Утверждаю
Начальник Главного
санитарно-эпидемиологического
управления Минздрава СССР
А.В.ПАВЛОВ
30 мая 1971 г. N 929-71
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ
СЕЛЬСКИХ РАЙОННЫХ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ СТАНЦИЙ
С ЦЕНТРАЛИЗАЦИЕЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ <*>
--------------------------------
<*> Рекомендации разработаны в
Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства
здравоохранения СССР Р.Г. Шепиловой.
В разработке и осуществлении действенных
санитарных и противоэпидемических мероприятий важная роль принадлежит
бактериологическим лабораториям санитарно-эпидемиологических станций.
Несмотря на значительные силы и в общем большой объем выполняемой работы
бактериологические лаборатории районных санитарно-эпидемиологических станций
сельских районов в значительной части еще не полностью удовлетворяют
требованиям, предъявляемым к организации их работы.
В целях повышения производительности
труда и качества исследований, более эффективного использования кадров, а также
специального оборудования и других материально-технических ресурсов в ряде
республик бактериологические лаборатории районных санитарно-эпидемиологических
станций сельских районов централизовано проводят исследования для нескольких
районов.
Изучение опыта работы таких лабораторий
санитарно-эпидемиологических станций в РСФСР, Белорусской ССР, Молдавской ССР,
проведенного Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии
Министерства здравоохранения СССР, позволяет дать некоторые рекомендации по
организации работы указанных лабораторий.
Численность должностей районных
санитарно-эпидемиологических станций, в которых централизовано проведение
бактериологических исследований, определяется Приказом Министра здравоохранения
СССР от 29 апреля 1969 г. N 300.
В соответствии с
указанным Приказом при объеме работы бактериологической лаборатории более 20
тысяч лабораторных единиц в год численность персонала увеличивается из расчета
одна должность врача-бактериолога на каждые последующие 20 тысяч лабораторных
единиц в год и одна должность лаборанта со средним образованием по
бактериологии на каждые последующие 10 тысяч лабораторных единиц в год на
непосредственное проведение анализов. Одна
лабораторная единица равняется 10 минутам основной работы, затрачиваемой на
выполнение анализов.
Например, в санитарно-эпидемиологической
станции, обслуживающей население в 55 тысяч человек, штатами бактериологической
лаборатории предусматривается 1 врач-бактериолог и 2 лаборанта со средним
образованием по бактериологии. Если объем работы такой лаборатории окажется
равным 50 тыс. лабораторных единиц, то разрешается дополнительно ввести 1
должность врача и 3 должности лаборанта. Следовательно, в штат лаборатории
вводятся 2 должности врача и 5 лаборантов.
Для организации успешной работы
бактериологические лаборатории должны иметь необходимый набор помещений:
- кабинет заведующего бактериологической
лабораторией;
- регистратуру (прием материала на
анализы и выдача ответов);
- посевную с вытяжным шкафом, где должны
производиться посев на кишечную микрофлору и готовиться препараты для паразитологических исследований;
- рабочие комнаты для проведения
исследований на кишечные инфекции, на капельные инфекции с боксом, комнату для
работы по санитарной бактериологии с боксом, комнату для серологических
исследований;
- средоварную с
боксом для розлива сред;
- моечную, препараторскую, автоклавную
чистую.
При лаборатории необходимо иметь
помещения для забора проб на бактерионосительство от
декретированных контингентов, оборудованные кабинами (при заборе проб с
тарелок) или кушетками (при заборе материала ректальными трубками), а также
помещение для посетителей (ожидальная), подсобные
кладовые, санитарные узлы (отдельные для персонала и посетителей).
Необходимо предусмотреть отдельные входы
в лабораторию для сотрудников и посетителей.
В отдельных случаях, в виде исключения,
до решения вопроса о предоставлении санитарно-эпидемиологической станции
необходимого помещения допускается совмещать в одной комнате моечную и
препараторскую; одну рабочую комнату использовать для выполнения исследований
по серологии, санитарной бактериологии и капельным инфекциям.
Помещения лаборатории должны
располагаться по ходу производственного процесса и при этом должна
обеспечиваться наибольшая рациональность в отношении основных потоков.
Регистратуру и помещение для забора проб
целесообразно разместить при входе в лабораторию; помещения посевной и рабочей
комнаты на кишечные инфекции следует размещать смежно. Автоклавную,
моечную, препараторскую и средоварную необходимо
сгруппировать в один узел.
В каждом функциональном подразделении
аппаратура и мебель должны быть размещены таким образом, чтобы обеспечить
наибольшие удобства в работе и наименьшие затраты времени на переходы.
В бактериологических лабораториях,
располагающих достаточной площадью, вместо термостатов целесообразнее
оборудовать термальную комнату.
Эта комната оборудуется в изолированном
темном помещении и включает термальную камеру (площадью 7 - 8 кв. м) и предбоксник (3 - 4 кв. м); стены термальной камеры должны
быть покрыты теплоизоляционным материалом. Вдоль стен рабочей камеры
устанавливаются стеллажи, покрытые легко дезинфицирующимся
материалом.
Для достижения и поддержания заданной
температуры термальная камера оснащается двумя термостатирующими устройствами.
Термостатирующее устройство обеспечивает температуру воздуха в камере 37 °С при напряжении 220 V, частоте в 50 Гц.
Для организации ритмичной работы в
лаборатории необходимо осуществлять тщательное планирование всей ее
деятельности.
Для этого целесообразно иметь
перспективный план работы лаборатории на текущий год и планы работы на месяц.
Правильно составленный годовой план работы лаборатории служит основой для
расчета необходимых сил и средств, для составления заявок на имущество, питательные
среды и бактерийные препараты и позволяет также более равномерно распределить
нагрузку на лабораторию по месяцам с учетом эпидемиологической обстановки.
План работы лаборатории составляется
совместно со специалистами районных санитарно-эпидемиологических станций
обслуживаемых сельских районов и должен быть подписан главными врачами этих
учреждений.
План должен содержать вопросы
производственной (аналитической) работы, организационно-методической (в т.ч. работы по освоению новых методик) и вопросы повышения
квалификации специалистов.
В плане следует выделить мероприятия по
охране труда работников лаборатории и вопросы снабжения и обеспечения
необходимыми реактивами, аппаратурой и пр.
Основанием для составления плана является
анализ лабораторных исследований за предыдущий год и данные о
санитарно-эпидемиологической обстановке на обслуживаемой территории.
Определяется перечень инфекций, в
отношении которых потребуется проводить исследования. По каждой из них
рассчитывается ожидаемое число больных (исходя из уровня заболеваемости за
предыдущий год), число больных с хроническими процессами и число переболевших,
которые состоят на учете. Рассчитывается ожидаемая численность лиц,
контактировавших с больными, и численность контингентов, которые будут
обследоваться в порядке профилактического надзора.
По каждой нозологической форме
устанавливается кратность обследования контингентов в соответствии с
действующими положениями и с учетом эпидемической обстановки.
Для лаборатории, централизованно
проводящей бактериологические исследования, может быть значительно расширен
перечень проводимых исследований (см. Приложение).
При планировании исследований
определяется перечень объектов, подлежащих обследованию, число и кратность
забора проб.
При составлении годового плана работы
этой лаборатории рекомендуется придерживаться следующей примерной формы плана:
┌──────────────────────┬────────┬─────────┬──────────┬─────────────┬──────┐
│ Виды исследования. │Подлежит│Кратность│Ожидаемое
│Расход време-│Срок │
│ Контингенты │обследо-│обследо-
│ число │ни в лабора-
│испол-│
│ обследуемых │ванию │вания │ анализов │тор. единицах│нения
│
├──────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4
│ 5 │
6 │
├──────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼──────┤
│Производственная │ │ │ │ │ │
│деятельность │ │ │ │ │ │
│1.
Дизентерия │ │ │ │ │ │
│а)
диагностические; │ │ │ │ │ │
│б)
по эпидемическим │ │ │ │ │ │
│показаниям: │ │ │ │ │ │
│-
в окружении │ │ │ │ │ │
│больного; │ │ │ │ │ │
│-
хронические больные;│ │ │ │ │ │
│-
переболевшие; │ │ │ │ │ │
│в)
профилактические │ │ │ │ │ │
│исследования │ │ │ │ │ │
│2.
Брюшной тиф и │ │ │ │ │ │
│паратифы
и т.д. │ │ │ │ │ │
│3.
... │ │ │ │ │ │
│4.
... │ │ │ │ │ │
└──────────────────────┴────────┴─────────┴──────────┴─────────────┴──────┘
Такая форма плана позволяет
дифференцировать виды и объем исследований, определить степень их важности в
эпидемиологическом отношении и наметить сроки проведения исследований с таким
расчетом, чтобы нагрузка на лабораторию была более равномерной в течение всего
года. При этом учитывается сезонность в работе лабораторий и увеличение потребности
в анализах в летне-осенние месяцы.
Графа "Расход времени в лабораторных
единицах" рассчитывается ориентировочно в соответствии с "Нормами
работы бактериологических лабораторий учреждений здравоохранения",
утвержденными Министерством здравоохранения СССР 29 марта 1966 г. за N 622-66.
Расход времени персонала лаборатории,
затрачиваемого на выезды в учреждения и на объекты, так же как и другая
организационно-методическая работа, определяется в лабораторных единицах из
расчета 5,5 лабораторных единиц за 1 час и учитывается в разделе
"Организационно-методическая работа".
При этом необходимо учитывать, что на
работу, связанную с непосредственным проведением анализов, должно затрачиваться
не менее 80 - 85% рабочего времени. Остальные 15 - 20% отводятся на организационно-методическую и другие виды работ.
Общий объем запланированной работы должен
соответствовать производственной мощности лаборатории.
Определяя в годовом плане объем работы,
необходимо предусмотреть резерв рабочего времени. По опыту работы ряда
лабораторий резерв должен быть не менее 10% производственной мощности. Часть
этого резерва пойдет на внеплановую работу, на работу в условиях возможного
осложнения эпидемической обстановки, а также на потерю времени в связи с
утратой трудоспособности специалистов.
На основе годового плана совместно со
специалистами районных санитарно-эпидемиологических станций составляются
подробные месячные графики работы лаборатории, которыми определяются содержание
и объем ежедневной работы. Основное назначение месячного графика - правильная и
четкая организация внутрилабораторной работы.
Успешное выполнение запланированной
работы во многом зависит от того, насколько четко распределены обязанности
между специалистами лаборатории и определены функции каждого из них.
Между врачами целесообразно распределить
участки по видам исследования, учитывая при этом, что заведующему согласно
нормативам на непосредственное проведение анализов отводится 60 - 80% рабочего
времени (18 - 24 лабораторных единиц).
Из числа лаборантов целесообразно
выделить лиц, отвечающих за проведение вспомогательных работ (прием материала и
его регистрацию, средоварение и др.) и помогающих
врачам в непосредственном проведении анализов.
При распределении работ по видам
исследования между специалистами, участвующими в непосредственном проведении
анализов, следует учитывать, с одной стороны, структуру запланированных
анализов и расход времени в лабораторных единицах на их выполнение, с другой -
годовую норму выработки специалиста, равную 8400 лабораторным единицам.
При распределении вспомогательных работ
учитывается их общий объем и норма времени, затрачиваемого на данный вид
работы.
Например, в лаборатории, производящей в
год 31000 анализов, регистратор на их запись и оформление затрачивает 3720
лабораторных единиц (0,12 х 31000 = 3720 л. ед.). Учитывая годовую норму
выработки лаборанта, равную 8400 лабораторных единиц, его можно использовать и
в других работах (прием населения, посев материала, помощь врачам и пр.).
По такому же принципу рассчитывается
объем и определяется содержание работы лаборанта, занятого в средоварении и на других участках.
Производственные участки закрепляются за
конкретными сотрудниками с учетом их знаний и опыта работы на сравнительно
длительное время (желательно более 3-х месяцев). В последующем рекомендуется
переключить сотрудника на другой вид работы.
Специалисты лаборатории обязаны работать
по принципу полной взаимозаменяемости.
В работе лаборатории целесообразно
применять скользящий график, предусматривающий выход на работу сотрудников в
разное время дня. Такой порядок позволяет, не увеличивая штаты, обеспечить
работу лаборатории в течение 10 - 11 часов, вести прием и производить
своевременный посев материала, поступающего с участка в течение всего дня,
уменьшить число сотрудников, одновременно находящихся в рабочих комнатах, более
полно и рационально использовать инвентарь и аппаратуру. При этом
обеспечивается наиболее оптимальная последовательность различных этапов в общем
производственном процессе и рациональное использование рабочего времени.
При определении времени начала работы
сотрудников следует учитывать весь цикл исследования и последовательность его
этапов.
Так, лаборанты, отвечающие за работу
регистратуры и средоварение, свой рабочий день должны
начинать раньше других.
При закреплении за одним участком работы
двух сотрудников одному из них целесообразно начинать рабочий день на 2 - 3
часа позже.
Санитарка первой смены начинает уборку
помещения за час до открытия лаборатории.
Внутри каждого участка целесообразно
проводить работу также в определенной последовательности.
Врачам лучше начинать свой рабочий день с
просмотра биохимических рядов и завершения идентификации культур,
подозрительных на патогенные, выделенных накануне.
После этого обычно выписываются заключения по анализам, в которых обнаружены
возбудители бактериальных инфекций, затем отбираются по росту на среде Ресселя подозрительные культуры и только после этого
приступают к пересмотру первичного посева за прошедшие сутки.
Врачи и лаборанты, отвечающие за
проведение исследований по санитарной бактериологии, исследуют материал при пищевых токсикоинфекциях, на
санитарно-показательные микроорганизмы, участвуют в выполнении анализов на
инфекционные заболевания.
Лаборантам,
работающим по идентификации патогенных энтеробактерий,
целесообразно начинать свой рабочий день с посевов из селенитовой среды
обогащения на дифференциальные среды. Затем они ставят реакцию агглютинации и осуществляют пересев
культур, отобранных врачом для дальнейшего изучения биохимических свойств, и
после этого достают из термостатов чашки с посевами для просмотра их врачами,
отбора и отвивки подозрительных на патогенные энтеробактерии колоний на среду Ресселя.
Такой порядок обеспечивает быструю выдачу
ответов и позволяет правильно выдерживать время инкубации посевов в термостате.
В каждой лаборатории должны быть строго
определены часы приема населения и выдачи ответов.
В условиях централизации исследований
особо важное значение имеет организация сбора
материала и доставка его в лабораторию.
При плановых обследованиях лиц,
проживающих на отдаленных участках, забор материала целесообразнее осуществлять
специалистами санитарно-эпидемиологической станции при их выездах на места в
соответствии с утвержденным главным врачом санитарно-эпидемиологической станции
графиком, который доводится до сведения медицинских работников фельдшерских и
фельдшерско-акушерских пунктов. Сбор материала для бактериологического
обследования (в случае показаний) детей, поступающих в детские учреждения,
осуществляется и доставляется (в консерванте) в лабораторию силами медицинских
работников поликлиник и детских консультаций.
В качестве сопроводительного документа
используется бланк-направление с отрывным талоном для выдачи результата
исследования, заполняемого учреждением, направившим материал.
В бланке, кроме паспортных данных, следует
отмечать цель исследования, его кратность и дату, время взятия материала,
предполагаемый диагноз (для больных) и дату заболевания.
В отдаленных от лаборатории населенных
пунктах и объектах, откуда непосредственная доставка анализов в лабораторию затруднена,
целесообразно организовать специальные пункты сбора материала для
бактериологических анализов.
На пункте сбора должен быть обменный фонд
с запасом стерильной посуды, тампонов и пробирок со средой обогащения для
взятия материала на инфекции дыхательных путей и ректальных трубок в
консерванте для сбора материала на кишечные инфекции. Специально выделенный
медицинский работник должен быть подготовлен к работе на пункте сбора и на него
возлагается ответственность за работу пункта.
В его обязанности должно входить:
- снабжение детских и
лечебно-профилактических учреждений, санитарных фельдшеров и
фельдшерско-акушерских пунктов стерильной посудой для сбора материала
(стерильная посуда доставляется из бактериологической лаборатории,
осуществляющей централизованные исследования, транспортом, вывозившим
материал);
- контроль за
правильным оформлением сопроводительных бланков, проставление в них даты и
времени доставки материала на пункт сбора;
- обеспечение хранения материала до его
отправки в лабораторию.
На пункт сбора поступает материал с
прикрепленных к нему участков.
Материал из пунктов сбора доставляется в
лабораторию транспортом санитарно-эпидемиологической станции.
Время функционирования пунктов сбора
материала и сроки направления из них проб на исследование определяются
количеством материала, поступающего на пункт.
В период эпидемического неблагополучия
целесообразно организовывать временные пункты сбора материала для
бактериологического обследования с иным режимом работы, диктуемым сложившейся
обстановкой.
Бактериологическая лаборатория должна
обеспечить стерильной посудой для сбора материала пункты сбора, работников
лечебно-профилактических, детских учреждений, а также
санитарно-эпидемиологических станций. Кроме того, лаборатория должна
осуществлять контроль за правильностью взятия
материала и соблюдением сроков и правил его доставки в лабораторию, а также
правильным оформлением сопроводительной документации.
Специалисты лаборатории могут выезжать в
отдельные населенные пункты обслуживаемого района, например, для плановых
обследований работников предприятий и учреждений, занятых производством,
транспортировкой и продажей молока и молочных продуктов, а также работников
пищевых блоков детских учреждений. Выезды осуществляются в соответствии с
утвержденным графиком и при осложнении эпидемической обстановки.
Организация работы бактериологических
лабораторий районных санитарно-эпидемиологических станций сельских районов в
соответствии с предлагаемыми рекомендациями позволит повысить уровень и
качество бактериологических исследований.
Приложение
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРИЙ РАЙОННЫХ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ
СТАНЦИЙ
СЕЛЬСКИХ РАЙОНОВ
1. Бактериологический анализ питьевой
воды открытых водоемов и сточных вод на титр кишечной палочки и определение
общего микробного числа (аэробы и факультативные анаэробы).
2. Санитарно-бактериологические
исследования пищевых продуктов (титр кишечной палочки, патогенные бактерии
кишечной группы и др.).
3. Бактериологические анализы воздуха
роддомов и больниц на патогенные стафилококки.
4. Посевы на стерильность хирургического,
шовного и перевязочного материалов; определение микробного числа в
лекарственных растворах для инъекций, глазных каплях и дистиллированной воде,
используемой для их изготовления.
5. Смывы с рук, оборудования и инвентаря
предприятий общественного питания, детских учреждений и др. на наличие кишечной
палочки и патогенных энтеробактерий.
Бактериологический анализ при пищевых токсикоинфекциях:
а) фекалий;
б) рвотных масс;
в) промывных вод желудка;
г) пищевых продуктов на энтеробактерии, кокковую (стафилококки) и анаэробную флору
(B. botulinus, B. perfringes)
с окончательной идентификацией выделенных анаэробов в базовых лабораториях.
6. Бактериологический
анализ кала, мочи, желчи, рвотных масс и промывных вод желудка на патогенные энтеробактерии с биохимической и серологической
идентификацией возбудителя, установлением серологического типа, подтипа шигелл Флекснера, Бойда и ферментативного типа шигелл
Зонне.
7. Бактериологический анализ на
патогенные серотипы кишечной палочки. Биохимическая идентификация с
установлением принадлежности к роду эшерихий и
серологическим определением ОК-группы.
8. Определение родовой принадлежности энтеробактерий (цитробактер, протеус) по биохимическим признакам.
9. Бактериологический анализ крови на
возбудителей брюшного тифа и паратифов.
10. Бактериологические исследования
фекальных и рвотных масс, а также трупного материала, воды и пищевых продуктов
в целях выделения возбудителей холеры.
11. Бактериологический анализ материалов
из зева и носа (слизь, пленка) в целях выделения и идентификации возбудителей
дифтерии с обязательным применением элективных питательных сред и изучение
биохимических и токсигенных свойств.
12. Бактериологическое исследование слизи
дыхательных путей с целью выявления возбудителя коклюша и паракоклюша и их
идентификация по культуральным, биохимическим и
серологическим свойствам.
13. Определение чувствительности микробов
к антибиотикам методом бумажных дисков.
14. Бактериологическое исследование
носоглоточной слизи в целях выделения менингококков с определением их морфологических,
культуральных свойств и завершением идентификации в
базовых лабораториях.
15. Серологическая диагностика:
а) дизентерии (реакция пассивной
гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами);
б) брюшного тифа и паратифов (реакция
пассивной гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами);
в) сыпного тифа (реакция агглютинации с корпускулярным диагностикумом из
риккетсий Провачека).