Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения РСФСР
Н.Н.ВАГАНОВ
18 июля 1989 года
Согласовано
Заместитель Начальника
Главного управления
научных учреждений
Л.С.ЛУКЪЯНЧИКОВА
18 июля 1989 года
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПИСТОРХОЗА У ДЕТЕЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Одним из наиболее распространенных в СССР гельминтозов, имеющих важное социальное и
экономическое значение, является описторхоз. Актуальность проблемы описторхоза
определила его включение во Всесоюзные программы "Здоровье человека в
Сибири" и "С-16" в качестве одного из ведущих направлений
научно-практических исследований XII пятилетки.
Описторхоз в пределах СССР вызывается
трематодой Opisthorchis felineus, относится к природно-очаговым заболеваниям и
характеризуется образованием эндемичных (синантропных) очагов. Инвазия
описторхисами оказывает существенное влияние на здоровье детского населения.
Описторхоз у детей мало изучен и недостаточно известен врачам, в связи с чем нередко допускаются диагностические и лечебные
ошибки.
За последние годы
достигнут определенный прогресс в диагностике, клинике и лечении описторхоза у
детей благодаря внедрению новых методов исследования и лечения.
До начала освоения нефте- и
газодобывающих месторождений и развития промышленности в Западной Сибири
описторхоз считали гельминтозом с первично хроническим течением. В 60-х годах
начато интенсивное изучение клиники и течения острой стадии болезни, в
частности у детей. Клинические проявления острой стадии описторхоза отличаются
полиморфизмом симптомов, вариабельностью их сочетаний, что и определяет
трудности ее диагностики.
Описторхоз у детей в ранней стадии
болезни протекает с явлениями острого аллергического заболевания; начинается с
недомогания, слабости, головной боли, болей в животе. На 14 - 26 день после
инвазии может появляться лихорадка неправильного типа с повышением температуры
до 38 - 39°. Лихорадочный период длится от 8 дней до 1,5 месяца. У большей
части детей отмечается увеличение размеров печени. Помимо высокой температуры,
головных болей могут возникать боли в мышцах, суставах, полиморфные высыпания
на коже, гепатолиенальный синдром, иногда желтуха. Острая стадия может
протекать с поражением легких по типу астмоидного бронхита с мигрирующими
инфильтратами в легких. Инвазия описторхисами может играть определенную роль в
развитии бронхиальной астмы у инвазированных.
По тяжести течения острой стадии
описторхоза выделяют стертую, средней тяжести и тяжелую формы.
У детей с аллергическими заболеваниями в
анамнезе (крапивница, аллергический дерматит, вазомоторный ринит и др.), с
очаговой инфекцией (хронический ринит, синусит) инкубационный период
описторхоза составляет от 10 до 33 суток и может сокращаться от 8 до 15 суток.
В периферической крови находят умеренный
лейкоцитоз и эозинофилию. В моче отклонений не наблюдается. Билирубин крови,
показатели сулемовой и тимоловой проб обычно в пределах нормы.
При беседе с детьми, их родителями можно
выявить, что дети за 2 - 3 недели до заболевания употребляли в пищу
малосоленую, вяленую, слабокопченую рыбу, приготовленную в домашних условиях. В
дальнейшем на 3 - 4 неделе болезни (через 6 месяцев после инвазии) в
дуоденальном содержимом и в кале находят яйца описторхисов.
У детей, больных хроническим
описторхозом, выделены три основных клинических синдрома: болевой,
диспепсический, астено-вегетативный. Ведущими в
клинической картине заболевания являются диспепсические явления: снижение
аппетита, выраженная "разборчивость" в еде, тошнота, рвота, реже
изжога и саливация. Иногда наблюдаются неустойчивый стул, запоры. Болевой
синдром отмечен у 60% детей; боли локализуются в правом подреберье или
эпигастральной области, чаще они кратковременные, реже - постоянные, давящие
или ноющие. Обычно боли появляются после физической нагрузки, при быстрой
ходьбе, реже - после приема пищи. Наряду с описанными жалобами у больных
выявляют симптомы астенизации: слабость, быстрая утомляемость, головные боли,
повышенная раздражительность, плаксивость. Реже дети
предъявляют жалобы на колющие боли в области сердца, субфебрилитет, артралгии
(коленные, голеностопные, локтевые или лучезапястные суставы).
При объективном обследовании наблюдается
бледность кожных покровов и видимых слизистых; 30% детей отстает в физическом
развитии. У 70% больных описторхозом детей печень выступает на 2 - 3 см ниже
реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. У 84% больных выявляются
рефлекторные симптомы холецистита (Маккензи, Алиев), а также ирритативные
симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, свидетельствующие об активности воспалительного
процесса в желчном пузыре.
Описторхоз у детей сопровождается
нарушением секреторной деятельности органов пищеварительной системы: у 20%
установлено гипоацидное состояние, у 1,2% - гиперацидное и у 78,8% больных
кислотность желудочного сока остается нормальной.
При описторхозе закономерно поражается
поджелудочная железа. У 32% установлены снижение уровня внешней секреции и
повышение бикарбонатной щелочности. Наблюдается неполноценность инсулярного
аппарата поджелудочной железы, что характеризуется повышением сахара в крови
после второй нагрузки и замедлением фазы снижения гликемических кривых.
Изменения органов дыхания наблюдаются
крайне редко. Как правило, границы сердца в пределах возрастной нормы.
Отмечаются приглушенность тонов сердца и систолический шум у верхушки,
брадикардия. Реже у детей выявляются умеренная гипертрофия левого желудочка и
расширение левой границы сердца.
Наиболее
постоянны изменения состава крови - умеренная анемия
(90 -
100 г/л), повышение
уровня эозинофилов до 15
- 18%,
увеличение
СОЭ до
20 - 22 мм/ч. Биохимические сдвиги
крови
характеризуются
диспротеинемией, в частности повышением содержания
L
-глобулинов до 16%,
повышением тимоловой пробы
до 9 ед.,
2
снижением
сулемовой пробы до 44%, повышением
активности щелочной
фосфатазы до 5
ммоль/л.
При многофракционном хроматическом
дуоденальном зондировании (МФХДЗ) выявляются различные варианты двигательных
расстройств желчевыделительной системы. У 65% больных наблюдаются гипокинез с
гипотонией желчного пузыря и гипокинез без нарушения тонуса сфинктеров.
Количество пузырной желчи и время сокращения желчного пузыря увеличиваются в
среднем до 50 мл и 23 мин. соответственно. У 35% больных определяется нарушение
сфинктерного аппарата по гипертоническому типу. При этом время закрытия
сфинктеров Одди и Люткенса увеличивается в среднем до 18 мин. и 10 мин.
соответственно, а количество пузырной желчи снижается в среднем до 12 мл.
При пероральной холецистографии
выявляются нарушения двигательной функции желчного пузыря - гипотония с
миогенной дилятацией.
При микроскопии пузырной и печеночной
желчи обнаруживают яйца описторхисов от единичных до 50 и более в поле зрения,
кристаллы холестерина, соли желчных кислот.
Выявляются значительные патологические
изменения биохимической структуры желчи, что выражается понижением содержания
билирубина до 15 ммоль/л, желчных кислот до 27,18 г/л, повышением концентрации
холестерина до 0,8 ммоль/л в пузырной и печеночной желчи. Показатели
ДФА-реакции и содержание аминных групп в пузырной и печеночной желчи повышаются
до 0,923 ед. опт. плотн. и до
1,452 ед. опт. плотн. соответственно в зависимости от степени активности
воспалительного процесса в желчевыделительной системе.
Описторхоз
у детей в
эндемичном очаге в разные возрастные
периоды
протекает с определенными различиями. Так, в возрасте от 1
года до 3 лет
чаще отмечаются жалобы
на снижение аппетита,
отставание в
физическом развитии ребенка. При осмотре кожа
сухая,
питание снижено
(дефицит массы тела достигает
20%). Выявляются
функциональный систолический шум у верхушки сердца,
наклонность к
брадикардии,
увеличение размеров печени на 2 - 3 см с
уплотнением
и болезненностью органа.
Наблюдаются тенденция к
снижению
содержания гемоглобина
до 90 - 100 г/л,
эозинофилия до 15%,
увеличение СОЭ
до 20 мм/ч, диспротеинемия с увеличением содержания
L -глобулинов до
12,5 - 16,46%. При МФХДЗ выявляются дискинезии по
2
гипертоническому
типу, увеличение времени закрытия сфинктеров Одди
(более 9
мин.) и
Люткенса (более 6 мин.). В желчи обнаруживают
яйца
описторхисов, слизь, снижение содержания билирубина до 0,12
ммоль/л,
повышение содержания холестерина до 0,6
ммоль/л; уровень
желчных кислот,
ДФА-реакция, содержание аминных групп
в желчи в
пределах норм. При
пероральной холецистографии выявляют
замедленное
опорожнение желчного пузыря. Клиническая
симптоматика
описторхоза у
детей в возрасте 1 - 3 лет свидетельствует о наличии
ранней
(подострой) стадии болезни, обычно принимает
среднетяжелое
течение,
преобладают дискинезии желчного пузыря и
сфинктеров по
гипертоническому
типу.
В
возрасте 4 -
7 лет клинические
симптомы нарастают:
появляются боли
в области живота без определенной локализации,
снижение аппетита, диспепсические расстройства
(тошнота, реже
рвота).
Наблюдается бледность кожных покровов, тургор кожи снижен,
питание понижено
(дефицит массы тела
до 22%), отставание
в
физическом развитии. Тоны
сердца приглушены, преобладает
брадикардия.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 - 3,5
см, обычно
умеренно болезненна и
уплотнена. Выявляются
положительные рефлекторные симптомы
Маккензи, Алиева и
ирритативные симптомы
Кера, Мерфи, Ортнера, свидетельствующие об
активности холецистита,
у части больных - субфебрилитет. В крови
анемия до 90
- 100 г/л, эозинофилия до 18%, увеличение СОЭ до 25
мм/ч. При биохимическом
исследовании крови отмечаются повышение
уровня L -глобулинов до 16,9%, повышение содержания
билирубина до
2
22,5 мкмоль/л.
Характерны нарушения
желчевыделения - гипертонус
сфинктеров билиарной
системы, реже встречается
гипотонус.
Исследование желчи
показывает умеренное повышение
содержания
холестерина до
0,15 ммоль/л и понижение уровня билирубина до 0,7
ммоль/л как в
пузырной, так и в
печеночной желчи. Содержание
желчных кислот,
аминных групп и ДФА-реакции
остаются в пределах
нормы. При
пероральной холецистографии выявляют
замедленное
опорожнение желчного пузыря. Клинические проявления
описторхоза в
этой возрастной
группе свидетельствуют об определенной остроте
процесса и
сенсибилизации организма ребенка.
Характерно
средне-тяжелое
течение болезни с
преобладанием дискинезии
билиарной
системы по гипертоническому типу.
В возрасте
8 - 12 лет ведущими
симптомами являются боли в
животе с локализацией
в правом подреберье
и эпигастральной
области, реже в
левом подреберье, чаще приступообразные, возникают
после физической
нагрузки и после
приема пищи. Постоянные
диспепсические
расстройства - плохой аппетит,
тошнота, изжога,
расстройства
стула, непереносимость жирной пищи.
Нередко детей
беспокоят головные
боли, головокружения, отмечаются
быстрая
утомляемость, плаксивость. При
объективном обследовании
наблюдается бледность
кожных покровов и
видимых слизистых
оболочек. Более
половины обследуемых отстают
в физическом
развитии.
Нередко выявляются приглушенность тонов
сердца,
систолический шум
у верхушки, реже
брадикардия. Отмечаются
увеличение размеров
печени (на 2 - 3 см
из-под края реберной
дуги),
положительные рефлекторные симптомы
Маккензи, Алиева и
ирративные симптомы
Кера, Ортнера, Мерфи,
указывающие на
активность течения
хронического холецистита. В
гемограмме
выявляются анемия
110 - 111 г/л, эозинофилия до 25%, тенденция к
нейтро-, иногда к моноцитопении, увеличение
СОЭ до 35 мм/ч.
Содержание альбуминов
сыворотки крови снижено
до 54,71%,
повышено - L
-глобулинов до 18,2%,
содержание холестерина и
2
билирубина
повышено до 8,9 ммоль и 23,4 мкмоль/л соответственно;
понижена
сулемовая проба до 72%, тимоловая повышается до 6 ед.
При МФХДЗ выявляются увеличение объема
желчного пузыря и удлинение времени его опорожнения до 49,5 мл и 25 мин.
соответственно. При холецистографии выявляется нарушение сократительной
способности желчного пузыря с замедлением его опорожнения. При этом
микроскопически обнаруживают яйца описторхисов, кристаллы холестерина, большое
количество слизи. При биохимическом исследовании желчи отмечаются повышение
концентрации холестерина до 0,89 ммоль/л, содержание билирубина до 0,16 ммоль/л
в пузырной желчи и повышение концентрации холестерина до 0,05 ммоль/л,
содержание билирубина до 3,02 ммоль/л в печеночной желчи. Кроме того,
повышается содержание аминных групп и показателей ДФА-реакции в пузырной желчи
до 1,256 ед. опт. плотн. и
0,742 ед. опт. плотн. соответственно и повышение этих показателей в печеночной
желчи до 0,467 ед. опт. плотн. и 0,312 ед. опт. плотн. соответственно. Таким
образом, хронический описторхоз у детей в возрасте 8 - 12 лет характеризуется
более высокой степенью признаков поражения билиарной системы дискинезией по
гипертоническому типу и сохранением сенсибилизации организма, преобладает средне-тяжелое течение.
В возрасте 13 - 15 лет чаще преобладают
диспепсические расстройства - снижение аппетита, иногда рвота. Боли в правом
подреберье возникают обычно при физической нагрузке или после приема пищи.
Выражен астено-вегетативный синдром. Физическое
развитие страдает меньше. При объективном обследовании отмечается бледность
кожных покровов. Со стороны органов дыхания изменений не отмечается. Границы
относительной сердечной тупости в пределах нормы. Систолический шум у верхушки
выявляется у половины обследуемых больных. Край печени выступает из-под
реберной дуги на 2 - 3 см по срединно-ключичной линии у 1/2 больных. Выявляются
рефлекторные симптомы Маккензи и Алиева и ирритативные симптомы Кера, Ортнера,
Мерфи, указывающие на наличие холецистита. При МФХДЗ выявляют дискинезию по
гипотоническому типу. Пероральная холецистография показывает замедленное
опорожнение желчного пузыря. В желчи находят яйца описторхисов, кристаллы
холестерина, билирубина. При биохимическом исследовании желчи количество
билирубина понижено до 0,14 ммоль/л в пузырной и до 0,13 ммоль/л в печеночной
желчи, а содержание холестерина повышено до 4,1 ммоль/л
как в пузырной, так и до 3,01 ммоль/л в печеночной желчи. Концентрация желчных
кислот снижена до 28,39 г/л в пузырной и до 3,18 г/л в печеночной желчи.
ДФА-реакция и содержание аминных групп повышено в пузырной и печеночной желчи
(до 0,742 ед. опт. плотн. и
0,168 ед. опт. плотн., до 0,421 ед. опт. плотн. и 0,482 ед. опт. плотн.
соответственно). Таким образом, у детей в возрасте 13 - 15 лет описторхоз имеет
хроническое течение. Отмечаются со стороны билиарной системы гипокинез с
гипотонией желчного пузыря, нарушение биохимического состава желчи, указывающие
на наличие воспалительного процесса в желчном пузыре.
Дифференциальный
диагноз
Острую (раннюю) стадию описторхоза у
детей необходимо дифференцировать с остролихорадочными инфекционными
заболеваниями: грипп, вирусный гепатит, дизентерия, сальмонеллез.
Симптоматика острой стадии описторхоза
характеризуется значительным полиморфизмом. Так, для гриппа не характерна умеренная эозинофилия в периферической крови. Для
вирусного гепатита не свойственна выраженная и длительная лихорадка, при острой
стадии описторхоза интоксикация сохраняется более длительно, преобладает
эозинофилия, активность альдолазы не изменяется, активность АСТ остается в
норме, активность АЛТ у 50% больных существенно повышается. При кишечных
инфекциях (дизентерии, сальмонеллезе) преобладают болевой синдром,
диспепсические расстройства, тенезмы, частый и жидкий стул с примесью слизи,
крови, что не наблюдается при описторхозе.
При диагностике острой (ранней) стадии
описторхоза у детей необходимо учитывать эпидемиологический анамнез больного,
где удается выявить пребывание в местности, эндемичной по описторхозу, и
употребление в пищу термически не обработанной рыбы семейства карповых. Необходимо
помнить, что заражение может произойти вне очага через привезенную рыбу. Для
клиники характерны острое начало болезни, высокая температура, кожные
аллергические высыпания, боли в правом подреберье, увеличение размеров печени.
В периферической крови выражен лейкоцитоз, гиперэозинофилия, увеличение СОЭ.
Окончательный диагноз острого описторхоза ставится при нахождении яиц
описторхисов в кале или желчи к концу 3 - 4 недели болезни.
Для хронического описторхоза у детей характерна полисимптомность. В клинике описторхозных
поражений желчевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта каких-либо
определенных симптомов не существует, без паразитологического исследования
установить описторхозную природу патологического процесса невозможно.
У детей, страдающих описторхозом, при
диагностике хронического холецистита следует пользоваться рабочей
классификацией физикальных симптомов холецистита. В этой классификации выделены
три основные группы клинических симптомов: первая обусловлена висцеро-кутанным
сегментарным рефлексом билиарного тракта (симптом Маккензи) и
кутанно-висцеральным рефлексом (симптом Алиева), которые отражают стадию
обострения холецистита. Вторая группа симптомов, выявляемых в области правой
половины тела вне сегментов иннервации билиарной системы, указывает на тяжесть
процесса (симптом Мюсси - Георгиевского) и др. Третья группа ирритативных
симптомов, включающая симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и др., выявляется не только
в стадии обострения.
Обострение хронического холецистита при
описторхозе у детей диагностируется на основании нарастания болей в области
правого подреберья и диспепсических явлений, наличия выраженных сегментарных
"болевых точек" (Маккензи) и положительного симптома Алиева,
ирритативных симптомов Кера, Мерфи, Ортнера. Из данных инструментальных,
лабораторных исследований и изменений показателей анализа крови учитывают
наличие гипертонического и гипотонического типов дискинезий, изменений
биохимического состава пузырной желчи, в частности ДФА-реакции и снижения
содержания желчных кислот, свидетельствующих об обострении воспалительного
процесса в желчном пузыре.
Анализ клинических
и лабораторных данных проводят с учетом стадии болезни - острая (ранняя),
подострая, хроническая, - ее течения (легкое, средней тяжести, тяжелое) и фазы
(обострение, затихающее обострение, ремиссия), а также характера
моторно-тонических нарушений желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных
путей (гиперкинез, гипокинез, гипотония, гипертонус сфинктеров Одди или
Люткенса, гипертонус сфинктеров). Эти данные
являются основой классификации описторхоза у детей (табл.). Формулировка
диагноза по данной классификации:
1. Острая стадия описторхоза средней
тяжести. Гипертонус сфинктера Одди.
2. Хронический описторхоз средней тяжести
в фазе обострения. Хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей по
гипертоническому типу (гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса).
Таблица
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПИСТОРХОЗА У ДЕТЕЙ С
УЧЕТОМ
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ
┌───────────┬─────────────────────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│
Стадия │ Моторно-тонические нарушения │Течение болезни│ Фаза болезни
│
│
болезни │ желчевыделительной системы │ │ │
├───────────┼─────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│Острая, │Двигательные нарушения │ │ │
│подострая
│сфинктерного аппарата:
│ │ │
│(ранняя) │а) гипертонус сфинктера Одди │Легкое │Обострение │
│
│б) гипертонус сфинктера Люткенса │ │ │
│
│в) гипертонус обоих сфинктеров
│Средней тяжести│Затихающее │
│
│
│ │обострение │
│
│Нарушение кинетики желчного │ │ │
│
│пузыря:
│ │ │
│
│а) гиперкинез
│ │ │
│
│б) гипокинез
│ Тяжелое │ │
│
│в) гипотония
│ │ │
│Хроническая│ │ │Ремиссия │
│(поздняя)
│
│ │ │
└───────────┴─────────────────────────────────┴───────────────┴────────────────┘
Примечание: активность воспалительного
процесса желчевыделительной системы дополнительно оценивается на основании
биохимического исследования пузырной и печеночной желчи.
Лечение описторхоза
Клинически выраженная ранняя стадия
описторхоза протекает с общей аллергической реакцией, иногда с органными
поражениями и требует проведения комплекса патогенетической терапии.
Специфическое лечение описторхоза в ранней стадии болезни хлоксилом эффективно
только через 1,5 - 2 мес. после заражения, когда гельминты достигают половой
зрелости. При выраженной клинической картине лечение следует начинать
патогенетическими средствами с использованием желчегонных средств, витаминов,
физиотерапевтических процедур. Хлоксил назначают в общей дозе 300 мг на 1 кг
массы тела, цикл лечения - 3 дня, по 100 мг на 1 кг массы тела в сутки в три
приема после еды. Лечение хлоксилом следует сочетать с десенсибилизирующими
средствами (димедрол в возрасте 2 - 3 лет - 0,01 х 2 раза в день, 4 - 5 лет -
0,01 х 3 раза, 6 - 7 лет - 0,02 х 2 раза, 8 - 9 лет - 0,025 х 2 раза, 10 - 14
лет - 0,03 х 2 раза; тавегил 1/4 - 1/2 таблетки 2 - 3 раза в
день в зависимости от возраста; пипольфен, супрастин, диазалин - дозы такие же,
как димедрола; перитол до 3 лет - 1 мг, 3 - 5 лет - 2 мг, 5 - 7 лет - 4 мг и старше
7 - 8 лет - 6 мг, суточную дозу можно делить в 2 приема). Все
антигистаминные препараты назначают курсами по 5 - 10 дней. При особо тяжелом
течении острой стадии болезни с явлениями гепатита, пневмонией, миокардитом
назначают глюкокортикоидные препараты (преднизолон из расчета 1 - 2 мг на 1 кг
массы тела), курс лечения 3 - 5 дней с быстрым снижением (в течение одной
недели).
Специфическое лечение описторхоза в
хроническую стадию болезни нужно проводить также хлоксилом в курсовой дозе 300
мг на 1 кг массы тела в течение 2, 3, 5 или 10 дней. Практически наиболее
удобной, достаточно эффективной и хорошо переносимой является 3-дневная схема
лечения хлоксилом. Эффективность лечения по данной схеме составляет 76%, из них
полный паразитологический эффект после одного курса лечения отмечен у 37%
детей, снижение интенсивности инвазии у 39%. Паразитоцидная эффективность
хлоксила различна в разных возрастных группах, в возрасте 1 - 3 лет
эффективность хлоксила составляет 100%, а в возрасте 13 - 15 лет лишь 31%.
При лечении хлоксилом у 13% детей,
больных описторхозом, отмечены явления интоксикации, головокружение, тошнота,
рвота, боли в области правого подреберья, у 9% - болезненность печени. Лечение
хлоксилом у детей проводят в условиях стационара или дневного стационара.
Паразитоцидный эффект оценивают через 6 и 12 месяцев после курса лечения. При
отсутствии паразитологического эффекта лечение повторяют через 6 - 12 мес.
после первого курса. Необходимо проводить санитарно-просветительную работу,
однако следует учитывать в эндемичном очаге возможность реинвазии.
В настоящее время препаратом выбора для
лечения описторхоза у детей является празиквантель (бильтрицид), назначают из
расчета 40 - 60 мг на кг массы тела, курс лечения 1 день, дозу делят на 2 - 3
приема, принимать во время еды. Лечение празиквантелем проводят в условиях
дневного стационара. Препарат хорошо переносится детьми. Эффективность
составляет 82%. При отсутствии эффекта повторный курс празиквантеля повторяют
через 6 - 12 мес. в той же дозе.
При лечении в условиях стационара
назначается диета N 5 по Певзнеру. К специфической терапии в зависимости от
типа дискинезий дополнительно рекомендуется прием пищи 4 раза с ежедневным
употреблением творога, мяса, а также овсяной и гречневой крупы, по возможности,
овощные салаты с растительным маслом, содержащим полиненасыщенные жирные
кислоты. Пища должна быть химически щадящей (исключаются экстрактивные
вещества, тугоплавкие жиры, копченые и
консервированные продукты, шоколад, мороженое, малосольная, вяленая рыба). При
назначении диеты необходимо учитывать тип дискинезии. Так,
при гипотоническом и гипокинетическом типах дискинезий дополнительно включают в
рацион продукты, обладающие холекинетическим действием: растительное и
сливочное масло, молоко, сметану, неострый сыр, яйца всмятку (2 - 3 раза в
неделю), свежие фрукты; овощи - капусту, свеклу, морковь, огурцы.
При гипертонусе
желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, выраженном болевом
синдроме на фоне специфической терапии необходимо назначать миотропные
спазмолитики, обладающие расслабляющим действием на тонус желчевыводящих путей,
это следующие препараты: но-шпа внутрь детям до 5 лет по 1/2 таблетки 2 - 3
раза в день, от 6 до 10 лет - 1/2 - 3/4 таблетки 3 раза в день, от 11 до 15 лет по 1 таблетке 3 раза после еды или 2% раствор но-шпы - 1
- 2 мл в/м, курс 2 недели. Галидор - до 7 лет по 1/2 таблетки в день, от 7 до
15 лет по 1 таблетке 2 раза в день, курс лечения 14 дней; атропина сульфат 0,1%
- 4 - 10 капель 2 раза в день внутрь или 0,3 - 0,5 мл п/к
или в/м, курс лечения 10 дней; 0,2% платифиллина гидротартрата по 0,1 - 0,5 мл п/к, длительность лечения 10 - 14 дней. Затем назначают
лекарственные вещества, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени
(холеретики). Так, истинные холеретики - аллохол по 1/2
таблетки 3 раза в день после еды, холензим по 1/2 драже 3 раза в день после
еды; хологон детям в возрасте от 2 до 5 лет по 0,05 - 0,1 3 раза в день, от 6
до 15 лет - по 0,2 - 0,25 3 раза в день после еды, курс лечения 14 дней.
Холекинетики химического синтеза - никодин 0,25 - 0,5 3 раза в день до еды;
оксафенамид по 0,25 - 0,5 3 раза в день перед едой.
При гипертоническом типе дискинезий
необходимо назначать седативную терапию: натрия бромид (внутрь) 3 - 4 года - по
0,2; 5 - 6 лет, 7 - 9 лет - по 0,3; 10 - 14 лет - по 0,5 3 -
4 раза в день, или микстура Павлова до 7 лет - 1 чайная ложка, 7 - 12 лет - 1
десертная ложка, 12 - 14 лет - 1 столовая ложка 3 раза в день, или валерьяна -
настой (2 г корня на 100 мл воды) детям до 7 лет - 1 чайная ложка 3 раза в день
или настойка - из расчета 1 капля на год жизни 3 раза в день.
Длительность лечения 3 - 4 недели, при необходимости курс продолжают до 6 - 8
недель. Назначают растительные желчегонные препараты: отвар бессмертника 6 - 12
г на 200 мл воды, по 1/2 - 1/3 стакана за 30 мин. до еды. Препарат фламин (из
цветков бессмертника) - по 1/2 - 1 таблетке 3 раза в день за 30 мин. до еды.
Отвар кукурузных рылец (10 г растения на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 4
раза в день за 30 мин. до еды. Настой из шиповника (2 столовых ложки толченых
плодов на 2,5 стакана воды) по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин. до еды.
Препарат из плодов шиповника (холосас) по 1/4 - 1/2 чайной ложки 3 раза в день.
Настой из пижмы (30 г на 200 мл воды) по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30
мин. до еды. Желчегонные сборы (трава чистотела, цветы
ромашки, листья трилистника (равные части)) по 1 столовой ложке на 200 мл воды,
применять по 1/3 - 1/2 стакана утром и вечером; кукурузные рыльца, цветы
бессмертника (равные части) - 1 столовая ложка сбора на 200 мл воды, принимать
по 1 - 3 столовой ложке каждые 3 часа. Желчегонный чай: цветов
бессмертника 4 части, листья трилистника, листья мяты 2 части, плоды кориандра
2 части - 1 столовую ложку заварить 2 стаканами кипятка, поставить на 20 мин., процедить
и принимать по 1/3 - 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин. до еды. При
склонности к запорам в сборы следует добавить корень аира, александрийский
лист, кору крушины; при склонности к поносам - кору дуба, траву зверобоя, плоды
черники. Целесообразно проводить смену желчегонных средств каждые 2 недели.
Средствами, увеличивающими секрецию желчи
за счет водного компонента, являются минеральные воды. Рекомендуются
маломинерализованные минеральные воды: Славяновская, Смирновская, Ессентуки 14,
Нафтуся, Миргородская, вода Моршинского источника N 6. Минеральную воду
необходимо пить в теплом виде, назначается из расчета 3 мл на 1 кг массы тела
на прием или по упрощенному методу: количество лет + 0. Минеральная вода
назначается за 45 мин. до еды в теплом виде, если не определена кислотность.
Курс лечения 1 месяц.
Рекомендуются физиопроцедуры -
парафиновые и озокеритовые аппликации, диатермия и индуктотермия, электрофорез
с папаверином, платифиллином, дибазолом; курс лечения 10 - 12 процедур.
При гипотонических и гипокинетических
типах дискинезий рекомендуются холекинетические в сочетании с холеретическими
препараты. Холекинетическим действием обладают: сульфат магния внутрь в виде
25% раствора в зависимости от возраста по 1 чайной, десертной и столовой ложке 3
раза в день до еды. Сорбит, ксилит, маннит - в виде 10 - 25% растворов по 1
столовой ложке 3 раза в день за 30 мин. до еды. Холекинетики назначают для
проведения слепых зондирований по Демьянову (тюбажей). Для этого 5 - 10 г (0,2
- 0,4 г/кг массы) сульфата магния развести в 100 мл воды. Минеральные воды для
тюбажей используют при t° 40 - 45° в дозе 5 мл на 1 кг массы тела, к ним
добавляют ксилит или сорбит от 1 до 4 чайных ложек. Детям дошкольного возраста
и больным, предрасположенным к поносам и страдающим запорами, - 4 - 5 чайных
ложек. Смесь минеральной воды с ксилитом или сорбитом ребенок пьет утром
натощак в постели, на область печени помещают теплую грелку, ребенок должен так
лежать 1 - 1,5 часа. Тюбажи можно проводить больному ребенку длительное время
(каждое воскресенье в течение года), причем характер тюбажей следует менять
через 1 - 2 месяца, применяя вместо воды овощные соки (томатный, капустный) и
растительное масло (1 - 3 чайные ложки в зависимости от возраста), фруктовые
соки (яблочный, виноградный), сок черной редьки с медом, яичные желтки. Кроме
того, назначают тонизирующие средства: экстракт алоэ - до 5 лет - 0,2 - 0,3;
после 5 лет - 0,5; курс лечения 20 инъекций. Настойка женьшеня - по 1 капле на
год жизни 2 - 3 раза в день. Назначают те же холеретики. Минеральная вода с
высокой минерализацией (Ессентуки N 17, Арзни). Физиопроцедуры - электрофорез с
сульфатом магния, гальванизация желчного пузыря, токи Бернара, фарадизация
правого диафрагмального нерва, курс - 12 процедур. Необходимо назначение
витаминов A, C, E, группы B. Для улучшения всасывания в тонком кишечнике
показаны ферментные препараты - панкреатин, фестал, абомин.
При дисбактериозе назначают биопрепараты
в зависимости от характера дисбактериоза.
На санаторно-курортное лечение можно направлять
не ранее чем через 3 месяца после обострения процесса. Курорты Трускавец,
Железноводск "Салют", Ессентуки, Старая Русса, Друскининкай. В
местные санатории больные могут переводиться непосредственно из стационара.
Диспансерное
наблюдение
Дети, больные описторхозом, должны
находиться на диспансерном наблюдении в течение 3 лет. Наблюдение проводят по
форме 30. Включает в себя гельминтологическое исследование (метод Като - Кац)
два раза в год, осмотр (ежеквартально на протяжении первого года, в дальнейшем
2 раза в год), проведение дуоденального зондирования, биохимического
исследования желчи, копрограммы 1 - 2 раза в год. Реабилитационную терапию
следует проводить с учетом моторно-тонической функции желчевыделительной
системы на первом году ежеквартально, в последующем два раза в течение года.
Больные должны быть осмотрены стоматологом, отоларингологом не менее 2-х раз в
год. Снятие с учета детей проводится при полном паразитологическом эффекте при
исследовании фекалий и дуоденального содержимого и нормализации двигательной
функции желчевыделительной системы.
Диагностика
описторхоза
Определение инвазии описторхисами в
фекалиях проводится с помощью метода нативного мазка, толстого мазка с
целлофаном по Като.
Метод нативного мазка прост, но не точен,
т.к. просматривается малое количество материала. Наиболее информативным и в то
же время нетрудоемким является метод толстого мазка с целлофановым покровным
стеклом (Като - Кац, 1970).
Методика. На предметное стекло равномерно
распределяются фекалии в количестве 100 мг без добавления воды или какой-либо
другой жидкости и покрываются специально обработанной полоской целлофана.
Целлофановые полоски размером 8,2 кв. см обрабатываются путем погружения их в
раствор следующего состава: 100 мл чистого глицерина, 100 мл воды и 1 мл 3%
водного раствора малахита. Препарат подсушивается и проводится его
микроскопирование.
Преимущество данного метода в том, что он
несложен, гигиеничен, дает возможность исследовать фекалии при помощи простого
мазка в одном препарате в объеме, в 20 раз превышающем объем фекалий.
Интенсивность инвазии определяется
количественным методом Като - Кац.
Методика. На предметное стекло
накладывают пластинку из нержавеющей стали размером 40 х 30 мм, толщиной 1,37
мм с отверстием в центре диаметром 6 мм. 20 мг фекалий помещают на отверстие
пластинки, прокатывают резиновым валиком и полученную таким способом
стандартную навеску продавливают на предметное стекло. Затем препарат обрабатывают
по стандартной методике Като - Кац и ведут пересчет числа яиц на 1 г фекалий по
формуле: X = 36,4 x У, где У - число яиц в одном
препарате.
Для определения функционального состояния
желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыделительной системы проводится
метод многофракционного хроматического дуоденального зондирования (МФХДЗ) в
сочетании с пероральной холецистографией. Метод высокоинформативен, позволяет
оценить не только кинетическую способность желчного пузыря, но и его тонус, а
также тонус сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицции.
Методика. Накануне дня исследования в 18
часов ребенок получает 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Утром
следующего дня (в 8 часов) проводится МФХДЗ и собирается желчь через каждые 5
мин. В качестве стимулятора желчеотделения применяются 40 мл 30% раствора
ксилита (первый раздражитель) и 20 мл 33% раствора магния сульфата (второй
раздражитель). Второй раздражитель вводится после прекращения выделения
пузырной желчи на первый раздражитель. Принимают за отклонение от нормы
увеличение времени закрытия сфинктера Одди < 7 мин. (гипертонус сфинктера
Одди), сфинктера Люткенса < 3 мин. (гипертонус сфинктера Люткенса).
Гиперкинез диагностируется на основании укорочения времени опорожнения желчного
пузыря (> 6 мин.), при этом должно выделяться пузырной желчи не менее 20 мл.
О гиперкинезе желчного пузыря свидетельствует увеличение времени его
опорожнения (< 10 мин.). На гипотонию желчного пузыря указывает увеличение
общего количества пузырной желчи (< 39 мл). Данные МФХДЗ оцениваются на
основании рабочей классификации дискинезий, согласно которой дискинетические
нарушения в билиарной системе разделены на 3 группы. Первая - нарушения
сократительной функции желчного пузыря: а) гиперкинез желчного пузыря; б)
гипокинез желчного пузыря без нарушения тонуса желчного пузыря (нормотония), с
нарушением тонуса желчного пузыря (гипотония). Вторая - нарушение тонуса
сфинктерного аппарата желчного пузыря и желчных протоков: а) гипертонус
сфинктера Одди; б) гипертонус сфинктера Люткенса; в) гипертонус обоих
сфинктеров. Третья - комбинированные моторно-тонические нарушения.
Методика. При сочетании МФХДЗ с
холецистографией больному ребенку за день до исследования в 16 часов
дополнительно назначают очистительную клизму, а после ужина (в 19 часов) дают
йопагност внутрь. Это контрастное вещество, производное
2-этил-3-(амино-2,4,6-трийодфенил)-пропионовой
кислоты. Назначают из расчета 0,04 - 0,05 г на 1 кг массы тела больного
ребенка. Исследование проводится через 12 - 14 часов после приема йопагноста в
горизонтальном положении на животе. Для изучения двигательной функции
желчевыделительной системы больному дают желчегонный завтрак (2 сырых яичных
желтка) и делают рентгеновские снимки через 1,5 часа после завтрака - у детей
до 5-летнего возраста и через час - у детей старше 5 лет; к этому времени
наибольший поперечник желчного пузыря уменьшается вдвое.
Состояние моторной функции желчного
пузыря можно оценивать по показателю его двигательной функции - ПДФ. Этот
показатель является частным от деления отношения размеров поперечника и
длинника желчного пузыря через 1 час после приема желчегонного завтрака на
отношение размеров поперечника и длинника желчного пузыря до приема желчного
завтрака. Формула для вычисления ПДФ:
d x l
2 1
ПДФ = -------,
l x d
2 1
где:
d -
наибольший поперечник до приема желчегонного завтрака;
1
d
- поперечник желчного
пузыря после приема желчегонного
2
завтрака;
l - наибольший длинник желчного пузыря до приема желчегонного
1
завтрака;
l
- длинник желчного
пузыря после приема
желчегонного
2
завтрака.
У здоровых детей ПДФ находится в пределах
0,59 - 0,75. Е.В. Сорокин, М.А. Филиппкин (1968) установили, что при вычислении
ПДФ можно диагностировать дискинезию желчной системы и детализировать нарушения
двигательной функции по их характеру, и на этом основании выделили 3 типа
координационных нарушений: 1. Замедленное опорожнение (поперечник желчного
пузыря сократился менее чем наполовину): а) спазм сфинктеров желчевыводящей
системы: ПДФ < 0,75; б) слабое сокращение желчного пузыря: ПДФ > 0,59. 2.
Ускоренное опорожнение (поперечник желчного пузыря сократился более чем
наполовину): а) недостаточность сфинктеров желчевыводящих путей: ПДФ > 0,59;
б) сильное сокращение желчного пузыря: ПДФ < 0,59. 3. Своевременное
опорожнение (поперечник желчного пузыря сокращается наполовину): а) слабое
сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров: ПДФ > 0,59; б)
сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров: ПДФ < 0,75.
Для определения объема желчного пузыря у
детей при описторхозе на холецистограмме измеряют длинник пузыря (длина
желчного пузыря в разных возрастных детских группах одинакова) и
перпендикулярно ему наибольший поперечный размер (ширина желчного пузыря
зависит от возраста ребенка; так, в возрасте до 5 лет в среднем ширина желчного
пузыря равна 2,48 см, в возрасте от 5 до 11 лет - 3,05 см, старше 11 лет - 3,17
см) (Тагер И.Л., Филиппкин М.А., 1974). По таблице, составленной И.С. Петровой
и Е.З. Поляк (1972), в которой учитываются максимальный диаметр и длина
желчного пузыря в мл - дважды: до и после приема желчегонного завтрака. В норме средний объем желчного пузыря у детей от 1 года до 5 лет
равен 14,39 мл, от 5 до 11 лет - 13,96 мл и от 11 до 15 лет - 17,80 мл, после
приема желчегонного завтрака (2 сырых желтка) объем желчного пузыря у детей до
5-летнего возраста через 1,5 часа уменьшается до 3,99 мл, от 5 до 11 лет и
от 11 до 15 лет через 1 час уменьшается соответственно до 4,60 и 3,77 мл (Тагер
И.Л., Филиппкин М.А., 1974).
При микроскопическом исследовании желчи
проводят поиски яиц описторхисов; определяют количество цилиндрического
эпителия, кристаллов холестерина и билирубина кальция, большое количество
которых свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи - дискринии. Более развернутые сведения о состоянии билиарной системы
дает биохимическая структура желчи с определением содержания в ней билирубина,
холестерина, желчных кислот. Для оценки выраженности воспалительного процесса в
билиарной системе определяют ДФА-реакцию желчи и концентрацию в ней аминных
групп. Биохимический состав пузырной и печеночной желчи отражает не только
состояние самой билиарной системы, концентрационную и
резорбционную функции желчного пузыря, но и состояние внешнесекреторной функции
печени.