенты, коллективы), выявленные в процессе ретроспективного эпидемиологического анализа. Под наблюдением соответствующих специалистов СЭС находятся такие процессы, как формирование, отъезд и возвращение детских дошкольных, школьных, студенческих коллективов, а также миграция населения, связанная с сельскохозяйственными и другими работами.

С учетом результатов анализа и прогноза заболеваемости, конкретных санитарно-гигиенических условий разрабатываются комплексные планы профилактических мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами, утверждаемые Советами народных депутатов.

Выявление больных вирусными гепатитами осуществляется врачами и средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения во время амбулаторного приема, посещения больных на дому, при периодических осмотрах населения, наблюдения за лицами, общавшимися с больными. Важно при этом учитывать клинические особенности начального периода, наличие стертых и безжелтушных форм, диагностика которых требует особого внимания. При отсутствии желтухи и недостаточной выраженности других симптомов целесообразно провести исследование крови для определения активности АлАт и при возможности анти-ВГА класса IgM.

Все заболевшие острой формой гепатита А подлежат регистрации в СЭС.

В квартирах с хорошими бытовыми условиями в случае подозрения на ГА допускается кратковременная (не более 3-х дней) изоляция заболевших на дому для проведения необходимых лабораторных исследований. Обязательной госпитализации подлежат больные с подозрением на ГА, проживающие в неблагоприятных жилищных условиях (коммунальные квартиры, общежития и т.п.), а также лица с этиологически недифференцированным гепатитом.

В стационарах для госпитализации необходимо раздельное размещение больных ГА и ГВ, в них должен соблюдаться противоэпидемический режим, предусмотренный "Инструкцией по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)", утвержденной Приказом Минздрава СССР N 916 от 04.08.84.

Иммуноглобулинопрофилактика (ИГП) является составной частью комплекса противоэпидемических мероприятий, проводится только среди наиболее поражаемых этой инфекцией контингентов.

Основным критерием определения тактики применения ИГП служат показатели заболеваемости и интенсивность формирования эпидемических очагов ГА среди дошкольников и учащихся школ. В зависимости от показателей заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах на различных территориях страны рекомендуется дифференцированная система использования ИГП:

- при показателях менее 5 на 1000 - проведение массовой ИГП эпидемиологически нерентабельно;

- от 5 до 12 на 1000 - эпидемиологически обосновано применение иммуноглобулина только детям, общавшимся с заболевшим в пределах группы детского дошкольного учреждения, класса школы или семьи;

- при показателях 12 и выше на 1000 - оправдано одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам или учащимся начальных классов школ в начале сезонного подъема с реализацией этого мероприятия в течение 10 - 15 дней.

Рекомендуется также введение иммуноглобулина подросткам и взрослым по эпидпоказаниям и при выезде в неблагополучные по заболеваемости ГА территории.

Иммуноглобулин вводят в соответствии с возрастом в следующих дозах:

- 1 - 6 лет - 0,75 мл;

- 7 - 10 лет - 1,5 мл;

- детям старшего возраста и взрослым - в зависимости от веса до 3,0 мл.

Данные о ИГП вносятся в учетные формы N 63/у и 26/у. Введение иммуноглобулина разрешается не более 4 раз с интервалами не менее 12 месяцев. После введения иммуноглобулина прививки могут проводиться через 4 - 8 недель. Введение иммуноглобулина после прививок допускается через 2 недели.

Учитывая, что тактика ИГП зависит от заболеваемости ГА на конкретных территориях, целесообразно при планировании этого мероприятия использовать результаты краткосрочных и долгосрочных прогнозов ("Методические указания по прогнозированию заболеваемости вирусным гепатитом", Минздрав СССР, N 15/6-18, 04.07.89).

Случаи вирусных гепатитов по месту жительства подлежат обследованию врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога. В отдельных случаях допускается сбор информации от госпитализированных больных в стационаре с последующим выходом в "очаг" и заполнением карты эпидемиологического обследования (ф. 357/у). Очаги ГА в коллективах (детские учреждения, стационары, дома отдыха, санатории и др.) обследуются врачом-эпидемиологом. Результаты обследования оформляются в виде акта.

Лица, подозреваемые как источник инфекции, должны быть подвергнуты углубленному клинико-биохимическому обследованию, при возможности - обследованию на маркеры ГА. Выявляются также коллективы, в которых больной мог быть в конце инкубационного периода и в первые дни заболевания (больницы, санатории, временные детские коллективы и др.), для проведения в них противоэпидемических мероприятий. За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливается систематическое (не реже 1 раза в неделю) медицинское наблюдение (термометрия, опрос, осмотр с определением размеров печени, селезенки и т.п.) в течение 35 дней со дня разобщения с больным. Дети дошкольных учреждений при наличии показаний наблюдаются ежедневно, в школах - еженедельно. При появлении повторных заболеваний срок наблюдения увеличивается, отсчет продолжительности наблюдения ведется от последнего случая.

О лицах, контактных с больным ГА по месту жительства, ставится в известность медицинский персонал детских учреждений или здравпунктов. О контактных лицах, связанных с приготовлением и реализацией пищевых продуктов, сообщается руководителю соответствующего учреждения и ведомственной санэпидслужбе для усиления контроля за соблюдением таким лицом правил личной и общественной гигиены, своевременного отстранения от работы при первых признаках заболевания.

Лабораторные обследования лиц, общавшихся с больными ГА (определение в крови аланинаминотрансферазы, а при возможности - специфических маркеров ГА), при наличии показаний (появление в коллективе повышенного числа ОРЗ, особенно сопровождающихся увеличением печени, наличия гепатолиенального синдрома неясной этиологии, диспептических явлений, подъемов температуры и др.) проводятся в детских дошкольных учреждениях по назначению врача-педиатра и эпидемиолога.

По эпидемическим показаниям контингент обследуемых может быть расширен, включая персонал групп и пищеблока. Интервал обследования - 15 - 20 дней.

В случае выявления ГА в дошкольном детском учреждении перевод детей из этого учреждения в другие, а также в другую группу внутри данного учреждения запрещается в течение 35 дней со дня изоляции последнего больного. Прием новых детей в эти учреждения допускается по разрешению эпидемиолога при условии предварительного введения иммуноглобулина ребенку, раньше достоверно не болевшему ГА. Персонал детского учреждения, а также родители должны быть подробно проинструктированы о первых симптомах болезни и о необходимости немедленного сообщения медицинским работникам о всех отклонениях в состоянии ребенка.

В период наблюдения карантинная группа детского учреждения не должна принимать участие в мероприятиях, проводимых в общих с другими группами помещениях, осуществляется разобщение групп во время прогулок. Для карантинной группы отменяется система самообслуживания и культурно-массовые мероприятия.

В течение 2 месяцев со дня изоляции последнего больного ГА в детском учреждении (группа ДДУ, класс школы) не должны проводиться плановые прививки. Вопрос о целесообразности экстренной ИГП решает врач-эпидемиолог по согласованию с медицинской службой учреждений. Как правило, ИГП проводится в пределах карантинной группы детского дошкольного учреждения, но по эпидемическим показаниям она может быть распространена и на другие группы. Проведение ИГП среди школьников целесообразно при множественных случаях ГА. Дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия в очагах ГА проводятся в соответствии с Приложением 3.

Дети, имевшие в семье контакт с ГА, допускаются в коллективы с разрешения эпидемиолога, в случае перенесенного ранее ГА, введения иммуноглобулина и установления за данными детьми регулярного наблюдения в течение 35 дней.

При возникновении в соматической детской больнице или санатории случая ГА прекращается перевод детей из палаты в палату и в другие отделения. Вновь поступающих детей рекомендуется размещать в отдельных палатах. Усиливается надзор за проведением противоэпидемических мероприятий и соблюдением санитарно-гигиенического режима.

Предупреждение вспышек заболеваний ГНАНВ проводится на основе реализации санитарно-гигиенических мероприятий и основывается на анализе территориальной и возрастной структуры заболеваемости с учетом эпидемиологических особенностей данной инфекции. Особое внимание обращается на состояние водоснабжения. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ГНАНВ и санитарно-гигиенического состояния территорий используют для конкретизации профилактических и противоэпидемических мероприятий. Наибольшее значение придается мероприятиям по улучшению водоснабжения, канализования, санитарно-гигиенического благоустройства территорий (Методические рекомендации "Вирусный гепатит ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции (эпидемиология, клиника, лечение и профилактика)", Москва, 1987 г.). Принятие текущих решений проводится с учетом показателей заболеваемости, особенностей развития эпидемического процесса при ГНАНВ.

 

Начальник Главного

эпидемиологического

управления Минздрава СССР

М.И.НАРКЕВИЧ

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Приказу Минздрава СССР

от 12 июля 1989 г. N 408

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, ДЕЛЬТА,

НИ А, НИ В С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

Гепатит В (ГВ) - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ГВ (ВГВ), который относится к семейству гепаднавирусов. Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде. В организме зараженных ВГВ людей с разной частотой и на разных этапах могут быть выявлены поверхностный HBsAg, сердцевидный - HBcAg, Е-антиген - (HBeAg) и антитела к этим антигенам, вирусоспецифическая ДНК. Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить индикаторами инфекционного процесса, при этом HBsAg, вирусоспецифическая ДНК, анти-HBc класса IgM свидетельствует об активно текущей инфекции; появление анти-HBs в сочетании с анти-HBcor в периоде реконвалесценции может служить признаком завершившейся инфекции. HBeAg, сопутствующий полноценным вирусным частицам, является прямым показателем активной репродукции вируса и отражает степень инфекциозности. Длительная HBe- и HBs-антигенемия - неблагоприятный признак, свидетельствующий о формировании хронического процесса. Смена HBeAg соответствующими антителами при продолжающейся HBs-антигенемии указывает на вероятность доброкачественного течения процесса. Длительное, возможно пожизненное, носительство вируса является особенностью ГВ.

Гепатит дельта. Возбудитель вирусного гепатита дельта (ГД) - РНК-содержащий дефектный вирус, способный реплицироваться в организме хозяина лишь при обязательном участии вируса-помощника, роль которого играет ВГВ. Оболочку вируса-дельта формирует HBsAg.

Облигатная связь вируса ГД с вирусом ГВ определяет возможность развития инфекции Д при наличии одной из форм ГВ (суперинфекция) или при одновременном инфицировании обоими вирусами (коинфекция).

Присоединение дельта-инфекции к гепатиту В ведет к развитию тяжелых нередко фульминантных форм болезни, хронических форм заболевания с ранним формированием цирроза печени.

Гепатит ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Применение высокочувствительных методов специфической диагностики гепатитов А и В, исключение инфекции цитомегаловирусом и вирусом Эпштейн-Барр позволили выявить вирусный гепатит, передающийся парентеральным путем, при котором не определяются маркеры названных инфекций.

Специфическая лабораторная диагностика парентерального гепатита ни А, ни В до настоящего времени не разработана.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Гепатит В. Источниками HB-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического гепатита В (ОГВ, ХГВ), а также хронические "носители" вируса, к которым относятся лица с продолжительностью HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев. Последние являются основными источниками инфекции. Наибольшую эпидемическую опасность представляют "носители" HBsAg особенно с наличием HBeAg в крови. Больной может быть заразен уже за 2 - 8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХГВ и носители вируса могут сохранять эпидемическое значение в течение всей жизни.

У больных острым и хроническим гепатитом В, "здоровых" носителей HBsAg вирус может в значительных концентрациях содержаться в крови, сперме. Его удается обнаружить чувствительными методами (РОПГА, ИФА, РИА) в слюне, моче, желчи и других секретах. Реальную эпидемическую опасность представляют кровь и сперма.

Вирус гепатита В распространяется эволюционно сформировавшимися естественными и искусственными путями. Последние в настоящее время определяют заболеваемость ГВ в стране. Механизм передачи HB-вирусной инфекции как в естественных, так и в искусственных условиях - парентеральный.

    Реализация   искусственных  путей  передачи  происходит  при  нарушении

целостности  кожных  покровов  и  слизистых  через  кровь  и ее компоненты,

содержащие   ВГВ.   Для  заражения  ВГВ  достаточно  введения  минимального

               -7

количества  (10    мл)  инфицированной крови. Заражение может произойти при

трансфузиях  крови  и  ее  компонентов,  но  чаще  всего  при разнообразных

лечебно-диагностических  манипуляциях  в случаях использования недостаточно

очищенного   от   крови   и   плохо  простерилизованного  медицинского  или

лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Возможно заражение также

во  время  проведения  татуировок,  ритуальных  обрядов,  других  процедур,

осуществляемых  общим инструментарием (проколы мочки уха, бритье, маникюр и

др.).

В настоящее время установлено, что 6 - 20% случаев острого ГВ (ОГВ) обусловлено заражением при переливаниях крови и ее компонентов. У детей в возрасте до года на долю посттрансфузионного гепатита приходится 70 - 80% случаев.

Почти у половины больных острым ГВ заражение происходит при проведении лечебно-диагностических парентеральных процедур и примерно у 30 - 35% больных - естественными путями в условиях бытового общения и профессиональной деятельности.

Естественные пути передачи обеспечивают широкую циркуляцию ВГВ и сохранение возбудителя как биологического вида.

Реализация естественных путей передачи ВГВ осуществляется при проникновении возбудителя с кровью через поврежденные слизистые оболочки или кожные покровы. Факторами передачи ВГВ могут быть предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, мочалки, расчески и пр.), используемые несколькими членами семьи.

К группе наиболее высокого риска заражения ГВ относятся медицинские работники, по роду их профессиональной деятельности имеющие постоянные контакты с кровью и ее компонентами. В эту группу, в первую очередь, входит персонал центров гемодиализа, хирурги, акушеры-гинекологи, гематологи, лаборанты клинических и биохимических лабораторий, операционные и процедурные сестры.

Другую группу высокого риска составляют члены семей лиц с персистирующей HBs-антигенемией (прежде всего больных с хроническими формами ГВ).

Естественная передача ВГВ может происходить от матери к ребенку главным образом в период родов при наличии у нее в этот период HBs-антигенемии. Источниками инфекции новорожденных являются женщины, больные ОГВ в III триместре беременности, при наличии у них HBs-антигенемии, а также "носители" этого антигена и больные хроническим ГВ. Возможность перинатальной передачи ВГВ определяет значительную распространенность ГВ у жителей некоторых регионов, развитие раннего носительства HBsAg. ГВ возникает на 2 - 4 месяцах жизни ребенка, при этом у 13 - 16% формируется хроническое носительство антигена. Частота перинатального заражения зависит от присутствия HBeAg в крови матери, при наличии которого инфицирование детей достигает 85 - 100%. В этих случаях, как правило, развивается персистенция антигена. У таких детей обычно отсутствует желтуха и развивается малосимптомный гепатит с минимальными клинико-биохимическими проявлениями. У части детей возможно развитие первично-хронического гепатита с последующим формированием цирроза и первичного рака печени.

Гепатит дельта. Распространение инфекции Д крайне неравномерно в различных регионах и коррелирует с уровнем носительства HBs-антигена.

Основными источниками инфекции являются больные хроническими формами ГВ и "носители" HBs-антигена, инфицированные вирусом Д.

Механизм передачи дельта вирусной инфекции аналогичен гепатиту В. Наибольший риск развития Д-инфекции имеется у хронических "носителей" HBs-антигена. Эпидемиология ГД нуждается в дальнейшем изучении.

Гепатит ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Основные закономерности эпидемического процесса при парентеральном гепатите ни А, ни В аналогичны ГВ.

 

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

 

Мероприятия по профилактике ГВ должны быть направлены на активное выявление источников инфекции и разрыв как естественных, так и искусственных путей заражения, а также проведение специфической профилактики в группах риска.

В комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений вирусом ГВ при переливаниях крови и ее компонентов, проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств.

С целью выявления источников инфекции ГВ необходимо проводить обследование населения на носительство ВГВ в первую очередь контингентов, относящихся к группам риска (таблица).

 

Таблица

 

КОНТИНГЕНТЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСЛЕДОВАНИЮ

НА HBS-АНТИГЕН В КРОВИ

 

┌───┬────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│ N │                  Контингенты                   │    Регулярность    │

│п/п│                                                │    обследования    │

├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│1. │Доноры                                          │При каждой сдаче    │

│   │                                                │крови               │

│2. │Беременные                                      │В I и III триместрах│

│3. │Реципиенты крови и ее компонентов - дети первого│При подозрении на   │

│   │года жизни                                      │заболевание ГВ в    │

│   │                                                │течение 6 мес. с    │

│   │                                                │момента последней   │

│   │                                                │трансфузии          │

│4. │Персонал учреждений службы крови, отделений     │При приеме на работу│

│   │гемодиализа, пересадки почки, сердечно-         │и далее 1 раз в год │

│   │сосудистой и легочной хирургии, гематологии.    │                    │

│   │Персонал клинико-диагностических и биохимических│                    │

│   │лабораторий, хирургических, урологических,      │                    │

│   │акушерско-гинекологических, анестезиологических,│                    │

│   │реаниматологических, стоматологических,         │                    │

│   │инфекционных гастроэнтерологических стационаров,│                    │

│   │отделений и кабинетов поликлиник, персонал      │                    │

│   │станций и отделений скорой помощи               │                    │

│5. │Пациенты отделений с высоким риском заражения ГВ│При поступлении в   │

│   │(центры, отделения гемодиализа, пересадки почки,│стационар и далее   │

│   │сердечно-сосудистой и легочной хирургии,        │ежеквартально во    │

│   │гематологии).                                   │время пребывания в  │

│   │Больные с любой хронической патологией,         │стационаре и при    │

│   │длительно находившиеся на стационарном лечении  │выписке             │

│   │(туберкулезные, онкологические,                 │                    │

│   │психоневрологические и др. заболевания)         │                    │

│6. │Больные с хроническими заболеваниями печени     │При поступлении в   │

│   │                                                │стационар и далее по│

│   │                                                │показаниям          │

│7. │Дети домов ребенка, детских домов,              │При поступлении     │

│   │специнтернатов                                  │                    │

│8. │Контингенты наркологических и кожно-            │При взятии на учет и│

│   │венерологических диспансеров, кабинетов         │далее ежегодно      │

└───┴────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

 

Обследование групп, указанных в п. п. 2 - 8, проводится в вирусологических (серологических) лабораториях на базе ЛПУ.

 

ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ГЕПАТИТОВ (ПТГ)

 

Профилактику ПТГ должна обеспечить система следующих мероприятий:

а) тщательное врачебное, серологическое и биохимическое обследование всех категорий доноров (первичных, кадровых, доноров резерва) при каждой кроводаче;

б) максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов;

в) регулярное эпидемиологическое расследование случаев ПТГ;

г) выявление доноров - источников ПТГ и отстранение их от донорства.

Все категории доноров при каждой кроводаче подлежат комплексному клинико-лабораторному обследованию с обязательным исследованием крови на наличие HBsAg с использованием высокочувствительных методов его индикации (РОПГА, ИФА, РИА), а также на определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) в соответствии с "Инструкцией по медицинскому освидетельствованию доноров крови", Минздрав СССР, 1978 г., N 06-14/13.

Не допускаются к донорству лица, у которых в результате обследования установлены:

- перенесенные в прошлом ВГ, независимо от давности заболевания;

- наличие HBsAg в сыворотке крови;

- наличие хронических заболеваний печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии;

- наличие клинических и лабораторных признаков патологии печени;

- контакт в семье или в квартире с больным ГВ на период 6 месяцев с момента его госпитализации;

- получение за последние 6 месяцев переливания крови и ее компонентов.

Запрещается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на HBsAg.

Сужение круга доноров для реципиента достигается:

- использованием всех возможностей для замены трансфузии гемопрепаратов кровезаменителями и другими инфузионно-трансфузионными средами;

- широким внедрением методов аутотрансфузии;

- переливанием консервированной крови и ее компонентов только по строгим медицинским показаниям, которые должны быть тщательно обоснованы в историях болезни;

- проведением экстренного прямого переливания крови только с помощью аппарата для прямого переливания крови и от доноров, обследованных на наличие HBsAg непосредственно перед кроводачей;

- максимальным сокращением числа доноров при проведении гемодиализа и операций с использованием АИК (аппарат искусственного кровообращения);

- применением лечебных препаратов, полученных из пула донорских сывороток, только по жизненным показаниям;

- направлением крови и ее препаратов от одного донора только в одно лечебное учреждение;

- исследованием крови и ее компонентов из одной бутылки (контейнера) только для одного реципиента. Предусмотреть мелкую фасовку гемотрансфузионных средств, прежде всего, для педиатрических стационаров.

Для переливания крови и ее компонентов необходимо использовать только одноразовые системы.

Между станциями или отделениями переливания крови (СПК и ОПК), эпидотделами СЭС и лечебной сетью должна существовать система оповещения с целью своевременного получения необходимых сведений в отношении всех категорий доноров - источников заражения ПТГ и проведения профилактических мероприятий.

Для проведения эпидобследования случаев ПТГ во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) необходимо:

- тщательное ведение лечебными учреждениями журналов регистрации переливания крови (ф. 9) с указанием, помимо всех реквизитов препарата крови, учреждения, приготовившего препарат, даты заготовки крови, фамилии, имени и отчества донора и соответствующего реципиента, номера истории болезни и даты трансфузии;

- тщательная регистрация каждой трансфузии крови и ее препаратов в истории болезни реципиента;

- вклеивание в историю болезни документов, сопровождающих кровь и ее компоненты таким образом, чтобы сохранить всю имеющуюся в них информацию;

- тщательный сбор эпиданамнеза у больных вирусными гепатитами врачами-инфекционистами о наличии гемотрансфузий за 6-месячный период до заболевания вирусным гепатитом и учет всех случаев переливания крови и/или ее препаратов в истории болезни;

- своевременное и регулярное сообщение о каждом случае вирусного гепатита в районную СЭС для занесения в журнал регистрации больных (форма N 60-у);

- эпидемиолог при экстренном посещении лечебного учреждения, где проводили гемотрансфузию, изучает необходимую документацию и передает сведения о доноре (донорах) - возможном источнике ПТГ в единый донорский центр (ЕДЦ) или СПК (ОПК).

Для выявления доноров - источников ПТГ в учреждениях Службы крови необходимо:

- тщательное ведение картотеки доноров (учет всех доноров - "носителей" HBsAg) на СПК (ОПК), а в крупных городах - ЕДЦ;

- организация картотеки доноров, заподозренных как потенциальные источники ПТГ, углубленное клинико-лабораторное обследование таких доноров с применением высокочувствительных методов определения HBsAg;

- тщательная регистрация в соответствующих журналах заявок на кровь и ее препараты и их отпуска с указанием, помимо реквизитов препаратов, лечебного учреждения, отделения, а также фамилии, имени и отчества донора и даты кроводачи;

- врач ЕДЦ или СПК (ОПК) идентифицирует заподозренного донора и вносит его данные в специализированную картотеку. По документам ЕДЦ и ОПК устанавливают кроводачи, предшествовавшие и последующие по отношению к заподозренной кроводаче, и передают эти сведения районному эпидемиологу;

- районный эпидемиолог устанавливает реципиентов этих кроводач и проводит поиск заболевших ПТГ среди них. Эта информация передается в ЕДЦ или СПК (ОПК);

- при установлении заболевания ПТГ у двух или более реципиентов одного донора (либо одного абсолютно достоверного факта заражения реципиента от донора) донор отстраняется от кроводач бессрочно. Информация об этом доноре передается в СЭС для диспансерного обследования и наблюдения.

В санэпидстанции ведется картотека, куда по мере выявления заносятся сведения о всех больных ОГВ, ХГВ и "носителях" HBsAg, а также донорах, заподозренных в заражении реципиента или явившихся источником ПТГ. Картотека используется эпидемиологом при поиске источников инфекции, выдаче справок донорам и для других целей. Лица, занесенные в картотеку, состоят на диспансерном учете в кабинете инфекционных заболеваний, а их амбулаторные карты маркируются: красным треугольником - ОГВ; красным квадратом - ХГВ, "носители" HBsAg.

Реципиенты гемопрепаратов - дети первого года жизни - подлежат диспансерному наблюдению каждые 3 - 6 месяцев. Наблюдение заканчивается через 6 месяцев с момента последней трансфузии. При подозрении на заболевание ГВ проводится углубленное клинико-лабораторное обследование с определением HBsAg.

На станциях и отделениях переливания крови должен соблюдаться строгий противоэпидемический режим, который исключает возможность инфицирования вирусом ГВ доноров, для чего лабораторное обследование каждого донора (определение группы крови, клинический анализ крови, гемоглобина, АлАТ, HBsAg и т.д.) проводится индивидуальным комплектом стерильного инструментария (скарификаторы, иглы, микропипетки, металлические шарики, меланжеры, предметные стекла и т.д.). Заготовку крови от доноров осуществляют пластикатными системами одноразового пользования с последующим их автоклавированием и утилизацией.

Для каждого донора готовится индивидуальный комплект стерильного материала (ножницы, салфетки, тампоны с антисептиком и т.п.), который используется при всех манипуляциях с кровью только одного донора.

Эксфузионист выбирает хорошо видимые вены локтевого сгиба; ватным тампоном, смоченным антисептическим раствором, дважды с интервалом в 1 мин. тщательно обрабатывает место венепункции; снимает защитный колпачок с иглы системы для взятия крови и, не касаясь руками иглы и кожи в месте прокола, пунктирует вену. В случае пальпации вены необходимо обработать место пункции антисептиком.

Обработка рук медицинского персонала (эксфузиониста) проводится перед пункцией вены или емкости с кровью каждого донора.

При соприкосновении с кровью донора медицинский персонал обрабатывает руки в соответствии с п. 23 таблицы 1 Приложения 3 к настоящему Приказу.

Каждому донору обязательно перед сдачей крови разъясняются все мероприятия по его защите от заражения: индивидуальные одноразовые медицинские материалы, обработка рук медицинского персонала перед каждой процедурой и другое.

В учреждениях службы крови должны строго соблюдаться режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации всего медицинского инструментария в соответствии с ОСТ 42-21-2-85 <*> и Приложением 3.

--------------------------------

<*> ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы".

 

Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие HBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год. Данные врачебного осмотра и результаты исследования на HBsAg сотрудников должны быть учтены (ф. 30). Лица с выявленной HBs-антигенемией, по роду своей профессиональной деятельности связанные с забором крови у доноров, заготовкой, переработкой или расфасовкой крови и кровепродуктов, отстраняются от выполняемой работы в отделениях и переводятся на другую работу, не связанную с этими процессами.

 

ПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА В ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

 

С целью предупреждения возможности заражения ГВ артифициальным путем во всех ЛПУ необходимо максимально применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового пользования; строго соблюдать правила использования, дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария, оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых.

Повсеместно должны использоваться специальные иглы-копья одноразового пользования. Запрещается проводить какие-либо инъекции, вакцинации, внутрикожные пробы и другие манипуляции нескольким лицам одним шприцем при смене только игл. Для любой манипуляции (внутривенной, внутримышечной, подкожной, внутрикожной и т.д.) каждому больному должен применяться отдельный стерильный инструментарий. Запрещается производить взятие крови из пальца одной микропипеткой у нескольких лиц. Забор крови из пальца проводится индивидуальной стерильной микропипеткой. Не допускается промывание микропипетки в общем сосуде <*>.

--------------------------------

<*> При недостаточном количестве микропипеток емкостью 0,02 мл рекомендуется взятие крови способом "часовых стекол" или "лунок", когда кровь у каждого больного берется стерильной индивидуальной пипеткой для РОЭ и выливается на часовое стекло или в отдельную лунку, из которых она забирается для того или другого исследования.

 

Медицинский и лабораторный инструментарий всех видов после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85, Приложению N 3 и официальным инструктивно-методическим документам.

В каждом лечебно-профилактическом учреждении выделяются лица, ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария.

В лечебно-профилактических учреждениях, в том числе во всех стационарах, необходимо создать централизованные стерилизационные со специально подготовленным персоналом для проведения предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария.

Дезотделы (дезотделения) санитарно-эпидемиологических станций, дезинфекционные станции осуществляют методическое руководство и систематический контроль за качественным проведением дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации всего медицинского и лабораторного инструментария во всех лечебно-профилактических учреждениях, централизованных стерилизационных и других объектах.

Каждый случай достоверно установленного заражения ГВ при проведении медицинских манипуляций подлежит обязательному разбору с участием руководителей органов здравоохранения и привлечением виновных к административной ответственности.

При выявлении лиц с HBsAg в лечебных учреждениях проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, которые, в первую очередь, должны быть направлены на прерывание механизма передачи вируса ГВ. Необходимо маркировать истории болезни и амбулаторные карты "носителей" HBsAg и больных ХГВ.

В стационарах и отделениях гемодиализа и отделениях с искусственными системами кровообращения проводится комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, предусматривающих качественное проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки имеющейся в таких отделениях аппаратуры и ее деталей специально выделенным и обученным персоналом, хорошо знакомым с правилами профилактики аутоинокуляции; рациональное использование аппаратуры для гемодиализа и искусственного кровообращения с индивидуальным закреплением отдельных аппаратов для гемодиализа или за определенной группой больных; обслуживание больных ОГВ, ХГВ и носителей HBsAg только на аппаратах индивидуального пользования; смена постельных принадлежностей после каждого гемодиализа; немедленное удаление пятен крови со всех предметов тампонами, смоченными в 3-процентном растворе хлорамина; проведение влажной уборки полов, поверхностей столов и аппаратуры в отделениях и кабинетах, где осуществляется гемодиализ с использованием дезрастворов.

В случае выявления больных ОГВ, ХГВ и "носителей" HBsAg в отделениях гемодиализа рекомендуется их размещение в отдельные палаты с обеспечением индивидуальным медицинским инструментарием и предметами ухода.

 

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАРАЖЕНИЙ

 

Профилактика профессиональных заражений медицинских работников проводится в соответствии с правилами, которые сводятся к максимальному предотвращению во время работы возможности аутоинокуляции кровью, содержащей вирус ГВ.

Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, следует проводить в резиновых перчатках. Во время работы все повреждения на руках должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в масках. Запрещается медицинскому персоналу проведение парентеральных процедур с использованием мединструментария, предназначенного для больных, прием пищи и курение в лабораториях и помещениях, где проводятся процедуры больным.

При планировке и строительстве новых ЛПУ необходимо предусмотреть наличие в процедурных кабинетах 2 раковин - для мытья рук и для мытья (обработки) медицинского инструментария.

Разборку, мойку и прополаскивание медицинского инструментария, использованных пипеток и лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасавшихся с кровью или сывороткой людей, нужно проводить после предварительной дезинфекции в резиновых перчатках.

Следует строго соблюдать правила личной гигиены. После любой процедуры, в том числе парентерального вмешательства (инъекций, забора крови и т.п.) проводится тщательное двукратное мытье рук в теплой проточной воде с мылом. Руки необходимо вытирать индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно, или салфеткой одноразового пользования. При обработке рук следует избегать частого применения дезинфектантов, которые способны вызвать раздражение кожи и дерматиты, что облегчает проникновение возбудителя. Хирургам для мытья рук не следует пользоваться жесткими щетками.

Бланки направлений в лабораторию на исследование категорически запрещается помещать в пробирку с кровью. Их следует приклеивать к внешней стороне поверхности емкости. Необходимо маркировать пробирки с кровью, взятой для анализа, у носителей HBsAg и больных ХГВ.

В клинико-диагностических лабораториях, исследующих кровь или сыворотку людей, следует работать с соблюдением режима, предусмотренного для работы в микробиологических и вирусологических лабораториях. При работе с кровью, сывороткой или другими материалами нужно пользоваться резиновыми грушами или автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками. Насасывание сыворотки ртом не допускается.

В случае загрязнения рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (1-процентный раствор хлорамина), и вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом, насухо вытереть индивидуальным полотенцем или салфеткой одноразового пользования.

Поверхности рабочих столов в конце каждого рабочего дня, а в случае загрязнения кровью немедленно следует обработать 3-процентным раствором хлорамина.

Все виды использованных пипеток, пробирок, предметные стекла, резиновые груши должны быть обеззаражены погружением в сосуды с дезинфицирующим раствором, а затем подвергнуться предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТа 42-21-2-85.

Медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами, подлежат обследованию на наличие HBsAg при поступлении на работу, а далее не реже одного раза в год (см. таблицу). При выявлении HBsAg проводится углубленное клинико-лабораторное обследование врачом-инфекционистом. Лица с наличием HBs-антигенемии отстраняются от заготовки, переработки и переливаний крови и ее препаратов.

Категории медицинских работников с выявленной HBs-антигенемией, относящиеся к группам риска, обязаны соблюдать правила личной гигиены, направленные на предупреждение заражения пациентов ГВ. Все парентеральные манипуляции должны проводиться этими лицами в резиновых перчатках. Временно отстраняются от работы хирурги, урологи, гинекологи, стоматологи, операционные и процедурные сестры и т.п., имеющие нарушение целости кожных покровов рук. Указанные ограничения с этих категорий медицинских работников снимаются при повторных отрицательных исследованиях крови на наличие HBsAg высокочувствительными методами.

 

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗАРАЖЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И МЕРЫ

В ОТНОШЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ - "НОСИТЕЛЕЙ" HBSAG

 

Все беременные должны обследоваться на HBsAg высокочувствительными методами. Забор крови проводится в женских консультациях, а исследования - в вирусологических (серологических) лабораториях. Скрининг беременных на HBs-антигенемию проводится по направлению женской консультации одновременно с тестированием крови на RW. Исследование проводится дважды при взятии женщины на учет (8 недель беременности) и при уходе в декретный отпуск (32 недели).

При направлении женщин в роддом в обменной карте обязательно указывается дата и результат ее обследования на HBsAg.

Беременные с ОГВ подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, а роженицы, больные ХГВ и "носители" HBsAg, - в специализированные отделения (палаты) роддомов, ФАП, где должен обеспечиваться строгий противоэпидемический режим.

При наличии вакцины против ГВ на гиперэндемичных территориях детям, родившимся от женщин с HBs-антигенемией, проводится вакцинация в соответствии с наставлениями к вакцине. При наличии специфического анти-HBs иммуноглобулина может быть использовано комбинированное применение иммуноглобулина в первые часы жизни и вакцины в соответствии с наставлением.

Все дети, родившиеся от женщин с острым и хроническим ГВ и "носителей" HBsAg, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром в детской поликлинике по месту жительства в течение одного года.

Целенаправленный осмотр таких детей проводится в возрасте 2, 3, 6 и 12 месяцев с исследованием крови на наличие HBsAg и активность АлАТ в 3 и 6 месяцев.

При выявлении у ребенка HBsAg необходимо маркировать его амбулаторную карту (ф. 112) и проводить противоэпидемические мероприятия, направленные на предупреждение распространения ГВ.

С целью предупреждения заражения ВГВ от беременных женщин - "носителей" HBsAg, а также больных ХГВ, в женских консультациях, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), родильных домах проводятся следующие мероприятия: маркировка обменной карты, направлений к специалистам, в лабораторию, процедурный кабинет, пробирок с кровью, взятой для анализа; проведение централизованной стерилизации медицинского и лабораторного инструментария, использование инструментария одноразового пользования. При обслуживании рожениц в родильном зале необходимо применять индивидуальные стерильные перчатки разового пользования, а также стерильные комплекты и инструментарии одноразового пользования и др. Профилактика профессиональных заражений (обработка рук персонала, работа в перчатках и т.д.) проводится в соответствии с правилами, изложенными в разделе "Предупреждение профессиональных заражений".

 

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

В СЕМЬЯХ БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ В И НОСИТЕЛЕЙ HBS-АНТИГЕНА

 

Распространение HB-вирусной инфекции в основном имеет место в семьях больных ХГВ и носителей HBsAg и редко - в семейном окружении больных острым ГВ.

В семьях больных ХГВ и "носителей" HBsAg, а также ХГВ и хронического носительства вируса проводится текущая дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются все предметы и вещи, которые могут быть загрязнены кровью и содержащими кровь выделениями больных или носителей.

В семьях больных ХГВ и "носителей" HBsAg, а также в очагах ОГВ до госпитализации источника инфекции выделяются больному и антигеноносителю строго индивидуальные предметы личной гигиены (бритвенные приборы, зубные щетки, полотенца, мочалки, расчески и др.), постельное белье. Эти предметы должны быть не только индивидуальными, но отдельно храниться и обеззараживаться. Больному ГВ и "носителю" HBsAg разъясняется, при каких условиях они могут стать источниками инфекции для окружающих и какие меры необходимы для предупреждения заражений (в т.ч. иметь индивидуальные шприцы и иглы). Члены семьи больных ГВ и "носителей" HBsAg должны знать и строго выполнять правила личной профилактики и обязательно пользоваться индивидуальными предметами личной гигиены. Рекомендуется использовать механические контрацептивные средства.

За членами семей больных ХГВ и носителей HBsAg необходимо организовать динамическое наблюдение. Члены семей больных ОГВ наблюдаются в течение 6 месяцев с момента их госпитализации. Члены семей, относящиеся к группам риска и проживающие в очагах больных ХГВ и носителей HBsAg, обследуются при их выявлении и далее в сроки, указанные в таблице.

Все больные ОГВ, ХГВ и носители HBsAg подлежат обязательной регистрации в СЭС и поликлинике.

По каждому случаю заболевания проводится эпидемиологическое обследование врачом-эпидемиологом. Результаты фиксируются в карте эпидемиологического обследования (ф. 357/у) или оформляются актом.

 

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА В

 

В настоящее время разрабатываются и готовятся к промышленному выпуску вакцины против гепатита В.

Вакцинации подлежат прежде всего категории лиц с повышенным риском заражения этой инфекцией. В их число входят:

1. Новорожденные, матери которых являются больными ОГВ в III триместре беременности при наличии у них HBs-антигенемии, а также носителями HBs-антигена и больными ХГВ (в первую очередь на гиперэндемичных территориях с высокими уровнями заболеваемости ГВ и носительства HBs и HBe-антигенов).

2. Медицинские работники, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с кровью и/или ее компонентами, и прежде всего сотрудники и персонал отделений службы крови, отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, ожоговых центров и гематологии, персонал клинико-диагностических и биохимических лабораторий; врачи, средний и младший медицинский персонал хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, онкологических, инфекционных, терапевтических, в т.ч. гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник; медперсонал станций и отделений скорой помощи.

3. Студенты медицинских институтов и училищ, в первую очередь, выпускники этих учреждений, специализирующиеся по одному из профилей, указанных выше.

4. Больные центров и отделений гемодиализов, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии и др.

5. Близкие члены семей, не имеющие маркеров ГВ в крови (дети, родители, супруги), больных хроническим гепатитом В и носителей HBs-антигена.

В качестве средств экстренной профилактики используются специфический иммуноглобулин, содержащий высокие титры анти-HBs, и вакцина против ГВ. Экстренная профилактика показана хирургам, акушерам, лаборантам и другим специалистам, получившим повреждения кожных покровов при различных манипуляциях с больными ГВ или носителями вируса.

Схемы и дозы применения этих препаратов приводятся в наставлениях по их использованию.

 

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И ОРГАНИЗАЦИИ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Динамическая оценка состояния и тенденций развития эпидемического процесса, анализ заболеваемости и состояния эпидемиологически значимых объектов обосновывает выбор противоэпидемических мероприятий и организацию их проведения с целью снижения заболеваемости ГВ среди населения и предупреждения заболеваний в группах риска.

Действенность мероприятий по профилактике ГВ во многом определяется качеством проведения ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа заболеваемости, позволяющего выявить места заражения и основные пути передачи вируса.

Исходными сведениями для ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости служат: а) материалы, характеризующие распространение этой инфекции за 10 - 15 и более лет; б) характеристика эпидемиологически значимых объектов.

Для оценки значимости отдельных факторов риска проводится анализ заболеваемости в интенсивных показателях в зависимости от возраста, социально-профессиональной принадлежности больных и путем дополнительных группировок, обусловленных особенностями инфекции: доноры, реципиенты, дети до 1 года, беременные, медицинские работники и др.

Дополнительно анализируется распространение хронических форм гепатита В среди населения на основе их учета в территориальных амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Для установления причинно-следственных связей между интенсивностью проявления эпидемического процесса и возможными факторами риска сопоставляются данные анализа заболеваемости, сведения о материально-техническом обеспечении ЛПУ и других объектов, качестве выполнения требований противоэпидемического режима, соблюдении медицинскими работниками режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и правил его использования.

Оценка эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий осуществляется путем изучения многолетних показателей заболеваемости, их тенденции в целом и среди отдельных групп населения.

На основании результатов ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости составляется комплексный план профилактических мероприятий на конкретной территории и для отдельных лечебно-профилактических учреждений.

Оперативный анализ заболеваемости ГВ преследует две основные цели: а) своевременное выявление и оценка возможных изменений факторов эпидемического процесса и предупреждение их неблагоприятного воздействия; б) обнаружение в кратчайший срок активизации эпидемического процесса, определение и устранение ее причины.

Для оперативного анализа заболеваемости используется общепринятая информация, поступающая в СЭС из медицинских учреждений, регистрирующих больного. Оперативный анализ целесообразно осуществлять по недельным или двухнедельным интервалам путем сопоставления текущего фактического уровня с "нормативным" (контрольным) уровнем непосредственно предшествовавшей недели. Эти сроки могут изменяться в зависимости от эпидситуации.

Санитарно-эпидемиологические станции и дезотделы осуществляют методическое руководство и систематический контроль за профилактикой ГВ.

Под систематическим контролем эпидемиолога находятся своевременность и полнота клинико-лабораторной диагностики острых и хронических форм ГВ, их учет и сигнализация в СЭС; качество отбора доноров и противоэпидемической работы в отделениях, на станциях переливания крови и на временно развертываемых пунктах забора крови; полнота обследования высокочувствительными методами (РОПГА, ИФА, РИА) на носительство HBsAg персонала и пациентов отделений с высоким риском заражения ГВ, беременных и по показаниям новорожденных; своевременность и полнота клинико-биохимического обследования выявленных носителей HBsAg; противоэпидемический режим во всех без исключения лечебно-профилактических учреждениях (стационары, амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры).

Особый контроль устанавливается в отделениях гемодиализа и отделениях с искусственными системами кровообращения.

Частота контроля эпидемиологически значимых объектов определяется санитарно-техническим состоянием каждого учреждения, объемом и напряженностью запланированных в нем мероприятий, мощностью учреждения, наличием централизованных стерилизационных и качеством их работы; обеспеченностью медицинским и лабораторным инструментарием, в том числе одноразового пользования, качеством отбора доноров, частотой нарушений правил и режима в предшествовавший период, т.е. риском возникновения ГВ в лечебных учреждениях.

При обследовании эпидемиологически значимых объектов проводятся: контроль на стерильность, пробы на наличие остаточной крови на инструментах, приборах и аппаратах, контроль за работой стерилизаторов. При наличии показаний назначается внеочередное обследование персонала учреждения на наличие в крови HBsAg, а по показаниям - углубленное клинико-лабораторное обследование.

При подозрении на внутрибольничное инфицирование осуществляется эпидемиологическое обследование отделения или стационара, направленное на выявление причин инфицирования ВГВ, и в соответствии с этим принятие мер по предупреждению последующих заражений.

Руководители лечебно-профилактических учреждений персонально ответственны за организацию и проведение мероприятий по предупреждению парентерального инфицирования гепатитами В, дельта, ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя в подведомственных учреждениях.

Меры профилактики гепатитов дельта и ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя соответствуют гепатиту В.

 

Начальник Главного

эпидемиологического

управления Минздрава СССР

М.И.НАРКЕВИЧ

 

 

 

 

 

Приложение 3

к Приказу Минздрава СССР

от 12 июля 1989 г. N 408

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

 

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ И СТЕРИЛИЗАЦИИ

 

Дезинфекционные мероприятия при вирусных гепатитах

 

С момента выявления больного вирусным гепатитом до госпитализации или в случае изоляции его на дому в очаге осуществляется текущая дезинфекция. Организует ее участковый врач, а осуществляет лицо, ухаживающее за больным, инструктаж которого проводят медицинские работники.

Больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть ее, выделяют ему предметы строго индивидуального пользования: постельные принадлежности, белье, полотенце, носовые платки, салфетки, предметы личной гигиены, посуду для приема пищи, посуду для сбора и обеззараживания выделений.

Белье больного кипятят в течение 15 минут от момента закипания в 2-процентном мыльно-содовом растворе или растворе любого моющего средства (20 г на 1 л воды) с последующей стиркой.

Посуду, игрушки (кроме пластмассовых) кипятят в 2-процентном растворе пищевой соды 15 минут с момента закипания. Пластмассовые игрушки моют горячим 2-процентным содовым раствором или мылом, затем погружают в кипяток.

Выделения больного (фекалии, моча, рвотные массы) засыпают сухой хлорной известью, известью белильной термостойкой или нейтральным гипохлоритом кальция (НГК) в соотношении 200 г/кг на 60 минут, после чего сливают в канализацию. Если выделения содержат мало влаги, то добавляют воду в соотношении 1:4.

Посуду из-под выделений после опорожнения обеззараживают в одном из растворов: 3-процентном растворе хлорамина, хлорной извести, извести белильной термостойкой, 1-процентном растворе НГК в течение 30 минут или в 1-процентном растворе хлорамина, хлорной извести, извести белильной термостойкой, 0,5-процентном растворе НГК в течение 60 мин., затем промывают снаружи и изнутри водой.

Пол протирают горячим 2-процентным мыльным или содовым раствором или раствором любого моющего средства. Отдельно выделенной ветошью протирают ручки дверей туалета, спускового бачка.

Уборочный материал (ветошь, мочалки) кипятят в 2-процентном содовом растворе или в растворе любого моющего средства в течение 15 минут с момента закипания.

Постельные принадлежности по мере загрязнения, ковры, ковровые дорожки чистят щеткой, смоченной в 1-процентном растворе хлорамина, или проглаживают горячим утюгом через влажную ткань и убирают на время карантина.

Не допускают залета мух в помещение. Окна, форточки засетчивают сеткой с размером ячеек не более 2 х 1,2 мм, используют липкие ленты.

В домашних условиях следует широко использовать чистящие или моющие средства с антимикробным действием ("Блеск", "Санита", "Посудомой", "Дезус", "Дезинфектант" и др.).

Заключительная дезинфекция в благоустроенных квартирах проводится населением в объеме текущей дезинфекции.

В коммунальных квартирах, в благоустроенных индивидуальных квартирах, где проживает более одного ребенка, в общежитиях, детских дошкольных учреждениях, школах (по эпидпоказаниям), гостиницах заключительную дезинфекцию выполняет дезинфекционный отдел (отделение) санитарно-эпидемиологической станции, дезинфекционная станция или сельская больница в соответствии с Приказом Минздрава СССР N 60 от 17.01.79 "О мерах по дальнейшему укреплению и развитию дезинфекционного дела".

Методы и средства дезинфекции при вирусных гепатитах изложены в таблице 1 данного Приложения.

 

Таблица 1

 

МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ДЕЗИНФЕКЦИИ ОБЪЕКТОВ

ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

 

 

┌───┬────────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────────────────────────┬───────────────┐

│ N │Объект обез-│Способ обез- │    Средство     │    Гепатит А, ни А, ни В с     │  Гепатит В,   │

│п/п│зараживания │зараживания  │ обеззараживания │  фекально-оральным механизмом  │ носительство  │

│   │            │             │                 │            передачи            │ HBs-антигена  │

│   │            │             │                 ├───────────────┬────────────────┼───────────────┤

│   │            │             │                 │заключительная │  текущая или   │    текущая    │

│   │            │             │                 │  дезинфекция  │дезинфекция при │  дезинфекция  │

│   │            │             │                 ├───────┬───────┤   карантине    ├───────┬───────┤

│   │            │             │                 │концен-│время  │                │концен-│время  │

│   │            │             │                 │трация │обез-  │                │трация │обез-  │

│   │            │             │                 │раство-│заражи-│                │р-ра, %│заражи-│

│   │            │             │                 │ра, %  │вания, │                │       │вания, │

│   │            │             │                 │<1>    │мин.   │                │       │мин.   │

├───┼────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────┼───────┼────────────────┼───────┼───────┤

│ 1 │     2      │      3      │        4        │   5   │   6   │       7        │   8   │   9   │

├───┼────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────┼───────┼────────────────┼───────┼───────┤

│1. │Выделения   │Засыпают,    │Сухая хлорная    │200    │60     │Так же, как при │200    │90     │

│   │больного    │перемешивают.│известь          │г/кг   │       │заключительной  │г/кг   │       │

│   │(фекалии,   │Если в       │Известь белильная│200    │60     │дезинфекции.    │200    │90     │

│   │моча, рвот- │выделениях   │термостойкая     │г/кг   │       │В карантинной   │г/кг   │       │

│   │ные массы и │мало влаги,  │Нейтральный гипо-│200    │60     │группе ДДУ      │200    │90     │

│   │др.) <*>    │после внесе- │хлорит кальция   │г/кг   │       │обеззараживают  │г/кг   │       │

│   │            │ния препарата│(НГК)            │       │       │выделения,      │       │       │

│   │            │добавляют    │Гипохлорит каль- │200 -  │120    │вызывающие      │200 -  │120    │

│   │            │воду в соот- │ция технический  │250    │       │подозрения      │250    │       │

│   │            │ношении 1:4  │(ГКТ) <**>       │г/кг   │       │                │г/кг   │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│2. │Посуда      │Погружают в  │Хлорамин         │1,0    │60     │Погружают в     │-      │-      │

│   │из-под      │раствор.     │                 │3,0    │30     │дезинфицирующий │3,0    │60     │

│   │выделений   │После обезза-│Активированный   │0,5    │30     │раствор как при │-      │-      │

│   │(горшки,    │раживания    │раствор хлорамина│       │       │заключительной  │       │       │

│   │судна,      │промывают    │<***>            │       │       │дезинфекции     │       │       │

│   │ведра, баки │водой        │Осветленные      │       │       │                │       │       │

│   │и др.) <*>  │             │растворы:        │       │       │                │       │       │

│   │            │             │хлорной извести  │1,0    │60     │                │-      │-      │

│   │            │             │извести белильной│3,0    │30     │                │3,0    │60     │

│   │            │             │термостойкой     │       │       │                │       │       │

│   │            │             │НГК              │0,9    │60     │                │0,9    │60     │

│   │            │             │ГКТ              │0,4    │120    │                │0,6    │120    │

│   │            │             │Сульфохлорантин  │0,2    │90     │                │0,2    │120    │

│   │            │             │                 │0,1    │120    │                │-      │-      │

│   │            │             │Хлорцин          │1,0    │120    │                │-      │-      │

│   │            │             │ДП-2             │0,5    │120    │                │0,5    │120    │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│3. │Посуда      │Кипятят.     │Сода пищевая     │2,0    │15     │Кипятят или     │2,0    │15     │

│   │больного    │Освобождают  │Хлорамин         │1,0    │120    │погружают в один│-      │-      │

│   │(чайная,    │от остатков  │                 │3,0    │60     │из дезинфицирую-│3,0    │60     │

│   │столовая,   │пищи,        │Активированный   │0,5    │60     │щих растворов   │-      │-      │

│   │ложки, вилки│погружают в  │раствор хлорамина│       │       │как при заключи-│       │       │

│   │и др.) с    │раствор из   │Осветленные      │       │       │тельной дезин-  │       │       │

│   │остатками   │расчета: 2 л │растворы:        │       │       │фекции или обез-│       │       │

│   │пищи        │на комплект. │хлорной извести  │1,0    │120    │зараживают в    │-      │-      │

│   │            │После        │извести белильной│3,0    │60     │воздушных стери-│3,0    │60     │

│   │            │обработки    │термостойкой     │       │       │лизаторах при   │       │       │

│   │            │тщательно    │НГК              │0,6    │60     │120 °С 45 мин.  │0,6    │120    │

│   │            │промывают    │ГКТ              │0,4    │120    │В домашних усло-│0,6    │120    │

│   │            │водой        │Сульфохлорантин  │0,2    │90     │виях обеззаражи-│0,2    │120    │

│   │            │             │Перекись водорода│4,0    │60     │вают посуду     │6,0    │60     │

│   │            │             │с 0,5% моющего   │       │       │кипячением в    │       │       │

│   │            │             │средства         │       │       │2-процентном    │       │       │

│   │            │             │ДП-2             │0,5    │120    │растворе пищевой│0,5    │120    │

│   │            │             │Хлорцин          │1,0    │120    │соды 15 минут с │-      │-      │

│   │            │             │Дихлор-1         │1,0    │120    │момента закипа- │-      │-      │

│   │            │             │                 │3,0    │60     │ния             │-      │-      │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│4. │Остатки     │Кипятят.     │Вода, 100 °С     │-      │15     │Так же, как при │-      │15     │

│   │пищи,       │Засыпают,    │Сухая хлорная    │200    │30     │заключительной  │200    │30     │

│   │смывные воды│перемешивают.│известь          │г/кг   │       │дезинфекции. В  │г/кг   │       │

│   │после мытья │Если мало    │Известь белильная│200    │30     │домашних        │200    │30     │

│   │посуды      │влаги, после │термостойкая     │г/кг   │       │условиях кипятят│г/кг   │       │

│   │            │внесения пре-│НГК              │100    │30     │                │100    │30     │

│   │            │парата добав-│                 │г/кг   │       │                │г/кг   │       │

│   │            │ляют воду в  │ГКТ              │200 -  │60     │                │200 -  │60     │

│   │            │соотношении  │                 │250    │       │                │250    │       │

│   │            │1:4          │                 │г/кг   │       │                │г/кг   │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│5. │Ветошь,     │Кипятят.     │Сода пищевая     │2,0    │15     │Так же, как при │2,0    │15     │

│   │мочалки для │Погружают в  │Те же средства,  │       │       │заключительной  │Те же средства,│

│   │мытья       │раствор,     │концентрации и   │       │       │дезинфекции. В  │концентрации и │

│   │посуды,     │после обезза-│время обеззара-  │       │       │домашних        │время обеззара-│

│   │поверхностей│раживания    │живания, что     │       │       │условиях кипятят│живания, что   │

│   │обеденных   │тщательно    │указаны в п. 3   │       │       │                │указаны в п. 3 │

│   │столов      │прополаскива-│                 │       │       │                │               │

│   │            │ют водой     │                 │       │       │                │               │

│   │            │             │                 │       │       │                │               │

│6. │Белье       │Кипятят.     │Мыльно-содовый   │2,0    │15     │Так же, как при │2,0    │30     │

│   │больного    │Погружают в  │раствор. Раствор │       │       │заключительной  │       │       │

│   │(нательное, │раствор при  │любого моющего   │       │       │дезинфекции. В  │       │       │

│   │постельное),│норме расхода│средства         │       │       │домашних        │       │       │

│   │полотенца и │5 л на 1 кг  │                 │       │       │условиях кипятят│       │       │

│   │др., не     │сухого белья │Хлорамин         │1,0    │60     │Так же, как при │-      │-      │

│   │загрязненные│с последующим│                 │3,0    │30     │заключительной  │3,0    │60     │

│   │выделениями,│полосканием и│Активированный   │0,5    │30     │дезинфекции. В  │       │       │

│   │марлевые    │стиркой      │раствор хлорамина│       │       │домашних        │       │       │

│   │маски,      │             │Перекись водорода│4,0    │60     │условиях кипятят│4,0    │90     │

│   │санодежда   │             │с 0,5% моющего   │       │       │                │       │       │

│   │персонала,  │             │средства         │       │       │                │       │       │

│   │лиц,        │             │Перекись водорода│3,0    │30     │                │-      │-      │

│   │ухаживающих │             │с 0,5% моющего   │       │       │                │       │       │

│   │за больным  │             │средства при     │       │       │                │       │       │

│   │            │             │температуре      │       │       │                │       │       │

│   │            │             │раствора 50 °С   │       │       │                │       │       │

│   │            │             │Сульфохлорантин  │0,1    │60     │                │0,5    │60     │

│   │            │             │ДП-2             │0,1    │120    │                │0,5    │60     │

│   │            │             │Хлорцин          │1,0    │30     │                │-      │-      │

│   │            │             │Дихлор-1         │1,0    │60     │                │-      │-      │

│   │            │             │                 │3,0    │30     │                │-      │-      │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│7. │Белье,      │Погружают в  │Хлорамин         │3,0    │120    │Так же, как при │3,0    │120    │

│   │загрязненное│дезраствор из│Активированный   │0,5    │120    │заключительной  │-      │-      │

│   │выделениями │расчета 5 л  │раствор хлорамина│       │       │дезинфекции.    │       │       │

│   │(кровью)    │на 1 кг      │Сульфохлорантин  │0,1    │120    │В домашних      │0,5    │120    │

│   │            │белья. Затем │ДП-2             │0,5    │120    │условиях кипятят│0,5    │120    │

│   │            │прополаскива-│Перекись водорода│3,0    │180    │                │-      │-      │

│   │            │ют в воде и  │с 0,5% моющего   │       │       │                │       │       │

│   │            │стирают      │средства         │       │       │                │       │       │

│   │            │             │Дихлор-1         │3,0    │120    │                │-      │-      │

│   │            │             │Дезоксон-1       │0,1    │120    │                │0,5    │120    │

│   │            │             │Хлорцин          │1,0    │120    │                │-      │-      │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│8. │Игрушки <2> │Кипятят (кро-│Пищевая сода     │2,0    │15     │В карантинных   │2,0    │30     │

│   │            │ме пластмас- │Хлорамин         │1,0    │60     │группах ДДУ моют│-      │-      │

│   │            │совых).      │                 │3,0    │30     │(замачивают) в  │3,0    │60     │

│   │            │Погружают в  │Активированный   │0,5    │30     │дезинфицирующем │-      │-      │

│   │            │раствор,     │раствор хлорамина│       │       │растворе как при│       │       │

│   │            │закрывают    │Осветленные      │       │       │заключительной  │       │       │

│   │            │крышкой,     │растворы:        │       │       │дезинфекции.    │       │       │

│   │            │препятствуя  │хлорной извести  │1,0    │60     │После этого     │-      │-      │

│   │            │их всплытию  │извести белильной│3,0    │30     │обмывают        │3,0    │60     │

│   │            │или протирают│термостойкой     │       │       │проточной водой.│       │       │

│   │            │ветошью, смо-│НГК              │0,6    │30     │В домашних усло-│0,6    │60     │

│   │            │ченной в рас-│Сульфохлорантин  │0,1    │60     │виях моют в 2-  │0,2    │60     │

│   │            │творе. После │ДП-2             │0,1    │60     │процентном мыль-│0,2    │60     │

│   │            │обеззаражива-│Перекись водорода│4,0    │30     │ном или содовом │6,0    │60     │

│   │            │ния промывают│с 0,5% моющего   │       │       │растворе, затем │       │       │

│   │            │водой        │средства         │       │       │промывают       │       │       │

│   │            │             │Дихлор-1         │3,0    │30     │горячей водой   │-      │-      │

│   │            │             │Хлорцин          │1,0    │30     │                │-      │-      │

│   │            │             │                 │       │       │                │               │

│9. │Предметы    │Замачивают   │Те же средства,  │       │       │Так же, как при │Те же средства,│

│   │ухода за    │или двукратно│концентрации и   │       │       │заключительной  │концентрации и │

│   │больным     │протирают    │время обеззаражи-│       │       │дезинфекции. В  │время обеззара-│

│   │(грелки,    │ветошью,     │вания, что указа-│       │       │домашних        │живания, что   │

│   │пузыри для  │смоченной в  │ны в п. 6        │       │       │условиях моют   │указаны в п. 6 │

│   │льда,       │одном из     │                 │       │       │горячим мыльно- │               │

│   │подкладные  │растворов с  │                 │       │       │содовым         │               │

│   │круги), под-│интервалом 15│                 │       │       │раствором или   │               │

│   │кладные кле-│мин., затем  │                 │       │       │раствором       │               │

│   │енки, клеен-│обмывают     │                 │       │       │любого моющего  │               │

│   │чатые чехлы │водой        │                 │       │       │средства, затем │               │

│   │матрацев для│             │                 │       │       │обмывают водой  │               │

│   │грязного    │             │                 │       │       │                │               │

│   │белья,      │             │                 │       │       │                │               │

│   │клеенчатые  │             │                 │       │       │                │               │

│   │нагрудники  │             │                 │       │       │                │               │

│   │            │             │                 │       │       │                │               │

│10.│Постельные  │Обеззаражива-│Хлорамин         │3,0    │       │Матрацы закрыва-│-      │-      │

│   │принадлеж-  │ют в дезкаме-│Активированный   │0,5    │       │ют подкладной   │-      │-      │

│   │ности       │рах. При     │раствор хлорамина│       │       │клеенкой. В     │       │       │

│   │(подушки,   │отсутствии   │                 │       │       │случае загряз-  │       │       │

│   │матрацы,    │камерной дез-│                 │       │       │нения клеенки ее│       │       │

│   │одеяла).    │инфекции чис-│                 │       │       │обеззараживают  │       │       │

│   │Верхняя     │тят щеткой,  │                 │       │       │как при         │       │       │

│   │одежда,     │смоченной в  │                 │       │       │заключительной  │       │       │

│   │платье      │одном из     │                 │       │       │дезинфекции     │       │       │

│   │            │растворов    │                 │       │       │(см. п. 9)      │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│11.│Помещения   │Орошают      │Хлорамин         │1,0    │60     │Проводят еже-   │-      │-      │

│   │(комната    │раствором из │                 │3,0    │30     │дневную влажную │       │       │

│   │больного,   │гидропульта  │Активированный   │0,5    │30     │уборку не реже  │       │       │

│   │предметы    │(250 - 300   │раствор хлорамина│       │       │2 раз в день с  │       │       │

│   │обстановки, │мл/кв. м) или│Осветленные      │       │       │протиранием     │       │       │

│   │комнаты     │двукратно    │растворы: <****> │       │       │ветошью, смочен-│       │       │

│   │детских     │протирают    │хлорной извести, │1,0    │60     │ной одним из    │       │       │

│   │учреждений и│ветошью,     │извести белильной│3,0    │30     │дезинфицирующих │-      │-      │

│   │др.),       │смоченной в  │термостойкой     │       │       │растворов,      │       │       │

│   │поверхности │одном из     │НГК              │0,6    │30     │указанных при   │       │       │

│   │обеденных   │растворов с  │ГКТ              │0,4    │60     │заключительной  │       │       │

│   │столов из   │последующей  │Сульфохлорантин  │0,2    │60     │дезинфекции.    │       │       │

│   │клеенки или │влажной      │Перекись водорода│4,0    │60     │Если пол загряз-│       │       │

│   │пластмасс,  │уборкой      │с 0,5% моющего   │       │       │нен выделениями,│       │       │

│   │подоконники,│             │средства         │       │       │их убирают, а   │       │       │

│   │ручки дверей│             │ДП-2             │0,5    │60     │это место зали- │       │       │

│   │классов и   │             │Дихлор-4         │3,0    │30     │вают 3-процент- │       │       │

│   │туалетов,   │             │Хлорцин          │1,0    │60     │ным раствором   │       │       │

│   │спусковые   │             │                 │       │       │хлорамина или   │       │       │

│   │краны бачков│             │                 │       │       │3-процентным    │       │       │

│   │унитазов,   │             │                 │       │       │раствором       │       │       │

│   │перила      │             │                 │       │       │остветвленной   │       │       │

│   │лестниц     │             │                 │       │       │хлорной извести │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │белильной термо-│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │стойкой на 60   │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │мин. Поверхности│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │обеденных столов│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │после завтрака и│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │обеда моют горя-│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │чей водой с     │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │мылом, после    │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │ужина протирают │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │ветошью, смочен-│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │ной в 1-процент-│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │ном растворе    │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │хлорамина.      │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │В домашних усло-│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │виях проводят   │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │ежедневную влаж-│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │ную уборку горя-│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │чим 2-процентным│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │мыльным или со- │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │довым раствором │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │или любого мою- │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │щего средства.  │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │Обеденные столы │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │моют горячей    │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │водой с мылом,  │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │содой после каж-│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │дого приема пищи│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│12.│Санузлы,    │Орошают      │Хлорамин         │3,0    │30     │Проводят влажную│-      │-      │

│   │горшечные,  │раствором из │Активированный   │0,5    │30     │уборку не реже 2│       │       │

│   │комнаты для │гидропульта  │раствор хлорамина│       │       │раз в день с    │       │       │

│   │грязного    │из расчета   │Осветленные      │       │       │протиранием     │       │       │

│   │белья       │250 - 300    │растворы:        │       │       │ветошью,        │       │       │

│   │            │мл/кв. м или │хлорной извести, │3,0    │30     │смоченной одним │       │       │

│   │            │двукратно    │извести белильной│       │       │из растворов,   │       │       │

│   │            │протирают    │термостойкой     │       │       │как при         │       │       │

│   │            │ветошью,     │НГК              │0,6    │30     │заключительной  │       │       │

│   │            │смоченной в  │ГКТ              │0,4    │60     │дезинфекции     │       │       │

│   │            │одном из     │Дихлор-1         │3,0    │30     │                │       │       │

│   │            │растворов, с │Сульфохлорантин  │0,2    │60     │                │       │       │

│   │            │последующей  │Перекись водорода│4,0    │60     │                │       │       │

│   │            │влажной      │с 0,5% моющего   │       │       │                │       │       │

│   │            │уборкой      │средства         │       │       │                │       │       │

│   │            │             │ДП-2             │0,5    │60     │                │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │               │

│13.│Санитарно-  │Двукратно    │Те же средства,  │       │       │Протирают       │При загрязнении│

│   │техническое │протирают    │концентрации и   │       │       │ветошью, смочен-│кровью, как в  │

│   │оборудование│ветошью,     │время обеззаражи-│       │       │ной в дезинфици-│п. 2           │

│   │(ванны,     │смоченной в  │вания, что       │       │       │рующем растворе │               │

│   │раковины,   │растворе или │указаны в п. 12  │       │       │как при заключи-│               │

│   │унитазы и   │орошают из   │                 │       │       │тельной дезин-  │               │

│   │др.)        │гидропульта  │                 │       │       │фекции не менее │               │

│   │            │из расчета   │                 │       │       │2 раз в день.   │               │

│   │            │500 мл/кв. м │                 │       │       │В домашних оча- │               │

│   │            │             │                 │       │       │гах могут быть  │               │

│   │            │             │                 │       │       │использованы    │               │

│   │            │             │                 │       │       │моюще-дезинфици-│               │

│   │            │             │                 │       │       │рующие средства │               │

│   │            │             │                 │       │       │"Дихлор-1",     │               │

│   │            │             │                 │       │       │"Белка", "Гекса-│               │

│   │            │             │                 │       │       │хлор", чистяще- │               │

│   │            │             │                 │       │       │дезинфицирующие │               │

│   │            │             │                 │       │       │"Блеск-2",      │               │

│   │            │             │                 │       │       │"ПЧД", "Дезус", │               │

│   │            │             │                 │       │       │"Санита",       │               │

│   │            │             │                 │       │       │"Бентахлор" и   │               │

│   │            │             │                 │       │       │др. На влажную  │               │

│   │            │             │                 │       │       │поверхность     │               │

│   │            │             │                 │       │       │наносят средство│               │

│   │            │             │                 │       │       │из расчета 0,5  │               │

│   │            │             │                 │       │       │г/100 кв. см,   │               │

│   │            │             │                 │       │       │протирают повер-│               │

│   │            │             │                 │       │       │хность, через 15│               │

│   │            │             │                 │       │       │минут смывают   │               │

│   │            │             │                 │       │       │водой протирают │               │

│   │            │             │                 │       │       │                │               │

│14.│Надворные   │Засыпают     │Сухая хлорная    │       │       │Так же, как при │-      │-      │

│   │санитарные  │через очко из│известь, известь │       │       │заключительной  │       │       │

│   │установки   │расчета      │белильная        │       │       │дезинфекции     │       │       │

│   │            │0,5 кг/кв. м │термостойкая     │       │       │                │       │       │

│   │            │Орошают      │Хлорная известь, │10,0   │       │                │       │       │

│   │            │деревянные   │известь белильная│       │       │                │       │       │

│   │            │поверхности  │термостойкая     │       │       │                │       │       │

│   │            │изнутри      │НГК              │5,0    │       │                │       │       │

│   │            │             │ГКТ              │7,0    │       │                │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│15.│Транспорт,  │Орошают из   │Хлорамин         │1,0    │60     │                │-      │-      │

│   │доставивший │гидропульта  │Сульфохлорантин  │0,2    │60     │                │       │       │

│   │больного    │или двукратно│Хлорцин          │1,0    │60     │                │       │       │

│   │            │протирают    │ДП-2             │0,5    │60     │                │       │       │

│   │            │ветошью,     │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │смоченной в  │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │растворе, с  │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │интервалом 15│                 │       │       │                │       │       │

│   │            │мин., затем  │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │протирают    │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │ветошью, смо-│                 │       │       │                │       │       │

│   │            │ченной водой │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│16.│Уборочный   │Кипятят, за- │Мыло, сода, любое│2,0    │15     │Так же, как при │2,0    │30     │

│   │материал    │тем прополас-│моющее средство  │       │       │заключительной  │       │       │

│   │(ветошь и   │кивают водой.│                 │       │       │дезинфекции     │       │       │

│   │др.)        │Погружают в  │Хлорамин         │3,0    │60     │                │3,0    │120    │

│   │            │дезинфицирую-│                 │1,0    │120    │                │-      │-      │

│   │            │щий раствор, │Активированный   │0,5    │60     │                │-      │-      │

│   │            │после обез-  │раствор хлорамина│       │       │                │       │       │

│   │            │зараживания  │Осветленные      │       │       │                │       │       │

│   │            │прополаскива-│растворы:        │       │       │                │       │       │

│   │            │ют водой     │хлорной извести  │1,0    │120    │                │-      │-      │

│   │            │             │извести белильной│3,0    │60     │                │3,0    │120    │

│   │            │             │термостойкой     │       │       │                │       │       │

│   │            │             │НГК              │0,6    │60     │                │0,6    │120    │

│   │            │             │ГКТ              │0,4    │120    │                │0,6    │120    │

│   │            │             │Дихлор-1         │3,0    │60     │                │-      │-      │

│   │            │             │Сульфохлорантин  │0,1    │120    │                │0,5    │120    │

│   │            │             │ДП-2             │0,5    │120    │                │0,5    │120    │

│   │            │             │Дезоксон-1       │0,1    │120    │                │0,5    │120    │

│   │            │             │Хлорцин          │1,0    │120    │                │-      │-      │

│   │            │             │Перекись водорода│4,0    │60     │                │60     │120    │

│   │            │             │с 0,5% моющего   │       │       │                │       │       │

│   │            │             │средства         │       │       │                │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│17.│Мусор       │Заливают     │Осветленные      │10,0   │120    │Так же, как при │-      │-      │

│   │            │раствором в  │растворы хлорной │       │       │заключительной  │       │       │

│   │            │соотношении  │извести, извести │       │       │дезинфекции     │       │       │

│   │            │2:1          │белильной        │       │       │                │       │       │

│   │            │             │термостойкой     │       │       │                │       │       │

│   │            │             │НГК              │5,0    │120    │                │-      │-      │

│   │            │             │ГКТ              │7,0    │60     │                │-      │-      │

│   │            │             │Хлорно-известко- │20,0   │60     │                │-      │-      │

│   │            │             │вое молоко       │       │       │                │       │       │

│   │            │                                                                                │

│18.│Борьба с    │Проводится в соответствии с "Методическими указаниями по борьбе с мухами",      │

│   │мухами      │утвержденными Минздравом СССР, N 28-6/3 от 27.01.1984                           │

│   │            │                                                                                │

│19.│Поверхность │В конце      │Хлорамин         │       │       │                │3,0    │-      │

│   │лабораторных│рабочего дня │Осветленный      │       │       │                │3,0    │-      │

│   │столов в    │протирают    │раствор хлорной  │       │       │                │       │       │

│   │клинических,│ветошью,     │извести          │       │       │                │       │       │

│   │биохимичес- │смоченной в  │НГК              │       │       │                │0,6    │-      │

│   │ких и др.   │растворе.    │Сульфохлорантин  │       │       │                │0,5    │-      │

│   │лабораториях│При загрязне-│ДП-2             │       │       │                │0,5    │-      │

│   │            │нии кровью   │Дезоксон-1       │       │       │                │0,5    │-      │

│   │            │больного ГВ  │Перекись водорода│       │       │                │6,0    │-      │

│   │            │или носителя │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │HBs-антигена │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │немедленно   │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │протирают    │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │дважды с     │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │интервалом   │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │15 мин.      │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│20.│Лабораторная│Полностью    │Хлорамин         │       │       │                │3,0    │60     │

│   │посуда      │погружают в  │Осветленный      │       │       │                │3,0    │60     │

│   │(пипетки,   │раствор. Про-│раствор хлорной  │       │       │                │       │       │

│   │пробирки,   │мывают каналы│извести          │       │       │                │       │       │

│   │меланжеры,  │и полости    │Сульфохлорантин  │       │       │                │0,5    │60     │

│   │предметные и│раствором.   │ДП-2             │       │       │                │0,5    │60     │

│   │покровные   │При загрязне-│Перекись водорода│       │       │                │6,0    │60     │

│   │стекла,     │нии раствора │Перекись водорода│       │       │                │6,0    │60     │

│   │стекла      │кровью его   │с 0,5% моющего   │       │       │                │       │       │

│   │электрофоре-│обеззаражива-│средства         │       │       │                │       │       │

│   │за и др.)   │ющие свойства│Дезоксон-1       │       │       │                │0,5    │60     │

│   │            │снижаются, в │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │связи с этим │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │необходимо   │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │иметь вторую │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │емкость для  │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │дезинфекции  │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │после        │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │промывания в │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │дезинфицирую-│                 │       │       │                │       │       │

│   │            │щем растворе.│                 │       │       │                │       │       │

│   │            │После обезза-│                 │       │       │                │       │       │

│   │            │раживания    │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │промывают    │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │проточной    │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │водой. Пред- │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │стерилизаци- │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │онную очистку│                 │       │       │                │       │       │

│   │            │и стерилиза- │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │цию проводят │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │в соответст- │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │вии с ОСТ    │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │42-21-2-85   │                 │       │       │                │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│21.│Отходы крови│Засыпают и   │Сухая хлорная    │       │       │                │Соотно-│60     │

│   │(сгустки,   │перемешивают │известь          │       │       │                │шение  │       │

│   │сыворотка и │             │НГК              │       │       │                │препа- │60     │

│   │др.) во     │             │ГКТ              │       │       │                │рата и │60     │

│   │флаконах,   │Обеззаражива-│Водяной насыщен- │       │       │                │отходов│       │

│   │кастрюлях,  │ют в паровом │ный пар под избы-│       │       │                │1:5    │       │

│   │ведрах      │стерилизаторе│точным давлением │       │       │                │       │       │

│   │            │(автоклаве)  │2 кгс/кв. см     │       │       │                │       │       │

│   │            │             │(132 +/- 2 °С)   │       │       │                │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│22.│Резиновые   │Погружают в  │Хлорамин         │3,0    │60     │                │3,0    │60     │

│   │перчатки    │раствор      │Перекись водорода│4,0    │60     │                │6,0    │60     │

│   │            │             │Перекись водорода│4,0    │60     │                │6,0    │60     │

│   │            │             │с 0,5% моющего   │       │       │                │       │       │

│   │            │             │средства         │       │       │                │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │                │       │       │

│23.│Руки        │Протирают    │Хлорамин         │0,5    │2,0    │Двукратно моют  │1,0    │2,0    │

│   │персонала   │ватным       │                 │       │(мин.) │теплой проточной│       │(мин.) │

│   │            │тампоном,    │Спирт этиловый   │70%    │2,0    │водой с туалет- │70%    │2,0    │

│   │            │смоченным    │                 │       │(мин.) │ным мылом. После│       │(мин.) │

│   │            │раствором,   │                 │       │       │контакта с выде-│       │       │

│   │            │затем моют   │                 │       │       │лениями больного│       │       │

│   │            │теплой водой │                 │       │       │или посудой,    │       │       │

│   │            │с индивиду-  │                 │       │       │после осмотра   │       │       │

│   │            │альным       │                 │       │       │больного обезза-│       │       │

│   │            │туалетным    │                 │       │       │раживают раство-│       │       │

│   │            │мылом,       │                 │       │       │ром хлорамина в │       │       │

│   │            │вытирают ин- │                 │       │       │течение 2 минут,│       │       │

│   │            │дивидуальным │                 │       │       │затем моют водой│       │       │

│   │            │полотенцем   │                 │       │       │с мылом, как    │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │указано выше,   │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │вытирают        │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │индивидуальным  │       │       │

│   │            │             │                 │       │       │полотенцем, сме-│       │       │

│   │            │             │                 │       │       │няемым ежедневно│       │       │

└───┴────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────┴───────┴────────────────┴───────┴───────┘

 

 

--------------------------------

<*> Выделения больного гепатитом В и носителя HBs-антигена, посуду из-под выделений обеззараживают только при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.

<**> Норма расхода зависит от марки ГКТ: 200 г/кг - для марки А, 250 г/кг - для марки Б.

<***> Активированные растворы хлорамина применяют только при заключительной дезинфекции.

<****> Осветленные растворы хлорной извести, извести белильной термостойкой, НГК, ГКТ применяют для обеззараживания помещений при отсутствии других дезинфицирующих препаратов.

<1> Растворы перекиси водорода, Дезоксона-1, НГК, ГКТ в требуемых концентрациях готовятся по активно-действующему веществу, остальные по препарату.

<2> Обеззараживание игрушек при наличии в очаге больного гепатитом В или носителя HBs-антигена проводится по эпидпоказаниям.

 

В детских дошкольных учреждениях текущую дезинфекцию проводит персонал детского учреждения при подозрении на заболевание ГА и до госпитализации больного, а также в течение 35 дней наблюдения от момента изоляции последнего заболевшего. В остальных группах в этот период усиливается контроль за выполнением санитарно-гигиенического режима.

Врач-дезинфекционист или помощник эпидемиолога дезподразделения (дезстанции) инструктирует медицинский персонал (врача, медсестру) детского учреждения о длительности, объеме дезинфекционных мероприятий, оставляет специальное предписание.

Врач, медицинская сестра детского учреждения инструктирует и обучает нянь, воспитателей, работников кухни, прачечной и др. по выполнению дезинфекции в период карантина, контролирует полноту и надлежащее качество ее проведения.

При карантине в группе контактировавших с больным исключают из обихода ковры, ковровые дорожки, мягкие игрушки, занавески. Проводят борьбу с мухами в помещениях и на территории.

В течение всего периода карантина проводят обеззараживание столовой и чайной посуды, ветоши для ее мытья, столов, ветоши для уборки, остатков пищи, белья, игрушек, манежей, полок для хранения подкладных клеенок, комнат детских игр, дверных ручек, кранов, санузлов, горшков, уборочного инвентаря.

Пол, мебель, подоконники, двери, дверные ручки, краны протирают не менее 2 раз в день ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Спинки кроватей ежедневно в конце рабочего дня протирают ветошью, смоченной теплой водой с моющим средством.

Руководитель детского учреждения, врач и медицинская сестра несут персональную ответственность за выполнение дезинфекционных мероприятий.

Дезинфекционные мероприятия в школах проводят в комплексе с санитарно-гигиеническими, осуществляемыми в соответствии с "Санитарными правилами по устройству и содержанию общеобразовательных школ" N 1186-а-74, утвержденными Минздравом СССР 29.09.74.

Заключительную дезинфекцию в школе проводят по указанию эпидемиолога при возникновении групповых заболеваний (3 и более случаев) или повторных случаев силами дезинфекционной станции, дезинфекционного отдела (отделения) санитарно-эпидемиологической станции.

При единичных случаях ГА заключительную дезинфекцию выполняет технический персонал школы по рекомендациям дезстанции, дезинфекционного отдела (отделения) санэпидстанции.

Обеззараживанию подлежат: помещение и оборудование класса, где выявлен больной, буфеты, столовая, санузлы, коридоры, спортивный зал и музыкальные классы, мастерские и другие места общего пользования, перила лестничных маршей. Если занятия в школе проводятся по кабинетной системе, то заключительную дезинфекцию проводят во всех кабинетах, где занимался заболевший.

Если заболевания произошли в группе продленного дня, в помещениях этой группы проводят заключительную дезинфекцию, а затем профилактическую дезинфекцию при карантине.

В период карантина в течение 35 дней от момента последнего заболевания особое внимание уделяется соблюдению санитарно-гигиенического режима и правильности выполнения профилактической дезинфекции в буфетах, столовых и санузлах, которую проводит технический персонал, медсестры школы. В этот период детей к уборке школы не привлекают.

В школах с повышенной заболеваемостью ГА постоянно (в период карантина, а также при отсутствии случаев заболеваний) такие объекты, как дверные ручки в туалетах, спусковые краны унитазов, водопроводные краны протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, после каждой перемены. Ручки дверей в классах, перила лестниц протирают с применением дезинфицирующих средств 2 раза в день во время влажной уборки помещений.

В школах, не имеющих водопровода или расположенных на территории, где имеются дефекты в состоянии водоснабжения населения доброкачественной водой, учащиеся обеспечиваются кипяченой водой. Устанавливают эмалированные бачки с замком для питьевой воды. Воду в бачках меняют один раз в смену, бак и крышку после слива воды обдают крутым кипятком снаружи и изнутри.

В населенных пунктах с повышенным эпидемиологическим риском распространения ГА обеспечение школ дезинфицирующими средствами для проведения профилактической дезинфекции возлагается на участковые поликлиники, за которыми закреплены школы. Оплата дезинфицирующих средств производится за счет средств отдела народного образования.

В очагах вирусных гепатитов необходима широкая санитарно-разъяснительная работа о мерах профилактики этих инфекций, строгом соблюдении правил личной гигиены. Для санитарной пропаганды, проведения противоэпидемических и санитарно-оздоровительных мероприятий широко привлекается санитарный актив Красного Креста и Красного Полумесяца с использованием в этой работе средств массовой информации.

 

Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация

изделий медицинского назначения

 

Изделия медицинского назначения, использованные для больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи возбудителя или носителей HBs-антигена, после дезинфекции подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации, если они в процессе эксплуатации соприкасаются с раневой поверхностью, контактируют с кровью или инъекционными препаратами, а также соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения.

 

1. Дезинфекция изделий медицинского назначения

 

1.1. При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, раствор дезинфицирующего средства в объеме 5 - 10 мл пропускают через канал для удаления остатков крови, сыворотки и других биологических жидкостей сразу после использования, после чего изделие полностью погружают в раствор на необходимое время обеззараживания (таблица 2). При загрязнении раствора кровью его обеззараживающие свойства снижаются, в связи с чем необходимо иметь вторую емкость для дезинфекции после предварительного промывания в дезинфицирующем растворе.

 

Таблица 2

 

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

 

┌──────┬────────────────┬────────────┬───────┬────────────┬────────────┬───────────┬─────────┐

│Метод │Дезинфицирующий │   Режим    │Концен-│   Время    │Рекомендации│  Условия  │Применяе-│

│дезин-│     агент      │дезинфекции │трация │дезинфекции,│     по     │проведения │мое обо- │

│фекции│                ├────────────┤раство-│    мин.    │ применению │дезинфекции│рудование│

│      │                │Температура,│ра, %  │            │            │           │         │

│      │                │     °С     │       │            │            │           │         │

│      │                ├─────┬──────┤       ├─────┬──────┤            │           │         │

│      │                │номи-│пре-  │       │номи-│пре-  │            │           │         │

│      │                │наль-│дель- │       │наль-│дель- │            │           │         │

│      │                │ное  │ное   │       │ное  │ное   │            │           │         │

│      │                │зна- │откло-│       │зна- │откло-│            │           │         │

│      │                │чение│нение │       │чение│нение │            │           │         │

├──────┼────────────────┼─────┼──────┼───────┼─────┼──────┼────────────┼───────────┼─────────┤

│  1   │       2        │  3  │  4   │   5   │  6  │  7   │     8      │     9     │   10    │

├──────┼────────────────┼─────┼──────┼───────┼─────┼──────┼────────────┼───────────┼─────────┤

│Кипя- │Дистиллированная│98   │+/- 1 │-      │30   │+5    │Изделия из  │Полностью  │Дезинфек-│

│чение │вода            │     │      │       │     │      │стекла,     │погружают в│ционный  │

│      │Дистиллированная│98   │-1    │2,0    │15   │+5    │металла,    │воду       │кипятиль-│

│      │вода с натрием  │     │      │       │     │      │термостойких│           │ник      │

│      │двууглекислым   │     │      │       │     │      │полимерных  │           │         │

│      │                │     │      │       │     │      │материалов, │           │         │

│      │                │     │      │       │     │      │резины      │           │         │

│Паро- │Водяной         │110  │+/- 2 │-      │20   │+5    │Изделия из  │Проводят в │Паровой  │

│вой   │насыщенный пар  │     │      │       │     │      │стекла,     │стерилиза- │стерили- │

│      │под избыточным  │     │      │       │     │      │металла,    │ционных    │затор.   │

│      │давлением       │     │      │       │     │      │резины,     │коробках   │Камеры   │

│      │р = 0,05 МПа    │     │      │       │     │      │латекса и   │           │дезинфек-│

│      │(0,5 кгс/кв. см)│     │      │       │     │      │термостойких│           │ционные  │

│      │                │     │      │       │     │      │полимеров   │           │         │

│Воз-  │Сухой горячий   │120  │+/- 4 │-      │45   │+5    │Изделия из  │Проводят   │Воздушный│

│душный│воздух          │     │      │       │     │      │стекла,     │без        │стерили- │

│      │                │     │      │       │     │      │металла     │упаковки (в│затор    │

│      │                │     │      │       │     │      │            │лотках)    │         │

│Хими- │Хлорамин        │не   │-     │3,0    │60   │+5    │Изделия из  │Полностью  │Закрытые │

│ческий│                │менее│      │       │     │      │стекла,     │погружают в│емкости  │

│      │                │18   │      │       │     │      │коррозионно-│раствор или│из       │

│      │Перекись        │     │      │6,0    │60   │      │стойкого    │двукратно  │стекла,  │

│      │водорода        │     │      │       │     │      │металла,    │протирают  │пласт-   │

│      │Формалин (по    │     │      │4,0    │60   │      │полимерных  │салфеткой  │массы или│

│      │формальдегиду)  │     │      │       │     │      │материалов, │из бязи или│покрытые │

│      │Дезоксон-1      │     │      │0,5    │60   │      │резин       │марли с    │эмалью   │

│      │Глутаровый      │     │      │2,5    │30   │      │            │интервалом │(без пов-│

│      │альдегид фирмы  │     │      │       │     │      │            │15 мин.    │реждений │

│      │Reanal (ВНР)    │     │      │       │     │      │            │           │эмали)   │

│      │pH 7,0 - 8,5    │     │      │       │     │      │            │           │         │

│      │ДП-2            │     │      │0,5    │60   │      │            │           │         │

│      │Перекись        │     │      │6,0    │60   │      │            │           │         │

│      │водорода с 0,5% │     │      │       │     │      │            │           │         │

│      │моющего средства│     │      │       │     │      │            │           │         │

│      │("Прогресс",    │     │      │       │     │      │            │           │         │

│      │"Астра", "Айна",│     │      │       │     │      │            │           │         │

│      │"Лотос")        │     │      │       │     │      │            │           │         │

│      │Нейтральный     │     │      │0,6    │60   │      │            │           │         │

│      │гипохлорит      │     │      │       │     │      │            │           │         │

│      │кальция         │     │      │       │     │      │            │           │         │

│      │Сульфохлорантин │     │      │0,5    │60   │      │            │           │         │

└──────┴────────────────┴─────┴──────┴───────┴─────┴──────┴────────────┴───────────┴─────────┘

 

Примечания:

1. Дезинфекцию медицинского инструментария можно проводить медицинской перекисью водорода и технической марок А и Б с последующей мойкой инструментов.

2. Концентрация дезинфицирующего агента: хлорамина, сульфохлорантина, ДП-2 дана по препарату, остальных - по активнодействующему веществу.

3. Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, протирание должно производиться смоченной в дезинфицирующем растворе и отжатой салфеткой во избежание попадания дезинфицирующего раствора во внутрь изделия.

4. После дезинфекции способом погружения изделия должны быть промыты в проточной воде до полного удаления запаха дезинфицирующего средства.

5. Дезинфицирующий раствор должен применяться однократно.

6. При дезинфекции кипячением и паровым методом изделия из полимерных материалов должны быть упакованы в марлю.

7. Методика приготовления раствора глутарового альдегида приведена в "Методических рекомендациях по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам", утв. МЗ СССР 09.02.88 N 28-6/3.

8. Дезинфекция медицинских изделий однократного применения из пластических масс проводится в соответствии с "Инструкцией по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изделий однократного применения из пластических масс", утв. Минздравом СССР 24.03.89.

 

1.2. Если изделие изготовлено из коррозионнонестойкого металла и не выдерживает контакта с дезинфицирующим средством, то его промывают в емкости с водой. Промывные воды обеззараживают кипячением в течение 30 минут или засыпают сухой хлорной известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция в соотношении 200 г на 1 литр, перемешивают и оставляют для обеззараживания на 60 мин. в емкости с крышкой, затем изделие подвергают дезинфекции методом кипячения или воздушным методом.

После дезинфекции изделие тщательно моют проточной водой.

 

2. Предстерилизационная очистка

 

2.1. Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов.

2.2. Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным способом с применением моющих растворов.

2.3. В качестве моющих растворов применяют растворы моющего средства "Биолот", а также моющие растворы, содержащие перекись водорода, с синтетическими моющими средствами "Прогресс", "Маричка", "Астра", "Айна", "Лотос", "Лотос-автомат" (два последних с ингибитором коррозии и без него).

Для снижения коррозии металлических инструментов целесообразнее использовать растворы моющего средства "Биолот" и моющие растворы, содержащие перекись водорода, с синтетическим моющим средством "Лотос" или "Лотос-автомат" и ингибитором коррозии олеатом натрия (0,14%) <*>.

--------------------------------

<*> Приготовление моющего раствора описано в ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы" (таблица 2).

 

2.4. Предстерилизационную очистку ручным способом проводят в последовательности, изложенной в таблице 3.

 

Таблица 3

 

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА

 

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┬────────┐

│    Процессы при проведении    │         Режим очистки          │Приме-  │

│            очистки            ├───────────────┬────────────────┤няемое  │

│                               │Первоначальная │Время выдержки, │оборудо-│

│                               │  температура  │      мин.      │вание   │

│                               │ раствора, °С  │                │        │

│                               ├───────┬───────┼───────┬────────┤        │

│                               │номи-  │пре-   │номи-  │предель-│        │

│                               │нальное│дельное│нальное│ное от- │        │

│                               │значе- │откло- │значе- │клонение│        │

│                               │ние    │нение  │ние    │        │        │

├───────────────────────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼────────┤

│              1                │   2   │   3   │   4   │   5    │   6    │

├────────┬──────────────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼────────┤

│Замачи- │при применении моющего│40     │+5     │15,0   │+1,0    │Бачок,  │

│вание в │средства "Биолот"     │       │       │       │        │ванна,  │

│моющем  ├──────────────────────┤       │       │       │        │раковина│

│растворе│при применении переки-│50     │+5     │       │        │        │

│при     │си водорода с моющим  │       │       │       │        │        │

│полном  │средством ("Прогресс",│       │       │       │        │        │

│погруже-│"Маричка", "Астра",   │       │       │       │        │        │

│нии     │"Айна", "Лотос",      │       │       │       │        │        │

│изделия │"Лотос-автомат")      │       │       │       │        │        │

│        ├──────────────────────┤       │       │       │        │        │

│        │при применении переки-│50     │+5     │       │        │        │

│        │си водорода с моющим  │       │       │       │        │        │

│        │средством ("Лотос",   │       │       │       │        │        │

│        │"Лотос-автомат") и    │       │       │       │        │        │

│        │ингибитором коррозии  │       │       │       │        │        │

│        │(олеат натрия)        │       │       │       │        │        │

├────────┴──────────────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼────────┤

│Мойка каждого изделия в моющем │       │       │0,5    │+0,1    │        │

│растворе при помощи ерша или   │       │       │       │        │        │

│ватно-марлевого тампона        │       │       │       │        │        │

├────────┬──────────────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼────────┤

│Ополас- │при применении моющего│-      │-      │3,0    │        │Ванна,  │

│кивание │средства "Биолот"     │       │       │       │        │раковина│

│под про-├──────────────────────┤       │       │       │        │с уст-  │

│точной  │при применении моющих │-      │-      │5,0    │+1,0    │ройством│

│водой   │средств "Прогресс",   │       │       │       │        │для     │

│        │"Маричка"             │       │       │       │        │струйной│

│        ├──────────────────────┤       │       │       │        │подачи  │

│        │при применении моющих │-      │-      │10,0   │        │воды    │

│        │средств "Астра",      │       │       │       │        │        │

│        │"Айна", "Лотос",      │       │       │       │        │        │

│        │"Лотос-автомат"       │       │       │       │        │        │

├────────┴──────────────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼────────┤

│Ополаскивание дистиллированной │-      │-      │0,5    │+0,1    │Бачок,  │

│водой                          │       │       │       │        │ванна   │

├───────────────────────────────┼───────┼───────┼───────┴────────┼────────┤

│Сушка горячим воздухом         │85     │+2     │до полного ис-  │Сушиль- │

│                               │       │-10    │чезновения влаги│ный шкаф│

└───────────────────────────────┴───────┴───────┴────────────────┴────────┘

 

Примечание: температура раствора в процессе мойки не поддерживается.

 

2.5. Механизированную предстерилизационную очистку осуществляют с помощью специального оборудования струйным, ротационным методом, ершеванием или с применением ультразвука.

Методика проведения механизированной очистки должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию.

При механизированном способе очистки применяют моющие растворы, указанные в п. 2.3.

2.6. Предстерилизационную очистку эндоскопов и медицинских инструментов к гибким эндоскопам осуществляют согласно инструктивно-методическим документам по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации этих изделий.

2.7. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают на наличие крови путем постановки азопирамовой и амидопириновой пробы и фенолфталеиновой - на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства.

2.8. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные станции 1 раз в квартал.

Самоконтроль в лечебно-профилактических учреждениях проводится не реже 1 раза в неделю, организуется и контролируется старшей медицинской сестрой (акушеркой) отделения.

2.9. Контролю подвергают 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее 3 - 5 единиц.

2.10. Описание проб приведено в соответствующих инструктивно-методических документах: азопирамовой - в Методических указаниях "Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам" N 28-6/13 от 26.05.88, амидопириновой и фенолфталеиновой - в "Методических указаниях по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения" N 28-6/13 от 8 июня 1982 г.

2.11. При положительной пробе на кровь или моющее средство всю группу контролируемых изделий, от которых отбирался контроль, подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов.

 

3. Стерилизация

 

3.1. Стерилизация обеспечивает гибель в стерилизуемых изделиях вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов.

3.2. Стерилизацию проводят различными методами: паровым (таблица 4), воздушным (таблица 5), химическим: с применением растворов стерилизующих средств (таблица 6) и газов (таблицы 7 и 8).

 

Таблица 4

 

 

ПАРОВОЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ

(ВОДЯНОЙ НАСЫЩЕННЫЙ ПАР ПОД ИЗБЫТОЧНЫМ ДАВЛЕНИЕМ)

 

┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────┐

│                Режим стерилизации                 │Применяемость│   Условия   │    Срок     │Приме- │

├───────────────┬────────────┬──────────────────────┤             │ проведения  │ сохранения  │няемое │

│Давление пара в│Рабочая     │Время стерилизационной│             │стерилизации │стерильности │обору- │

│стерилизацион- │температура │    выдержки, мин.    │             │             │             │дование│

│ной камере, МПа│в стерилиза-├─────────┬────────────┤             │             │             │       │

│(кгс/кв. см)   │ционной     │при руч- │при автома- │             │             │             │       │

├─────┬─────────┤камере, °С  │ном и по-│тическом    │             │             │             │       │

│номи-│предель- │            │луавтома-│управлении  │             │             │             │       │

│наль-│ное отк- ├─────┬──────┤тическом ├─────┬──────┤             │             │             │       │

│ное  │лонение  │номи-│пре-  │управле- │номи-│пре-  │             │             │             │       │

│зна- │         │наль-│дель- │нии,     │наль-│дель- │             │             │             │       │

│чение│         │ное  │ное   │не менее │ное  │ное   │             │             │             │       │

│     │         │зна- │откло-│         │зна- │откло-│             │             │             │       │

│     │         │чение│нение │         │чение│нение │             │             │             │       │

├─────┼─────────┼─────┼──────┼─────────┼─────┼──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────┤

│  1  │    2    │  3  │  4   │    5    │  6  │  7   │      8      │      9      │     10      │  11   │

├─────┼─────────┼─────┼──────┼─────────┼─────┼──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────┤

│0,20 │+/- 0,02 │132  │+/- 2 │20       │20   │+2    │Рекомендуется│Стерилизацию │Срок хранения│Паровой│

│(2,0)│(+/- 0,2)│     │      │         │     │      │для изделий  │проводят в   │изделий, про-│стери- │

│     │         │     │      │         │     │      │из коррозион-│стерилизаци- │стерилизован-│лизатор│

│     │         │     │      │         │     │      │ностойких    │онных        │ных в стери- │       │

│     │         │     │      │         │     │      │металлов,    │коробках без │лизационных  │       │

│     │         │     │      │         │     │      │стекла,      │фильтров или │коробках без │       │

│     │         │     │      │         │     │      │изделий из   │в стерилиза- │фильтра в    │       │

│     │         │     │      │         │     │      │текстильных  │ционных      │двойной мяг- │       │

│     │         │     │      │         │     │      │материалов,  │коробках с   │кой упаковке │       │

│     │         │     │      │         │     │      │резин        │фильтром, или│из бязи, или │       │

│0,11 │+0,02    │120  │+2    │45       │45   │+3    │Рекомендуется│в двойной    │пергаменте,  │       │

│(1,1)│(+0,2)   │     │      │         │     │      │для изделий  │мягкой       │бумаге мешоч-│       │

│     │         │     │      │         │     │      │из резин,    │упаковке из  │ной непропи- │       │

│     │         │     │      │         │     │      │латекса и    │бязи, или    │танной, бума-│       │

│     │         │     │      │         │     │      │отдельных    │пергаменте,  │ге мешочной  │       │

│     │         │     │      │         │     │      │полимерных   │бумаге       │влагопрочной,│       │

│     │         │     │      │         │     │      │материалов   │мешочной не- │бумаге для   │       │

│     │         │     │      │         │     │      │(полиэтилен  │пропитанной, │упаковки про-│       │

│     │         │     │      │         │     │      │высокой      │бумаге       │дуктов на ав-│       │

│     │         │     │      │         │     │      │плотности,   │мешочной     │томатах марки│       │

│     │         │     │      │         │     │      │ПВХ-пластика-│влагопрочной,│Е, бумаге    │       │

│     │         │     │      │         │     │      │ты)          │бумаге для   │упаковочной  │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │упаковки     │высокопроч-  │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │продуктов на │ной, бумаге  │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │автоматах    │крепирован-  │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │марки Е,     │ной, бумаге  │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │бумаге       │двухслойной  │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │упаковочной  │крепирован-  │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │высокопроч-  │ной, равен   │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │ной, бумаге  │3 суткам, в  │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │крепирован-  │стерилизаци- │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │ной, бумаге  │онных короб- │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │двухслойной  │ках с фильт- │       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │крепированной│ром - 20 сут-│       │

│     │         │     │      │         │     │      │             │             │кам          │       │

└─────┴─────────┴─────┴──────┴─────────┴─────┴──────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴───────┘

 

Таблица 5

 

ВОЗДУШНЫЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ

(СУХОЙ ГОРЯЧИЙ ВОЗДУХ)

 

Режим стерилизации				Применяе- мость	Условия проведения стерилизации	Срок сохранения стерильности	Применяемое оборудование
Рабочая     температура в  стерилизационной камере, °С		Время выдержки, мин.
номи-   нальное значение	предель- ное от- клонение	номи-   нальное значение	предель- ное от- клонение
1	2	3	4	5	6	7	8
180	+2      -10	60	+5	Рекоменду- ется для  изделий из металлов, стекла и  силиконо- вой резины	Стерилизации      подвергают сухие  изделия.          Стерилизацию про- водят в упаковке  из бумаги мешочной непропитанной,    бумаги мешочной   влагопрочной, бу- маги для упаковки продуктов на авто- матах марки Е,    бумаги упаковочной высокопрочной,    бумаги крепирован- ной, бумаги двух- слойной крепиро-  ванной или без    упаковки (в       открытых емкостях)	Изделия, просте- рилизованные в   бумаге мешочной  непропитанной,   бумаге мешочной  влагопрочной, бу- маге для упаковки продуктов на ав- томатах марки Е, бумаге упаковоч- ной высокопроч-  ной, бумаге кре- пированной, бума- ге двухслойной   крепированной,   могут храниться  3 суток. Изделия, простерилизован- ные без упаковки, должны быть ис-  пользованы непо- средственно после стерилизации	Воздушный   стерилизатор
160	+2      -10	150

 

Таблица 6

 

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ

(РАСТВОРЫ ХИМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ)

 

┌──────────────┬───────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┬────────────┐

│Стерилизующий │        Режим стерилизации         │Применяемость│Условия проведения │Применяемое │

│    агент     ├─────────────────┬─────────────────┤             │   стерилизации    │оборудование│

│              │ Температура, °С │ Время выдержки, │             │                   │            │

│              │                 │      мин.       │             │                   │            │

│              ├────────┬────────┼────────┬────────┤             │                   │            │

│              │номи-   │предель-│номи-   │предель-│             │                   │            │

│              │нальное │ное от- │нальное │ное от- │             │                   │            │

│              │значение│клонение│значение│клонение│             │                   │            │

├──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┼───────────────────┼────────────┤

│      1       │   2    │   3    │   4    │   5    │      6      │         7         │     8      │

├──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┼───────────────────┼────────────┤

│Перекись      │не менее│        │        │        │Рекомендуется│Стерилизация должна│Закрытые    │

│водорода      │18      │-       │360     │+/- 5   │для изделий  │проводиться при    │емкости из  │

│6% раствор    │50      │+/- 2   │180     │+/- 5   │из полимерных│полном погружении  │стекла,     │

│              │        │        │        │        │материалов,  │изделий в раствор  │пластмассы  │

│              │        │        │        │        │резин, стек- │на время стерилиза-│или покрытые│

│              │        │        │        │        │ла, коррози- │ционной выдержки,  │эмалью      │

│              │        │        │        │        │онно-стойких │после чего изделие │(эмаль без  │

│              │        │        │        │        │металлов     │должно быть промыто│повреждений)│

├──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤             │стерильной водой.  │            │

│Дезоксон-1    │не менее│-       │45      │+5      │             │Срок хранения      │            │

│1% раствор    │18      │        │        │        │             │простерилизованного│            │

├──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤             │изделия в стериль- │            │

│Глутаровый    │не менее│-       │360     │+/- 5   │Рекомендуется│ной емкости (стери-│            │

│альдегид фирмы│20      │        │        │        │для изделий  │лизационная короб- │            │

│"Reanal" (ВНР)│        │        │        │        │из полимерных│ка), выложенной    │            │

│2,5% раствор  │        │        │        │        │материалов,  │стерильной просты- │            │

│pH 7,0 - 8,5  │        │        │        │        │резин, стекла│ней, - 3 суток     │            │

│              │        │        │        │        │и металлов   │                   │            │

└──────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────────┴───────────────────┴────────────┘

 

Примечания:

1. Температура раствора перекиси водорода в процессе стерилизации не поддерживается.

2. Концентрации стерилизующих растворов приведены по активно действующему веществу (в случае дезоксона-1 - по надуксусной кислоте).

 

Таблица 7

 

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ГАЗОВЫЙ)

СМЕСЬЮ ОБ И ОКИСЬЮ ЭТИЛЕНА

 

┌─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬───────────┐

│Стерилизующий│                     Режим стерилизации                        │Применяемость│  Условия   │Применяемое│

│    агент    ├────┬─────────────┬─────────────────┬────────┬─────────────────┤             │ проведения │оборудова- │

│             │Доза│Парциальное  │     Рабочая     │Относи- │ Время выдержки, │             │стерилизации│ние        │

│             │газа│давление газа│  температура в  │тельная │       мин.      │             │            │           │

│             │    │при темпера- │стерилизационной │влаж-   │                 │             │            │           │

│             │    │туре 18 °С   │   камере, °С    │ность, %│                 │             │            │           │

│             ├────┼──────┬──────┼────────┬────────┤        ├────────┬────────┤             │            │           │

│             │мг/ │ кгс/ │мм рт.│номи-   │предель-│        │номи-   │предель-│             │            │           │

│             │куб.│кв. см│ ст.  │нальное │ное от- │        │нальное │ное от- │             │            │           │

│             │ дм │      │      │значение│клонение│        │значение│клонение│             │            │           │

├─────────────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤

│      1      │ 2  │  3   │  4   │   5    │   6    │   7    │   8    │   9    │     10      │     11     │    12     │

├─────────────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤

│Смесь ОБ     │2000│0,65  │490   │35      │+/- 5   │Не менее│240     │+/- 5   │Для оптики,  │Стерилизацию│Портативный│

│(окись этиле-│    │      │      │        │        │80      │        │        │кардиостиму- │проводят в  │аппарат    │

│на с бромис- │    │      │      │        │        │        │        │        │ляторов      │упаковке из │(микроана- │

│тым метилом в├────┼──────┼──────┼────────┼────────┤        ├────────┼────────┼─────────────┤двух слоев  │эростат МИ,│

│соотношении  │2000│0,65  │490   │55      │+/- 5   │        │240     │+/- 5   │Для изделий  │полиэтилено-│скороварка │

│1:2,5 по весу│    │      │      │        │        │        │        │        │из полимерных│вой пленки  │"Минутка") │

│соответствен-│    │      │      │        │        │        │        │        │материалов,  │толщиной    │           │

│но)          │    │      │      │        │        │        │        │        │стекла,      │0,06 - 0,2  │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │металлов     │мм, перга-  │           │

│             ├────┼──────┼──────┼────────┼────────┤        ├────────┼────────┼─────────────┤мента, бума-│           │

│             │2000│0,65  │490   │55      │+/- 5   │        │360     │+/- 5   │Для          │ги мешочной │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │пластмассовых│непропитан- │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │магазинов к  │ной, бумаги │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │сшивающим    │мешочной    │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │аппаратам    │влагопроч-  │           │

│             ├────┼──────┼──────┼────────┼────────┤        ├────────┼────────┼─────────────┤ной, бумаги │           │

│Окись этилена│1000│0,55  │412   │Не менее│        │        │960     │+/- 5   │Для изделий  │для упаковки│           │

│             │    │      │      │18      │        │        │        │        │из полимерных│продуктов на│           │

│             ├────┼──────┼──────┤        ├────────┼────────┼────────┼────────┤материалов,  │автоматах   │           │

│Смесь ОБ     │2000│0,65  │490   │        │        │Не менее│960     │+/- 5   │стекла,      │марки Е, бу-│           │

│             │    │      │      │        │        │80      │        │        │металлов     │маги упако- │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │вочной высо-│           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │копрочной,  │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │бумаги кре- │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │пированной, │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │бумаги двух-│           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │слойной кре-│           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │пированной. │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │Срок хране- │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │ния изделий,│           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │простерили- │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │зованных в  │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │упаковке из │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │полиэтилено-│           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │вой пленки, │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │- 5 лет, в  │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │пергаменте  │           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │или бумаге -│           │

│             │    │      │      │        │        │        │        │        │             │20 суток    │           │

└─────────────┴────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────────┴────────────┴───────────┘

 

Примечание:

Изделия, простерилизованные газовым методом (окисью этилена или смесью ОБ), применяют после их выдержки в вентилируемом помещении при скорости движения воздуха 20 см/с в течение:

1 суток - для изделий из стекла, металлов;

5 - 13 суток - для изделий из пластмасс и резин, имеющих кратковременный контакт (до 30 мин.); конкретные сроки проветривания должны быть указаны в ТУ для конкретных изделий;

14 суток - для всех изделий, имеющих длительный контакт (свыше 30 мин.) со слизистыми оболочками, тканями, кровью;

21 сутки - для изделий из полимерных материалов, имеющих длительный контакт (свыше 30 мин.), используемых для детей.

 

Таблица 8

 

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ГАЗОВЫЙ)

ПАРАМИ ФОРМАЛЬДЕГИДА В ЭТИЛОВОМ СПИРТЕ

 

┌─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────────────┬────────────┐

│Стерилизующий│                 Режим стерилизации                  │Приме-  │Условия проведения│Применяемое │

│    агент    ├─────────────────┬────────┬────────┬─────────────────┤няемость│   стерилизации   │оборудование│

│             │     Рабочая     │Концен- │Количес-│ Время выдержки, │        │                  │            │

│             │  температура в  │трация  │тво     │       мин.      │        │                  │            │

│             │стерилизационной │формаль-│раствора│                 │        │                  │            │

│             │   камере, °С    │дегида  │формаль-│                 │        │                  │            │

│             ├────────┬────────┤в аппа- │дегида в├────────┬────────┤        │                  │            │

│             │номи-   │предель-│рате,   │этиловом│номи-   │предель-│        │                  │            │

│             │нальное │ное от- │мг/куб. │спирте, │нальное │ное от- │        │                  │            │

│             │значение│клонение│дм      │мг/куб. │значение│клонение│        │                  │            │

│             │        │        │        │дм      │        │        │        │                  │            │

├─────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────────┼────────────┤

│      1      │   2    │   3    │   4    │   5    │   6    │   7    │   8    │        9         │     10     │

├─────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────────┼────────────┤

│Пары 40%     │80      │+/- 5   │150     │375     │180     │+/- 5   │Для из- │Стерилизацию про- │Портативный │

│раствора     │        │        │        │        │        │        │делий из│водят в упаковке  │аппарат     │

│формальдегида│        │        │        │        │        │        │полимер-│из двух слоев по- │(микроана-  │

│в этиловом   │        │        │        │        │        │        │ных ма- │лиэтиленовой плен-│эростат МИ, │

│спирте       │        │        │        │        │        │        │териалов│ки толщиной 0,06 -│скороварка  │

│             │        │        │        │        │        │        │(резин, │0,2 мм, пергамен- │"Минутка")  │

│             │        │        │        │        │        │        │пласт-  │та, бумаги мешоч- │            │

│             │        │        │        │        │        │        │масс)   │ной непропитанной,│            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │бумаги мешочной   │            │

│             │        │        │        │        │120     │+/- 5   │Для из- │влагопрочной, бу- │            │

│             │        │        │        │        │        │        │делий из│маги для упаковки │            │

│             │        │        │        │        │        │        │металла │продуктов на авто-│            │

│             │        │        │        │        │        │        │и стекла│матах марки Е, бу-│            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │маги упаковочной, │            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │бумаги крепирован-│            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │ной, бумаги двух- │            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │слойной крепиро-  │            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │ванной.           │            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │Срок хранения из- │            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │делий, простерили-│            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │зованных в упаков-│            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │ке из полиэтилено-│            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │вой пленки, - 5   │            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │лет, в 2 слоях из │            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │пергамента и т.д. │            │

│             │        │        │        │        │        │        │        │- 20 суток        │            │

└─────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴──────────────────┴────────────┘