Утверждаю
Заместитель
начальника Главного
санитарно-эпидемиологического
управления Минздрава РСФСР
Л.М.ИВАНОВА
18 августа 1976 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО БОРЬБЕ С ТРИХИНЕЛЛЕЗОМ <*>
--------------------------------
<*> Методические указания
разработаны Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им.
Е.И. Марциновского и Республиканской санэпидстанцией
Минздрава РСФСР.
Трихинеллез - острое инвазионное
заболевание, вызываемое паразитированием нематоды Трихинелла спиралис, Овен, 1935. В последнее пятилетие в РСФСР
отмечается значительный рост заболеваемости трихинеллезом и число вспышек этого
гельминтоза, причем, если в прежние годы основным источником инвазии были
свиньи, то в 1975 г. в 96% случаев заражение произошло после употребления мяса
бурых медведей. На синантропные очаги трихинеллеза Брянской, Рязанской,
Пермской областей, Северо-Осетинской и Кабардино-Балкарской АССР за последние
пять лет приходится всего 20 (3,8%) случаев трихинеллеза, в то время как на
Дальнем Востоке, в Западной и Восточной Сибири за этот период от мяса диких
животных заболело 360 человек (68%). Возникновение вспышек в территориях, где
это заболевание у людей ранее редко регистрировали и у
врачей отсутствует соответствующая настороженность, ведет к ошибкам в
диагностике, позднему назначению лечения. Все вышесказанное указывает на
необходимость усиления работы по профилактике трихинеллеза, а также по
улучшению его диагностики и лечения больных.
Биология трихинеллы. Трихинелла спиралис, Овен, 1935 - мелкие нитевидные гельминты длиной
от 1,5 мм (самки) до 2,2 мм (самцы). Оплодотворенная самка достигает в длину
4,4 мм. Весь цикл развития трихинеллы происходит в организме одного хозяина.
При попадании инвазированного мяса в желудок капсулы
личинок перевариваются желудочным соком. Освободившиеся от капсул личинки
проникают в слизистую оболочку тонкого кишечника, где они созревают и
дифференцируются на самцов и самок.
Половозрелые гельминты находятся в
кишечнике около 3 - 4 недель. Они локализуются по всему тонкому кишечнику от
двенадцатиперстной кишки до верхних отделов толстого кишечника. Оплодотворение
самок происходит в первые сутки. На 5 - 6 сутки самки начинают отрождать живых личинок в лимфатические щели слизистой
оболочки кишки. Распространение юных трихинелл происходит пассивно сначала
током лимфы, а затем крови. Миграция заканчивается в поперечно-полосатой
мускулатуре.
Личинки, внедрившиеся в мышечные волокна,
быстро растут и с 18 - 20 дня начинают сворачиваться спиралью, вокруг них
образуется тонкая соединительнотканная капсула. Через 2 - 3 месяца у нее
появляется внутренний гиалиновый слой, стенка утолщается, капсула укорачивается
и принимает овальную или "лимоновидную" форму с утолщенным гиалиновым
слоем на полюсах. Инкапсулированная мышечная личинка имеет размеры от 0,5 х 0,2
до 0,6 х 0,3 мм. Они могут оставаться жизнеспособными до 10 лет и более, но
постепенно их капсулы обызвествляются и большая часть
личинок погибает.
Эпидемиология трихинеллеза. Источником
заражения человека является мясо домашнего или дикого животного или мясные
продукты с живыми (инвазионными) личинками трихинелл. Инкапсулированные личинки
обладают значительной устойчивостью к температурным воздействиям, солению,
копчению, поэтому источником заражения человека могут быть термически
обработанные мясные продукты, колбасы, солонина. Свиньи и другие домашние
животные заражаются трихинеллезом при скармливании им боенских отходов, тушек
диких зверей, отстрелянных на охоте или приобретенных на зверофермах, а также
при поедании тушек павших домашних животных, синантропных грызунов и диких
животных.
Существуют постоянные (синантропные)
очаги трихинеллеза, в которых источником заражения человека является мясо инвазированных трихинеллезом свиней. Круговорот инвазии в этих
очагах совершается между свиньями, кошками, собаками и домовыми грызунами. Основными постоянными очагами трихинеллеза в СССР являются
Белоруссия, правобережная Украина, центральные области РСФСР (Брянская,
Смоленская, Рязанская), Северный Кавказ (Краснодарский край, Северо-Осетинская
и Кабардино-Балкарская АССР), Поволжье (Саратовская область).
Периодически вспышки трихинеллеза регистрируются в Ленинградской области.
Помимо синантропных
очагов заражение человека трихинеллезом происходит и в дикой природе от
наземных и морских млекопитающих, среди которых трихинеллез распространен
повсеместно, от Крайнего Севера (з. Франца-Иосифа, Ново-Сибирские о-ва, Чукотка) до южных и
дальневосточных границ Советского Союза (Приморский край, Казахская ССР,
Абхазская АССР). Чаще всего человек заражается трихинеллезом при
употреблении мяса дикого кабана, бурого медведя, белого медведя, барсука,
тюленя, моржа, кита. Вспышки трихинеллеза с образованием временных очагов
регистрируются в Красноярском и Приморском краях, Магаданской и Камчатской
областях, Карельской и Тувинской АССР, Мурманской области. Вся территория
Российской Федерации является зоной, потенциально опасной по трихинеллезу.
Несоблюдение профилактических мероприятий
может привести к возникновению стойких очагов в любой из территорий Советского
Союза.
Клиника трихинеллеза характеризуется
лихорадкой, отеком лица (при тяжелом течении болезни - распространенными
отеками), интенсивными мышечными болями, высокой эозинофилией
крови, нередко кожными высыпаниями. В зависимости от тяжести клинических
проявлений различают 5 форм течения болезни: стертую, легкую, средней тяжести,
тяжелую и очень тяжелую (таблица 1). При крупных вспышках трихинеллеза обычно
около 20 - 30% составляют больные с субклинической или стертой формой инвазии,
около 50 - 60% - больные с легкой или средней тяжести и 10 - 30% - лица с
тяжелым или очень тяжелым течением болезни. Тяжесть заболевания зависит от
количества съеденного инвазированного мяса, степени
его пораженности личинками и их жизнеспособности, исходного состояния здоровья у заразившегося. Отмечена большая тяжесть течения болезни
при заражении природными штаммами от диких животных, а также при трихинеллезе
от домашних свиней, заразившихся в дикой природе (вспышки трихинеллеза в
Краснодарском крае, Ленинградской области, Приморском крае).
Таблица 1
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ТРИХИНЕЛЛЕЗЕ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ
┌─────────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│Форма болезни│Инкубацион- │ Основные симптомы │ Кровь
│
│
│ный период ├───────────┬───────────┬────────┬──────────┼───────┬───────┤
│
│ │температура│ отек
│миалгии │ боли
в │ │эозино-│
│
│ │максимальн.│
│ │
животе, │ │филы в │
│
│ │ │ │ │
поносы │ │% │
├─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┤
│Стертая
│25 - 32 дня │Субфебрили-│Периорби- │Легкие │Нет │В норме│4 - 12 │
│
│ │тет │тальный │<*> │ │ │ │
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│Легкая
│25 - 32 дня │37,2 - 38° │Периорби- │Легкие │Нет <**> │В норме│6 - 25 │
│
│ │ │тальный │ │ │ │ │
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│Средней │21
- 26 дней│38 - 39° │Лица │Выражены│Редко │8000 - │18 - 30│
│тяжести
│ │ │ │ │ │12000 │
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│Тяжелая
│8 - 18 дней │39 - 41°
│Лица, общие│Резко │У 30 - 40%│10000
-│25 - 60│
│
│ │ │отеки │выражены│больных │20000
│ │
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│Очень тяжелая│1 -
10 дней │38 - 39° │Общие отеки│Выражены│Обычно │10000 -│0 - 15 │
│(злокачест- │ │ │ │ │выражены │30000
│ │
│венная)
│ │ │ │ │ │
│ │
└─────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────┴──────────┴───────┴───────┘
--------------------------------
<*> Симптом может отсутствовать.
<**> Обычно только легкое
послабление стула.
Длительность инкубационного периода при
трихинеллезе обычно пропорциональна тяжести болезни: стертые и легкие формы
возникают через 4 - 5 недель после заражения, средней тяжести - через 2 - 3
недели, тяжелого течения - через 7 - 10 дней. При злокачественном течении
инкубация может сократиться до 1 - 3 дней.
Нередко наблюдается катарральный
легочный синдром - сухой кашель, иногда с астматическим компонентом и т.п.
"летучими" инфильтратами в легких. При интенсивной инвазии могут
возникать боли в животе, расстройства стула. Полная клиническая картина болезни
обычно развертывается в течение 2 - 5 дней. Максимальная высота лихорадки,
отеков, миалгий и эозинофилии
приходится на 27 - 28 дни после заражения.
При злокачественном течении нередко
заболевание развивается нетипично и начинается с диспептических
расстройств - поносов, болей в животе, тошноты. Классические симптомы
трихинеллеза - лихорадка, отеки, мышечные боли появляются позднее, что
задерживает своевременное распознавание болезни. Иногда вместо мышечных болей
наблюдается адинамия.
Лихорадка, обычно постоянного или
послабляющего типа, мышечные боли, отечность лица в зависимости от тяжести
болезни продолжаются от 5 - 10 до 15 - 25 дней. При трихинеллезе тяжелого
течения с органными поражениями лихорадочный период может затягиваться до 1 - 2
месяцев.
Эозинофилия в крови при трихинеллезе может достигать 60 - 80% и даже более 90% на
фоне лейкоцитоза до 20 - 40 тыс. в куб. мм.
При тяжелом, осложненном течении болезни
развиваются органные поражения аллергического характера - миокардиты, пневмонии,
обычно с поражением нижних долей легких, нередко мигрирующие, в особо тяжелых
случаях - диффузные пневмониты с системным поражением
легочных сосудов, менингоэнцефалит, язвенный
гастродуоденит и энтероколит, тромбозы больших сосудов и системные васкулиты с поражением различных органов. При
злокачественном течении трихинеллеза поражения сердца, легких, гепатомегалия выявляются уже в первые дни заболевания. Для
этих случаев характерны системные сосудистые поражения с тромбозами, некрозами
тканей и полостными кровотечениями с летальным исходом. Осложнения развиваются
на 3 - 4, реже на 2 - 5 неделях после заражения.
В патогенезе общих проявлений и поражений
внутренних органов и центральной нервной системы при трихинеллезе ведущую роль
играет сенсибилизация организма антигенами паразита, состояние аллергии. При осложненном течении болезни в позднем ее периоде (7 - 8 недель
после заражения и обнаружения личинок трихинеллил в
мясе, подозреваемом <...> в паренхиматозных органах, приводящие к
истощению, анемии, потере волосяного покрова и т.п.
Причиной смерти при трихинеллезе чаще
всего являются: поражения сердца - трихинеллезный
аллергический миокардит, менингоэнцефалит, системное
поражение легких (пневмонит), тромбозы больших
сосудов, изъязвления желудка и кишечника с профузным кровотечением. Как
правило, в летальных случаях обнаруживают одновременное поражение указанных
органов и систем. Реже больные погибают в позднем кахектическом
периоде болезни.
Дети обычно переносят трихинеллез
относительно легко, хотя возможно и злокачественное течение болезни с летальным
исходом. Осложненное течение инвазии наблюдается обычно у лиц с сосудистыми
заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь), а также на фоне
хронических инфекций (туберкулез).
Диагноз трихинеллеза устанавливают на
основании клинической картины (лихорадка, миалгии, отек лица, эозинофилия), соответствующего эпидемиологического анамнеза
и обнаружения личинок трихинелл в мясе, подозреваемом в качестве источника
заражения. В случае невозможности проведения исследования мяса прибегают к
мышечной биопсии у больного, для чего под местной анестезией берут кусочек
мускулатуры 0,5 - 1 х 3 - 5 см из икроножной, дельтовидной или др. мышцы.
Большое диагностическое значение имеет
эпидемиологический анамнез, т.к. обычно заболевание носит групповой характер с
общим источником заражения и сопровождается эозинофильной реакцией крови. В
диагностике трихинеллеза помогают серологические реакции с трихинеллезным
антигеном - реакция кольцепреципитации, реакция
связывания комплимента и др. Однако первые 2 - 3 недели после заражения, а в
особо тяжелых случаях трихинеллеза - и в более поздние сроки, серологические
реакции могут быть отрицательными. В таком случае ставят реакцию с контрольными
(трихинеллезными) сыворотками на наличие в крови
больного специфического антигена. У больных с острым описторхозом, фасциолезом, шистозоматозами серореакции с трихинеллезным
антигеном могут быть положительными (перекрестные реакции).
Трихинеллез следует дифференцировать с
острой стадией описторхоза, фасциолеза, стронгилоидоза, аскаридоза и др. гельминтозов, а также
дерматомиозитом, отеком Квинке, острым нефритом, у
детей в связи с частными кожными высыпаниями и реакцией лимфоидного аппарата -
с ангиной, корью, краснухой.
Лечение трихинеллеза при выраженной
клинической картине болезни представляет большие трудности и должно проводиться
только в условиях стационара, располагающего средствами интенсивной терапии.
Назначение эффективного специфического препарата - тиабендазола
(минтезола), равно как и активных десенсибилизирующих
средств - глюкокортикоидов (преднизолона, кортизона, дексаметазона и др.) сопряжено с выраженными побочными
явлениями. Поэтому активная специфическая или патогенетическая стероидная
терапия должна проводиться только больным с тяжелым течением трихинеллеза.
Тиабендазол назначают в дозе 25 мг/кг веса больного в течение 5 - 10 дней.
Препарат подавляет продукцию личинок самками трихинелл и, соответственно,
уменьшает инвазию мышц. На мышечные личинки тиабендазол
действует менее активно. Наиболее рациональными сроками назначения тиабендазола являются первые 3 недели после заражения,
когда в кишечнике находятся самки трихинелл, производящие потомство, а
количество личинок в мышцах и состояние сенсибилизации организма больного еще
невелики. На 4 - 6 неделях после заражения лечение тиабендазолом
следует назначать только при тяжелом течении трихинеллеза, когда период
пребывания половозрелых самок в кишечнике и репродукция личинок затягиваются.
Переносимость тиабендазола тем лучше, чем раньше
начато лечение.
Гибель личинок происходит в течение
нескольких дней и даже недель, что при интенсивной инвазии и выраженной
сенсибилизации организма больного может вызвать тяжелые побочные реакции -
повышение температуры, усиление отечности, миалгии, повышение эозинофилии крови и т.п., а при наличии органных поражений
- обострение аллергического миокардита, пневмонии и т.д. Обычно осложнения
развиваются со 2 - 3 дня лечения и иногда принимают угрожающий характер, требуя
экстренных мер по их ликвидации с применением интенсивной терапии. В связи с
этим специфическая терапия трихинеллеза может проводиться квалифицированными
врачами-инфекционистами, терапевтами, педиатрами.
Одновременно с тиабендазолом
назначают парэнтерально антигистаминные препараты
(димедрол, пипольфен, супрастин), при геморрагических
высыпаниях и абдоминальных болях - внутривенные капельные вливания 0,25%
раствора новокаина до 50 - 80 мл (не более 40 капель в минуту),
СИГМА-аминокапроновую кислоту, препараты калия, сердечные средства, витамины
комплекса В, аскорбиновую кислоту, рутин. При наличии
органных поражений - кокарбоксилазу, АТФ.
Сочетание тиабендазола
с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон,
триамсинолон) нецелесообразно. Однако, при резко
выраженных явлениях сенсибилизации, очень высокой лихорадке, общем тяжелом
состоянии и особенно при осложнениях (миокардит, пневмонит,
менингоэнцефалит) по витальным показаниям в целях
получения быстрого десенсибилизирующего и противовоспалительного эффекта
дополнительно пареэнтерально вводят преднизолон или
другие глюкокортикоиды. Стероидные гормоны вводят в
достаточно высоких дозах (до 60 - 100 мг преднизолона, 4 - 6 мг дексаметазона), но кратковременно в течение 1 - 2, максимум
3 суток.
При отсутствии тиабендазола
больным с тяжелым течением трихинеллеза проводят десенсибилизирующую терапию глюкокортикоидами, начиная с высоких доз в течение 5 - 7
дней, с постепенным снижением дозы гормона в зависимости от тяжести течения
болезни в течение 1,5 - 2,5 недель. Лечение гормонами проводят наряду с
описанной выше патогенетической терапией, с нагрузкой калия до 5 - 6 г в сутки
и резким ограничением натрия в диете.
Необходимо помнить, что длительное
введение гормонов стимулирует репродуктивную способность кишечных трихинелл,
удлиняет срок их пребывания в кишечнике и, таким образом, способствует
увеличению интенсивности инвазии. Длительный прием стероидов нарушает процессы
инкапсуляции мышечных трихинелл, вызывая у больных затяжные миозиты. В связи с
этим назначение стероидных гормонов рационально только при наличии тяжелых
органных поражений - миокардита, пневмонии, неврологических расстройств.
При тяжелом мышечном и абдоминальном
синдромах, а также тяжелобольным позже 7-й недели после заражения в
дистрофической фазе болезни - введение глюкокортикоидов
нецелесообразно. Больным с тяжелым мышечным синдромом назначают бутадион, анальгин, при абдоминальных болях - новокаин (см.
выше). Тяжелобольным в поздней, дистрофической фазе болезни вводят плазму,
альбумин, АТФ, кокарбоксилазу, витамины комплекса В, аскорбиновую кислоту, препараты печени, анаболитические гормоны (неробол,
дианабол), пищеварительные ферменты, переливают
кровь.
Больным трихинеллезом средней тяжести и
легкого течения в острой фазе болезни назначают только легкую десенсибилизирующую
(салицилаты, амидопирин, антигистаминные препараты, соли кальция, аскорбиновая
кислота, рутин) и общеукрепляющую терапию.
После перенесения трихинеллеза тяжелого
течения больные в связи с наличием остаточных явлений: миалгий,
кардиопатий, общей астенизации
требуют диспансерного наблюдения в течение 12 месяцев с ограничением рабочей
нагрузки в течение 6 месяцев. После перенесения заболевания средней тяжести
больные должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 6 месяцев.
Возможны рецидивы болезни через 2 - 4 и даже 6 месяцев.
Противоэпидемические
мероприятия в очаге трихинеллеза
Выявление больных. При подозрении на
заболевание трихинеллезом врач должен собрать подробный анамнез. Употребление
мяса диких или домашних животных, не прошедшего ветеринарного контроля, наличие
симптомов заболевания у лиц, употреблявших это мясо, указывает на возможность
заболевания трихинеллезом. Не следует исключать возможность заражения при
употреблении мяса морских млекопитающих (киты, моржи, тюлени и др.).
Для подтверждения
диагноза кровь таких больных направляется в лабораторию для серологического и
клинического анализов. При назначении
серологического исследования нужно учитывать, что иммунные тела в организме
больного появляются через 2 - 3 недели после заражения и поэтому при постановке
реакции в более ранние сроки, ее необходимо ставить с контрольными сыворотками
для обнаружения крови специфического антигена.
Медицинский работник, выявивший больного
трихинеллезом или подозревающий это заболевание, обязан немедленно поставить в
известность об этом санэпидстанцию и принять меры к сохранению мяса,
подозреваемого как источник заражения, для ветеринарной экспертизы.
После подтверждения диагноза все лица,
употреблявшие инвазированное мясо, обследуются
участковым врачом или терапевтом с использованием клинических и лабораторных
методов (термометрия, анализ крови, РКП, РКС). Больные с выраженными симптомами
заболевания госпитализируются, за остальными лицами наблюдение должно
продолжаться в течение месяца со дня последнего употребления мяса.
Мероприятия в очаге. При возникновении
случаев заболевания трихинеллезом врач-паразитолог (эпидемиолог) в первую
очередь должен установить источник инвазии и выявить всех лиц, употреблявших
зараженное мясо, и мясные продукты, подозреваемые в качестве источника
заражения, должны быть изъяты и направлены в лабораторию мясоконтрольной
станции или пищевой станции для трихинеллоскопии.
Выявленное инвазированное
личинками трихинеллы мясо уничтожается одним из способов, предусмотренных действующими
инструкциями Министерства сельского хозяйства СССР. При этом надо принять меры
к изъятию и уничтожению всего зараженного продукта и, если часть его была
направлена в другие населенные пункты, немедленно поставить в известность
соответствующие медицинские и ветеринарные учреждения о необходимости
проведения соответствующих профилактических мероприятий.
В очаге трихинеллеза необходимо принять
меры к ликвидации бродячих собак, кошек, домовых грызунов. Совместно с
представителями ветеринарной службы, коммунального, промыслового и др. хозяйств
необходимо разработать план конкретных мероприятий по борьбе с трихинеллезом в
данном очаге и представить его для утверждения в рай/горисполком или сельский
Совет депутатов трудящихся.
Для информации населения о причинах
заболевания и мерах профилактики трихинеллеза необходимо широко использовать
все виды санитарного просвещения: печать, радио, лекции, беседы, листовки и др.
Учет больных. Независимо от места
заражения учет больных ведется в лечебно-профилактическом и
санитарно-эпидемиологическом учреждениях по месту их выявления. При
возникновении групповых заболевании (более 5 человек) сведения о вспышке
оперативным порядком передаются в Минздрав РСФСР (в соответствии с Приказом
Министра здравоохранения РСФСР N 325 от 19.12.68). Результаты
эпидемиологического обследования и проведенные мероприятия фиксируются в карте
эпидемиологического обследования больных трансмиссивными заболеваниями и
зоонозами (Приложение N 2). Сведения о случаях заболевания трихинеллезом подаются
один раз в год вместе с отчетом по ф. N 87-СЭС.
Профилактические
мероприятия
Профилактика формирования очагов
трихинеллеза заключается в предупреждении заноса инвазии из эндемичных очагов
этого гельминтоза или из дикой природы и исключении возможности циркуляции
инвазии в окружении человека. В связи с этим запрещается бесстойловое
содержание свиней, скармливание термически не обработанных тушек животных и
отходов предприятий по убою скота свиньям и пушным зверям, выращиваемым на
зверофермах. Категорически запрещается убой всех животных вне мест, специально
для этого предназначенных (мясокомбинаты, бойни, убойные пункты, и площадки).
Каждая туша домашней свиньи и кабана, а также туши медведей, барсуков, морских
млекопитающих и др. животных, идущих для питания человека или на корм животным,
должны подвергаться ветеринарно-санитарному осмотру с
обязательной трихинеллоскопией. Взятие проб, техника
исследования и бракировка мяса определяются
действующими Правилами Министерства сельского хозяйства СССР. Продажа и отпуск
свинины без клейма со складов колхозов и совхозов категорически запрещается. На
всех мясоконтрольных станциях должны быть трихинеллоскопические
кабинеты и трихинеллоскописты, работающие под
руководством ветеринарно-санитарного надзора.
Продажа мяса и мясных продуктов
производится в местах, специально отведенных и оборудованных для этой цели с
соблюдением всех санитарных правил. Свинина, мясо диких животных и мясопродукты
перед продажей подвергаются обязательной трихинеллоскопии
независимо от веса, количества кусков и технологической обработки (соленое,
мороженое, копченое). Куски шпига с прослойкой
мышечной ткани также подвергаются трихинеллоскопии. В
отдельных случаях по усмотрению ветеринарно-санитарного надзора или по
предложению Главного санитарного врача района (города) исследованию на
трихинеллез должны подвергаться и колбасные изделия.
Сотрудники мясоконтрольных станций и
ветеринарные врачи боен, мясокомбинатов ведут регистрацию случаев обнаружения
трихинеллеза и представляют об этом сведения в органы Министерства сельского
хозяйства и через каждые 15 дней в местные органы здравоохранения. Мясные
продукты, зараженные личинками трихинелл, конфискуются представителями
ветеринарно-санитарного надзора и уничтожаются согласно Правилам Министерства
сельского хозяйства.
Необходимо производить регулярную
дератизацию в местах убоя и разделки животных, в местах хранения мясных
продуктов, на базарах и в местах содержания свиней с последующей обязательной
уборкой трупов грызунов и уничтожения их путем сжигания. Для установления
степени заражения трихинеллезом кошек, крыс и др. животных
ветеринарно-диагностические лаборатории и ветеринарные институты производят
систематические исследования трупов павших животных.
В районах, эндемичных по трихинеллезу,
дома санитарного просвещения обязаны периодически организовывать для населения
циклы лекций и бесед с демонстрацией препаратов и плакатов по вопросам
профилактики и мер борьбы с трихинеллезом людей и животных. В местах продажи
мясных продуктов широко оповещать население при помощи радио, плакатов,
листовок о недопустимости продажи и покупки мяса без предварительного
ветеринарного осмотра. Виновные в продаже мяса и мясных продуктов без клейма
ветеринарно-санитарного надзора привлекаются к уголовной ответственности.
Органы Министерства сельского хозяйства и Министерства здравоохранения, проводя
совместную работу по борьбе с трихинеллезом людей и животных, обязаны о ее ходе информировать друг друга.
Приложение N 1
Утверждено
Заместителем Министра
здравоохранения СССР
П.Н.БУРГАСОВ
26 апреля 1968 года
НАСТАВЛЕНИЕ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТРИХИНЕЛЛЕЗНОГО АНТИГЕНА В
РЕАКЦИЯХ:
КОЛЬЦЕПРЕЦИПИТАЦИИ (РКП), ПРЕЦИПИТАЦИИ В
ПРОБИРКАХ
НА ХОЛОДУ (РППХ), ПРЕЦИПИТАЦИИ В КАПИЛЛЯРЕ НА ХОЛОДУ
(РПКХ), СВЯЗЫВАНИЯ КОМПЛЕМЕНТА НА
ХОЛОДУ (РСКХ)
1. Антиген из трихинолл
выпускается в жидком виде на физиологическом растворе хлористого натрия с содержанием
1 мг активного вещества в 1 мл жидкости (исходное разведение 1:1000). В серологических реакциях он используется вместе с прилагаемыми к
нему контрольными сыворотками - трихинеллезной и
нормальной, также выпускаемой в жидком виде по 1 мл в ампуле.
2. Антиген предназначен для диагностики
трихинеллеза людей и животных, особенно свежей инвазии с помощью РКП, РППХ,
РПКХ, РСКХ.
Он используется при выявлении
клинического трихинеллеза различной степени выраженности, субклинической и
латентной форм инвазий; для определения распространения инвазии на эндемичных
территориях и для исключения ее при диагностике различных инфекционных
заболеваний (грипп, брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, дизентерия и др.).
3. Выбор реакции определяется
оснащенностью и объемом работы лабораторий, а также количеством сыворотки,
особенно при многократных исследованиях. Преципитационные
методы диагностики (РКП, РППХ, РПКХ) технически доступны в условиях
фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных участков; РСКХ - в областных и
районных больницах.
Кровь для реакций берется из локтевой
вены (5 - 7 мл) или из пальца (2 - 2,5 мл). Она выдерживается 20 - 30 минут в
термостате, а затем 45 - 60 - в холодильнике, после чего сыворотка, отделенная
от сгустка, используется в реакциях.
Проросшие, хилезные, желтушные и гемолизированные сыворотки для реакций непригодны.
Для РКП и РППХ
используются одни и те же стеклянные преципитационные
пробирки с внутренним диаметром 3 - 4 мм, длиной 5 - 6 см; пробирки диаметром 8
мм, длиной 10 см; пастеровские пипетки, пипетки на 1 - 5 и 10 мл, РПКХ ставится
в капиллярах длиной 10 см, внутренним диаметром 1 мм, РСКХ ставится в агглютинационных или химических пробирках. Для различных пробирок применяются соответствующие штативы. Штативом
для РПКХ служит металлическая коробка (длина - 12 см; ширина - 4 см, высота - 1
- 1,2 см), заполненная пластилином.
Преципитационные методы диагностики РКП, РППХ, РКПХ
Ингредиенты: сыворотка больного и антиген
из трихинелл, 0,85% раствор хлористого натрия, нормальная и трихинеллезная
сыворотки применяются в качестве контролей.
Методика постановки
реакции кольцепреципитации (РКП)
В пробирки разливают цельную или
разведенную 1:2 сыворотку по 0,1 мл. Затем осторожно пастеровской пипеткой
наслаивают антиген в возрастающих разведениях (исходное
1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32) в объеме 0,1 мл, начиная с исходного. Таким образом,
в каждой пробирке антиген будет разведен в 1:1000, 1:2000 и т.д., исходя из
того, что основное разведение антигена в ампуле равно 1:1000. Для уточнения
титра реакций можно делать промежуточные разведения антигена (1:1,5, 1:3, 1:6 и
т.д.). Контроль 1-й - испытуемая сыворотка + физиологический раствор, контроль
2-й - нормальная сыворотка + антиген (отрицательные контроли), контроль 3-й - трихинеллезная сыворотка + антиген (положительный
контроль).
Для получения четкой границы между
жидкостями следует избегать их смешения. Положительная
реакция характеризуется появлением преципитата в опытных пробирках в виде
беловатого непрозрачного кольца на границе соприкосновения сыворотки и
антигена. Срок наблюдения 2 - 3 часа в условиях оптимальной температуры +18 -
+24°.
РКП оценивается по титру положительно
реагирующего антигена. Результат (титр) регистрируется в журнале и указывается
на бланке ответа больному. В зависимости от титра и выраженности преципитата
следует различать:
резкоположительная реакция - антиген преципитируется в
разведении свыше 1:16000, кольцо преципитата отчетливо видно невооруженным
глазом;
положительная реакция - антиген преципитируется в разведении от 1:2000 до 1:16000, кольцо
преципитата учитывается невооруженным глазом;
слабоположительная реакция - антиген преципитируется в исходном основном разведении, результат
учитывается невооруженным глазом;
сомнительная реакция - плохо выраженное
кольцо преципитации, регистрируется, как правило, с антигеном в исходном
разведении при освещении в темном поле. Учитывается с помощью лупы;
отрицательная реакция - кольцо
преципитата не образуется, результат не отличается от контроля (при
использовании оптики).
Метод постановки
реакции преципитации
в пробирках на холоду -
РППХ
Применяется при отрицательных и
сомнительных данных в РПК. Ингредиенты в пробирках смешиваются запаянным концом
пастеровской пипетки или металлической петлей. РППХ учитывается с помощью лупы
или агглютиноскопа через 4 - 5 часов или сутки после
выдерживания на холоду +2 - +5°. Реакция учитывается
просмотром пробирок в агглютиноскопе в горизонтальном
положении. При положительных РППХ на дне и стенках конусовидной части пробирок
образуется осадок - нежный беловато-дымчатый преципитат. В
РППХ, так же, как и при РКП, различают градации интенсивности реакции по тем же
титрам (резко положительная, положительная, слабоположительная и сомнительная).
Необходимо отличать отрицательные данные в контрольных пробирках (так же, как и
для РКП).
Методика постановки
реакции преципитации
в капилляре на холоду -
РПКХ
При постановке РПКХ капилляр сначала
заполняется примерно на 1/3 сывороткой путем погружения одного конца в ампулу
или короткую (3 - 5 см) пробирку. Затем после обтирания через тот же конец
капилляра набирается неразведенный антиген в таком же объеме. Зараженные
капилляры обтираются в горизонтальном положении и аккуратно погружаются в
пластилин с таким расчетом, чтобы нижний уровень жидкости находился на 1 - 1,5
см над его поверхностью. Контроли те же, что и при РКП и РППХ. Штативы с
капиллярами помещаются на 4 - 5 часов или на ночь в холодильник при +2 - +5°,
РПКХ учитывается как и РППХ в агглютиноскопе.
Положительная РПКХ характеризуется появлением в нижнем
конце капилляра беловато-дымчатой зоны преципитации. Интенсивность реакции
преципитации в капилляре на холоду,
как и РКП и РППХ, отмечается по титру антигена, положительно реагирующего с
сывороткой.
Регистрация РППХ и РПКХ производится по
такой же схеме, как и РКП.
Методика постановки
реакции связывания комплемента - РСКХ
Ингредиентами являются: сыворотка крови
больного, нормальная и трихинеллезная сыворотка (для
контроля), антиген, эритроциты барана, гемолитическая сыворотка и комплемент.
Общий объем реакции 1,25 мл.
Титрование комплемента производится в
обычных условиях без антигена (термостат 37° - 30 минут), затем по фактору
времени с тремя произвольно взятыми сыворотками и отдельно с антигеном по схеме
(табл. 1, 2).
Таблица 1
СХЕМА ТИТРОВАНИЯ КОМПЛЕМЕНТА
┌────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────┐
│ Ингредиенты │ Номера пробирок │Контроль│
│ ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┼────────┤
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┤
│Комплемент
1:20 │0,05 │0,1 │0,15 │0,2 │0,25 │0,3 │-
│
│Физраствор
│0,7 │0,65 │0,6 │0,55 │0,5 │0,45 │0,75 │
│Гемолитическая
система │0,5 │0,5
│0,5 │0,5 │0,5
│0,5 │0,5 │
└────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────────┘
Таблица 2
СХЕМА УТОЧНЕНИЯ ДОЗЫ КОМПЛЕМЕНТА ПО ФАКТОРУ ВРЕМЕНИ
┌──────────┬─────────┬──────────┬──────┬────────┬─────┬───────────────────┐
│N
пробирок│ Антиген │Разведение│Физио-│Рабочая │Гемо-│ Время инкубации │
│ │в основн.│сыворотки
│логич.│
доза │сис- │ в термостате │
│ │ развед.
│ в мл │раст- │комплем.│тема │
при температуре │
│ │ 1:1000 │ │вор │
в мл │в мл │ 37° - 20 минут │
│ │ │ │ │ │ ├───┬───┬───┬───────┤
│ │ │ │ │ │ │10 │15 │20 │резуль-│
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │тат
│
├──────────┼─────────┼──────────┼──────┼────────┼─────┼───┼───┼───┼───────┤
│1-й
ряд 1 │- │0,25
(I) │0,32 │0,18
│0,5 │4 +│2 +│- │доза
│
│ 2 │- │0,25 (II) │0,52 │0,18
│0,5 │4 +│2 +│- │доста- │
│ 3 │- │0,25 (III)│0,52 │0,18
│0,5 │3 +│2 +│- │точная │
│ 4 │0,25 │- │0,52 │0,18
│0,5 │3 +│+ │-
│ │
├──────────┼─────────┼──────────┼──────┼────────┼─────┼───┼───┼───┼───────┤
│2-й
ряд 1 │- │0,25
(I) │0,3 │0,20 │0,5
│3 +│+ │- │доза
│
│ 2 │0,25 │0,25 (II) │0,3 │0,20 │0,5
│3 +│+ │- │велика │
│ 3 │- │0,25 (III)│0,3 │0,20 │0,5
│2 +│- │- │
│
│ 4 │0,25 │- │0,3 │0,20 │0,5
│2 +│- │- │
│
└──────────┴─────────┴──────────┴──────┴────────┴─────┴───┴───┴───┴───────┘
В ряд пробирок градуированной пипеткой
заливают возрастающие дозы разведенного 1:20 комплемента: 0,05, 0,10, 0,15 и
т.д. Объем жидкости в каждой пробирке доводят до 0,75 физиологическим
раствором. Затем добавляют 0,5 мл сенсибилизированной 30 мин. при 37°
гемолитической системы (смесь равных количеств 3% взвеси эритроцитов и
разведенной по утроенному титру гемолитической сыворотки, например, при титре
1:1200 берется 1:400). После тщательного встряхивания пробирки помещают на 30
минут в термостат при 37°. Титром комплемента является наименьшее его
количество, способное лизировать 0,25 мл эритроцитов
в присутствии 0,25 мл разведенной по титру гемолитической сыворотки (например,
0,15). Рабочая доза должна превышать титр комплемента на 20 - 30%.
Дальнейшее уточнение дозы комплемента (на
антикомплементарные свойства сыворотки и антигена)
производится с тремя сыворотками больных (I, II, III - 1:5) и отдельно с
антигеном в исходном разведении 1:1000 при использовании двух предполагаемых
рабочих доз комплемента - 0,18 и 0,20 по схеме (табл. 2). Результат опыта
учитывается в течение определенного времени. Принимается в расчет только
наступление гемолиза при оптимальном количестве комплемента: через 10 минут
наблюдается задержка гемолиза на ++++ или +++, спустя 15 минут отмечается
неполный гемолиз (слабая задержка), а ++ иногда +, а через 20 минут - полный
гемолиз. Рабочая доза для реакции на холоду
увеличивается еще на 20 - 30%, т.е. вместо 0,18 берется 0,22. Эта доза
пользуется при постановке основного опыта.
Постановка
основного опыта
Инактивированные (+56° 30 мин.) сыворотки
разливаются в пробирки по 0,25 мл в разведениях 1:5, 1:10, 1:20, 1:40, 1:80 и
т.д. Затем добавляется антиген по установленному титру в объеме 0,25 мл и
комплемент, разведенный по уточненной рабочей дозе с надбавкой.
Штативы с опытными и контрольными
пробирками встряхиваются и помещаются в холодильник при температуре +2 - +4° на
12 - 24 часа. Затем после добавления сенсибилизированной гемолитической системы
по 0,5 мл они переносятся в термостат при температуре +37°, где находятся до
появления гемолиза в контрольных пробирках.
Учет титра реакции производится по
4-крестной системе по максимальному разведению сыворотки, дающей положительную
реакцию ++++ или +++. Реакция на ++ считается
слабоположительной, а + - отрицательной.
Контролями опытного ряда в РСКХ являются:
испытуемая сыворотка + физиологический раствор, используемый антиген +
нормальная сыворотка; контролируются также гемолитическая система и комплемент.
4. Срок годности трихинеллезного
антигена и контрольных сывороток - 12 месяцев с момента изготовления.
5. Антиген выпускается в комплектах
вместе с контрольными сыворотками. Комплект содержит 6 ампул антигена и 4
ампулы контрольных сывороток - 2 трихинеллезные и 2
нормальные, наставление. В каждой ампуле 1 мл соответствующего препарата.
6. Антиген и контрольные сыворотки хранятся
в темном сухом помещении при температуре +5 - +8°.
7. В случае снижения активности антигена
или нарушения качества контрольных сывороток замечания следует выслать по
адресу: Минск, Ногина, 3, Бел. НИИЭиМ, с обязательным
указанием условий, в которых препарат хранился, и время его приобретения.
Приложение N 2
СССР Здравоохр. учетн. ф. N 171-в
Министерство
здравоохранения Утверждена Министерством
____________________________ здравоохранения СССР
(название учреждения) 16.07.1954
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ
больных трансмиссивными
заболеваниями и зоонозами
1. Дата получения экстренного извещения
_______________________________
2. Наименование лечучреждения,
пославшего извещение ___________________
___________________________________________________________________________
3. Дата начала эпидобследования
_______________________________________
4. Больной местный, приезжий, муж., жен. (подчеркнуть)
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество
_____________________________________________
2. Возраст ____________________________________________________________
3. Адрес: населенный пункт
____________________________________________
ул./пер.
______________________________ дом N _____ корп. N ____ кв. N ____
4. Наименование и адрес места работы или
учебы ________________________
___________________________________________________________________________
дата последнего
посещения _________________________________________________
5. Занятие больного ___________________________________________________
II. Диагностические и
анамнестические данные
1. Дата настоящего заболевания
________________________________________
2. Дата и место первичного обращения (или
выявления) __________________
3. Первоначальный диагноз
_____________________________________________
4. Дата направления в больницу
____________________________________ Кем
направлен и с каким диагнозом
_____________________________________________
5. Дата и место госпитализации
________________________________________
6. В случае поздней госпитализации или
оставления на дому, указать
причину
___________________________________________________________________
7. Окончательный диагноз
______________________________________________
дата его
установления _____________________________________________________
8. Диагноз подтвержден клинически, лабораторно
(подчеркнуть).
Дата и результат
исследования _____________________________________________
9.
Исход болезни ______________________________________ дата выписки из
больницы
__________________________________________________________________
10. Болел ли ранее данным заболеванием
_______________________________,
в каком году
______________________________________________________________
11. Прививался ли против данного
заболевания (дата, название препарата)
___________________________________________________________________________
12. Находился ли на диспансерном
наблюдении, с какого времени _________
___________________________________________________________________________
III. Санитарно-эпидемиологическое
описание очага
IV. Источник и пути передачи
инфекции
1. Подозреваемый источник заражения
___________________________________
2. Условия заражения
__________________________________________________
а) Если
предполагается передача инфекции
через воду, то указать,
какой
источник водоснабжения
подозревается и каким образом могло произойти
заражение воды в
нем ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) Если предполагается передача инфекции через животных, указать какое
животное и когда
могло произойти заражение ________________________________
___________________________________________________________________________
в) Предполагаемые условия
заражения данного больного
(охота, уход за
животными,
убой скота, сдирание
шкуры, разделка туши, работа с
животным
сырьем, укус, оцарапание, ослюнение и т.д.)
_______________________________
г) Если
предполагается передача инфекции
через пищевые продукты,
указать какие
продукты, дату и место их приобретения и употребления в пищу
___________________________________________________________________________
д) Если
предполагаемое заражение связано с укусами клещей, комаров и
т.п., указать,
при каких условиях произошло заражение _____________________
___________________________________________________________________________
V. Мероприятия в
очаге
1. Дезинфекция: дата проведения, какими способом, какими
средствами
___________________________________________________________________________
2. Дератизация: дата проведения
________________________________, каким
способом
___________________________________, в каких помещениях или местах
___________________________________________________________________________
3. Какие
средства дезинсекции для
уничтожения комаров, других
насекомых и
клещей были применены, в каких местах и когда _________________
___________________________________________________________________________
4. Какие проведены
общесанитарные мероприятия
(на пищевых и
складских объектах, жилых
помещениях и окружающей
территории,
хозяйственных помещениях и др.)
___________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Какие проведены ветеринарно-санитарные
мероприятия _________________
___________________________________________________________________________
6. Какие
проведены профилактические мероприятия по
предупреждению
заболеваемости
среди населения ____________________________________________
___________________________________________________________________________
а) мероприятия по ликвидации природного
очага _________________________
___________________________________________________________________________
б) профилактические прививки населению
________________________________
___________________________________________________________________________
в) при малярии: химиопрофилактика
и противорецидивное лечение и др. ___
___________________________________________________________________________
7. Прочие проведенные мероприятия
_____________________________________
VI. Дополнительные сведения
___________________________________________
VII. Заключение по эпидобследованию
(источник, оценка мероприятий) ____
___________________________________________________________________________
VIII. Дата и результаты повторных посещений
очага _____________________
___________________________________________________________________________
Подпись эпидемиолога