Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения РСФСР
Н.С.КИСЛЯК
5 июля 1979 года
Согласовано
Начальник Управления
ГУНИИ и КНИ
Б.Т.ВЕЛИЧКОВСКИЙ
6 июля 1979 года
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
И ПРОФИЛАКТИКА КИШЕЧНОЙ КОЛИИНФЕКЦИИ
(ЭШЕРИХИОЗОВ)
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Методические рекомендации подготовлены в
Казанском и Московском научно-исследовательских институтах эпидемиологии и
микробиологии.
ВВЕДЕНИЕ
Кишечная колиинфекция или эшерихиоз - острое кишечное заболевание,
возбудителями которого являются энтеропатогенные кишечные палочки (эшерихии).
Заболевания регистрируются среди детей и взрослых.
Проводимые с 1959
года мероприятия (Приказ Министра здравоохранения СССР N 445 от 20 сентября 1958
г. "О дополнительных мероприятиях по снижению острых кишечных заболеваний
у детей раннего возраста") привели к снижению заболеваемости, смертности и
летальности от кишечной колиинфекции детей раннего возраста. Однако в последние годы на территории РСФСР наблюдается стабилизация
заболеваемости среди детей до 2 лет, отмечаются эпидемические вспышки и
групповые заболевания не только среди детей, но и взрослых, регистрируются
случаи летальных исходов болезни среди ослабленных детей раннего возраста.
Число энтеропатогенных кишечных палочек,
которым приписывается этиологическая роль при острых кишечных заболеваниях
взрослых и детей, с каждым годом расширяется. Увеличиваются контингенты
населения, которые обследуются для выявления эшерихиозов. Так, до 1968 г. эти
заболевания выявлялись только среди наиболее угрожаемой возрастной группы детей
до 2 лет и среди некоторых контингентов взрослых. С 1968 года с целью выявления
дизентериеподобного эшерихиоза 0124 и с 1973 года - "Крым" (0151)
обследуются не только дети до 2 лет, но все возрастные группы больных острыми
кишечными заболеваниями, а также декретированные контингенты. Каждый случай
выделения энтеропатогенных эшерихий (больной, бактериовыделитель)
сопровождается системой лечебно-профилактических и противоэпидемических
мероприятий. Между тем конкретный объем этих мероприятий не определен
каким-либо специальным документом в соответствии с современными данными о
характере эпидемического процесса и клинической картины эшерихиозов детей и
взрослых. Именно эта цель в основном и преследуется изданием настоящих
методических рекомендаций. Излагаются также краткие сведения по этиологии,
эпидемиологии, клинике и лечению этих заболеваний у детей и взрослых.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителями эшерихиозов в настоящее
время являются отдельные серологические типы энтеропатогенных кишечных палочек
(эшерихий) более 40 серологических групп. Выделение их из огромного количества
разновидностей эшерихий-сапрофитов проводится серологическим методом по
дифференциально-диагностической схеме Кауфмана, построенной на основе
антигенной структуры этих бактерий. Для их идентификации имеет значение
соматический О-антиген, соматический поверхностный
К-антиген и жгутиковый Н-антиген. Соматические антигены обусловливают
принадлежность эшерихий к определенным серологическим группам, внутри которых
по Н-антигену устанавливаются серологические типы. Соответственно указанным
трем группам антигенов и производится обозначение эшерихий. Например:
О111:К58:Н2, О111:К58:Н12.
Энтеропатогенные эшерихии условно подразделены
Э.М. Новгородской на 2 группы по характеру клиники, патогенеза вызываемых
заболеваний и по их биологическим свойствам: эшерихии I категории - возбудители
кишечной колиинфекции детей раннего возраста и эшерихии II категории -
возбудители дизентериеподобных и холероподобных заболеваний детей и взрослых.
К I категории относятся отдельные
серологические типы энтеропатогенных кишечных палочек серологических групп 020,
025, 026, 033 ("9"), 044, 055, 086, 0111, 0119, 0125, 0126, 0127,
0128, "408", "197". Кроме этого описаны как возбудители
острых кишечных заболеваний эшерихий других О-групп:
015 ("561"), 018, 077 ("21706"), 0114, 0117
("10244"), 0142 и др. Однако информация об этих разновидностях
эшерихий еще ограничена, этиологическое и эпидемиологическое значение их
нуждается в дальнейшем изучении.
Ко II категории относятся отдельные
серологические типы энтеропатогенных кишечных палочек серологических групп 025
(серотип 147), 028, 032, 0112ас, 0115, 0124, 0129, 0135, 0136, 0143, 0144, 0151
("Крым"), 0152 (возбудители дизентериеподобных эшерихиозов) и 01, 06,
015, 025 (серотип 301), 078, 0112ав, 0148 (возбудители холероподобных
эшерихиозов).
В РСФСР отмечается циркуляция почти всех
известных энтеропатогенных кишечных палочек I и II категории. Этиологическая
структура эшерихиозов среди детей до 2 лет в последние годы на большинстве
территорий представляется энтеропатогенными эшерихиями 12 - 16 серологических
групп. Выделяются эшерихии серологических групп 0111, 055, 026, 020, 086, 044,
0119, 0124, 0127, "408", "9" и др. В последние годы
значительный удельный вес составляют эшерихии 0151 ("Крым"), которые
чаще выделяются от взрослых больных.
Бактериологические лаборатории
инфекционных больниц и санитарно-эпидемиологических станций в настоящее время
обеспечиваются коммерческими агглютинирующими сыворотками к энтеропатогенным
кишечным палочкам 20 - 22 серологических групп. Идентификация их в условиях
практической работы проводится пока только на уровне определения серологической
О-группы. Перед лабораторной службой стоит задача по
освоению и внедрению метода серологического типирования энтеропатогенных
кишечных палочек путем определения жгутиковых Н-антигенов, что необходимо для
уточнения этиологической структуры заболеваний и для целей противоэпидемической
работы.
КЛИНИКА
Кишечная колиинфекция (эшерихиозы) у детей
Эшерихиозы у детей раннего возраста
вызываются чаще всего энтеропатогенными кишечными палочками I категории. Попав
в желудочно-кишечный тракт, возбудитель оседает в тонком отделе кишечника на
поверхности ворсин. Размножившиеся микробы и их токсины вызывают поражение
стенки тонкой кишки. Токсические вещества попадают в ток крови и вызывают
интоксикацию.
Тяжесть течения болезни и исход ее
определяются возрастом и преморбидным состоянием ребенка. Имеет значение и
принадлежность возбудителя к определенной серологической группе и типу. Так,
например, при прочих равных условиях наиболее тяжелые заболевания вызываются
энтеропатогенными эшерихиями серологического типа О111:К58:Н2,
более легкие - О111:К58:Н12.
Кишечная колиинфекция поражает чаще всего детей первых месяцев жизни,
находящихся на искусственном вскармливании, особенно новорожденных,
недоношенных и ослабленных. Инкубационный период обычно составляет 3 - 7 дней.
На высоте эпидемической вспышки или при пищевом пути передачи инфекции
инкубация может укорачиваться.
Клиническая картина заболеваний
отличается большим полиморфизмом. Основным же проявлением этой инфекции
является кишечная дисфункция, сопровождающаяся более или менее выраженной
интоксикацией организма. При тяжелом течении болезни развивается кишечный
токсикоз. Характер дисфункции кишечника, как правило, отражает поражение
верхних отделов желудочно-кишечного тракта - гастроэнтерит, энтерит
(заболевания протекают преимущественно по типу диспепсии). В патологический
процесс может быть вовлечен и нижний участок кишечного тракта, в связи с чем могут наблюдаться некоторые симптомы колита.
Эшерихиозы могут начинаться остро и
постепенно. При остром развитии болезни симптомы интоксикации и изменения со
стороны желудочно-кишечного тракта появляются одновременно. В таких случаях
болезнь достигает наибольшей выраженности ко 2 - 4-му дню. При постепенном
развитии заболевания общее состояние в первые дни остается мало нарушенным,
температура может быть нормальной или незначительно повышенной, стул учащается
до 2 - 4 раз, сначала становится полужидким и только затем жидким. Рвота,
нечастая, наблюдается лишь у отдельных больных. Дальнейшее течение колиинфекции
не всегда зависит от выраженности первоначальных симптомов, у части больных к 3
- 5-му дню заболевания нарастают признаки интоксикации, учащаются стул и рвота.
Нередко, особенно в начале заболевания, при кишечной
колиинфекции наблюдаются симптомы поражения верхних дыхательных путей.
Специально проведенные исследования показали, что в таких случаях имеет место
смешанная инфекция - кишечная и респираторно-вирусная. Этот факт необходимо
учитывать при размещении больных в стационаре и назначении лечения. По
клиническому течению кишечную колиинфекцию у детей раннего
возраста следует подразделить на: I. Острую форму - 1) тяжелую; 2)
среднетяжелую; 3) легкую (стертую). II. Затяжную форму. III.
Бактерионосительство.
Тяжелые формы, как правило, развиваются у
ослабленных детей первых месяцев жизни. Заболевания чаще начинаются остро.
Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от груди, плохо спит.
Обращает внимание резкая бледность кожных покровов, синева под глазами,
снижение эластичности и тургора тканей. Температура повышается до 39 - 40 град.
Наблюдаются срыгивания, может быть многократная рвота. Стул 12 - 15 и более раз
в сутки - жидкий, обильный, желтого или оранжевого цвета, с небольшой примесью
слизи. Слизь блестящая, прозрачная, перемешана с каловыми массами. Испражнения
часто водянистые, брызжущие, сопровождаются выходом газов, иногда полностью
впитываются в пеленку, на которой остаются лишь желтое или оранжевое пятно да
небольшие комочки кала со стекловидной слизью. Отдельные порции испражнений
могут быть зеленоватыми, иметь кашицеобразную консистенцию, содержать хлопья
слизи. Почти у всех детей наблюдается метеоризм, часто резко выраженный. Живот
в таких случаях сильно вздут, болезнен при пальпации, но не напряжен. Явления
токсикоза и эксикоза могут развиваться быстро и постепенно. При заболеваниях,
протекающих с частой рвотой и обильным водянистым стулом, как правило,
прогрессирует обезвоженность организма - резко снижается эластичность и тургор
тканей, наступает сухость кожи и слизистых оболочек, западает родничок,
заостряются черты лица, при этом значительно падает масса тела. У других
больных в клинической картине заболевания более выражены симптомы интоксикации
- наблюдается резкая вялость, адинамия, затемнение сознания. Могут быть
судороги, гипертермия, падение сердечно-сосудистой
деятельности, парез кишечника и др.
При среднетяжелых формах выражены как
общие, так и местные проявления болезни. Ребенок вялый, капризный. Значительно
снижен аппетит. Температура 38 - 39 град., наблюдаются срыгивания, повторная
рвота. Стул водянистый с примесью слизи, 8 - 12 раз в сутки. Живот вздут.
Отмечается снижение массы тела.
Легкие формы характеризуются минимальной
выраженностью общих явлений - некоторая вялость, снижение аппетита, температура
37 - 37,5 град., могут быть единичные срыгивания, однократная рвота. Стул
жидкий 3 - 8 раз в сутки с небольшой примесью слизи. Живот умеренно вздут,
безболезненный. Масса тела, как правило, не нарастает.
При стертых формах отсутствуют общие
явления, температура чаще остается нормальной. Заболевания проявляются нечастым
жидким или кашицеобразным стулом, иногда с примесью слизи. Дисфункция кишечника
быстро заканчивается даже без лечения.
Затяжное течение отмечается
преимущественно у ослабленных детей первых месяцев жизни. Этому способствуют
неправильное, поздно начатое лечение, нарушение режима, диеты, присоединение
различных заболеваний, особенно острых респираторно-вирусных инфекций. К
затяжным формам относят заболевания, продолжающиеся более 1,5 месяцев. Болезнь
может протекать в виде рецидивирующей и непрерывной формы.
Для рецидивирующей формы характерны
обострения, сопровождающиеся повторным выделением того же возбудителя. После
некоторого улучшения вновь учащается стул, при этом может ухудшиться общее
состояние, повыситься температура, появиться рвота и др. В период обострения
явления интоксикации обычно выражены незначительно. Тяжело протекающие
обострения, как правило, связаны с наслоением условнопатогенной микрофлоры или
суперинфекцией.
При непрерывной форме длительное время
остается неустойчивый с патологическими примесями стул. Дисфункция кишечника
периодически усиливается, при этом могут быть срыгивания, рвота. Температура,
как правило, субфебрильная, но бывают и повторные подъемы. Отмечаются вялость,
плохой сон, сниженный аппетит. Ребенок не прибывает в весе. Малейшее нарушение
режима, диеты, особенно присоединение острых респираторно-вирусных инфекций,
значительно отягощают течение такой формы заболевания.
В отдельных случаях затяжные формы
сопровождаются малой выраженностью клинических проявлений. При
таком течении болезни состояние ребенка удовлетворительное, стул оформленный,
лишь в отдельных порциях испражнений наблюдается небольшая примесь слизи, или
консистенция испражнений становится на 1 - 2 дня рыхлой, кашицеобразной со
слизью, при этом могут быть периодические срыгивания, вздутый живот, сниженный
аппетит, бледность кожных покровов, плоская весовая кривая и др.
Бактерионосительство наблюдается преимущественно у детей-нормотрофиков старше 6
- 9 месяцев. При этом, как правило, отмечается кратковременное выделение
возбудителя (1 - 2 раза). Бактерионосителей следует отличать от:
1) больных острым заболеванием,
протекающим в стертой форме;
2) реконвалесцентов после перенесенной
колиинфекции с последующим выделением эшерихий в течение 1,5 месяцев;
3) больных затяжной формой заболевания,
протекающей с минимально выраженными проявлениями болезни.
Дизентериеподобные эшерихиозы, вызванные
энтеропатогенными кишечными палочками II категории, имеют преимущественное
распространение среди детей в возрасте 3 - 7 лет. Большая часть возбудителей
дизентериеподобных эшерихиозов способна к внутриэпителиальному паразитированию.
Основным местом приложения патогенного действия микробов является толстый
кишечник. Поэтому заболевания, обусловленные этими возбудителями, по
клинической картине во многом сходны с дизентерией. Наиболее изучены
заболевания, вызванные эшерихиями 0124 и 0151 ("Крым").
При эшерихиозе 0124 различают тяжелые,
среднетяжелые и легкие (стертые) формы, а также бактерионосительство. Тяжесть
заболевания в большей степени определяют общие токсические явления, поскольку
желудочно-кишечный синдром выражен относительно слабо. Поражение кишечника чаще
всего носит характер энтероколита с преимущественным вовлечением в патологический
процесс дистального отдела. Период инкубации преимущественно 3 - 7 дней, при
пищевом пути заражения может укорачиваться до 1 - 2 дней и менее. Заболевание
начинается, как правило, остро, с нарушения общего состояния, головной боли,
подъема температуры и болей в животе. Кишечная дисфункция появляется сразу или
спустя несколько часов. Стул учащается до 2 - 8 раз в сутки, становится жидким
с примесью слизи, иногда наблюдаются прожилки крови. Рвота отмечается лишь у
немногих больных. Живот не вздут, сигмовидная кишка обычно уплотнена и
болезненна. Тенезмы наблюдаются редко. При пищевом пути заражения имеет место
более острое и тяжелое течение болезни, при этом заболевание чаще протекает по
типу острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита. К 5 - 7 дню болезни,
независимо от выраженности первоначальных симптомов, наступает улучшение общего
состояния, снижается температура, нормализуется стул и т.д. Выделение
возбудителя наблюдается преимущественно в первую неделю заболевания.
Выздоровление обычно происходит на 2 - 3-й неделе. У детей ослабленных, имеющих
сопутствующие заболевания, эшерихиоз 0124 может протекать и более длительно,
сопровождаясь в одних случаях неустойчивым стулом и выделением возбудителя, в
других - обострениями и повторным выделением возбудителя. В редких случаях
возможно формирование затяжного течения болезни.
Эшерихиоз 0151 ("Крым")
протекает в клинически явной или стертой форме, распространено также
бактерионосительство. Клинически выраженное течение эшерихиоза 0151
("Крым") составляет лишь 30 - 40%. Преобладают легкие формы
заболеваний. Болезнь чаще начинается остро, достигая наибольшей выраженности
уже к концу первых суток, при этом симптомы общей интоксикации в большинстве
случаев выражены слабо или умеренно. Изменения со стороны кишечника также
незначительны. Частота дефекаций 2 - 4 раза в сутки. Испражнения даже на высоте
заболевания могут иметь кашицеобразную консистенцию. Примесь слизи наблюдается
лишь в половине случаев, кровь - редко. Продолжительность дисфункции кишечника
2 - 5 дней, но бывает и дольше. У значительной части больных в первые дни
отмечаются боли в животе. Живот, как правило, не вздут. Спазм сигмовидной кишки
выявляется редко. Тенезмы не наблюдаются. Характер стула чаще всего
свидетельствует о поражении тонкого и толстого отделов кишечника - энтероколит
с преимущественным поражением тонкого. При пищевом пути передачи инфекции
заболевания протекают по типу гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Наиболее
часто возбудитель выделяется в первые дни заболевания. В процессе выздоровления
обычно к 5 - 7 дню происходит очищение организма от возбудителя, однако у
небольшой части детей выделение микробов может быть 3 - 4 недели. Затяжное
течение эшерихиоза "Крым" встречается редко.
Холероподобные эшерихиозы вызываются
энтеротоксигенными эшерихиями, которые поражают,
главным образом, тонкую кишку. Эти микробы не инвазивны, размножаются на
поверхности слизистой и продуцируют энтеротоксин, усиливая, подобно холерному
вибриону, секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Поэтому эти
заболевания сходны, как правило, с легкими формами холеры.
Холероподобные эшерихиозы изучены очень мало. Однако уже известно, что инкубационный
период короткий - 1 - 3 дня, при групповых заболеваниях пищевого происхождения
- всего несколько часов. Заболевания протекают по типу острого гастроэнтерита.
Начинаются остро, сопровождаются явлениями общей интоксикации, тошнотой,
многократной рвотой, болями в области эпигастрия. Температура остается
нормальной или незначительно повышенной. Стул водянистый, обильный, частый.
Колитический синдром отсутствует. Может быть резко выражена
обезвоженность. Под влиянием введения жидкости состояние больных быстро
улучшается. Продолжительность бактериовыделения небольшая (первые дни).
Выздоровление обычно наблюдается к концу первой недели.
Диагноз. Клиническая диагностика кишечной
колиинфекции представляет большие трудности, поскольку при этой инфекции
отсутствуют патогномоничные симптомы, отмечается большое сходство клинических
признаков с другими кишечными заболеваниями, наблюдается множество стертых
форм. Заподозрить заболевание позволяет эпидемиологический анамнез, а также
ухудшение общего состояния ребенка, сопровождающееся дисфункцией кишечника
энтеритного характера (обильный водянистый стул с небольшой примесью слизи,
вздутый болезненный живот). Явления токсикоза и эксикоза развиваются, как
правило, постепенно.
Для дизентериеподобных эшерихиозов
характерно более острое начало болезни, головная боль, боли в животе и
дисфункция кишечника, отражающая поражение тонкого и толстого отделов
кишечника. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена, болезненна. Тенезмы не
наблюдаются. При пищевом пути передачи инфекции, а также при холероподобных
эшерихиозах клиника заболеваний имеет значительное сходство с гастроэнтеритами
и гастроэнтероколитами, обусловленными другими возбудителями.
Диагноз кишечной колиинфекции
(эшерихиозов) может быть установлен только при выделении возбудителя. Поэтому
при первом же осмотре больного, обязательно до начала этиотропной терапии,
необходимо провести забор материала для бактериологического исследования.
Материалом для исследования служат испражнения, рвотные массы или промывные
воды желудка. Сбор испражнений проводится после естественной дефекации или с
помощью тампонов в пробирки с глицериновой смесью в количестве не более 1/3
объема консерванта, а рвотных масс и промывных вод желудка - в стерильные
стеклянные баночки емкостью 200 - 250 мл. С целью выделения энтеропатогенных
эшерихий I категории и энтеротоксигенных эшерихий II категории следует отбирать
пробы испражнений из последних порций, при исследовании на энтеропатогенные
эшерихии II категории - возбудителей дизентериеподобных заболеваний -
необходимо отбирать пробы с примесью слизи. К исследуемому материалу
прилагается специальное направление с указанием названия учреждения,
направляющего материал, фамилии, имени, отчества, возраста и адреса
обследуемого, даты заболевания, диагноза или показания к проведению
обследования, даты и точного времени забора материала и фамилии лица,
производившего забор материала.
Взятый материал в течение 2 часов
доставляется в бактериологическую лабораторию, при невозможности этого -
помещается в холодильник и направляется в лабораторию не позднее 12 часов после
забора. В лаборатории обязательно регистрируется точное время доставки
материала. Исследование ведется не только на энтеропатогенные эшерихии, но и на
всю группу возбудителей кишечных инфекций. С диагностической целью следует
проводить 3-кратное бактериологическое исследование испражнений.
Клинический анализ крови, мочи, а также
данные копрограммы и ректороманоскопии имеют в диагностике кишечной
колиинфекции лишь вспомогательное значение, поскольку они неспецифичны.
Изменения со стороны крови и мочи выражены только при тяжелых и среднетяжелых
формах болезни. При таком течении болезни в крови отмечается умеренная анемия,
лейкоцитоз с выраженным нейтрофилезом, сдвиг влево,
незначительно повышена СОЭ. Со стороны мочи - олигурия, альбуминурия, может
быть цилиндроурия. В копрограмме выявляется слизь, содержащая небольшое
количество лейкоцитов. В детритных массах находят жирные кислоты и мыла, при
тяжелом течении болезни в большом количестве содержится нейтральный жир. При
дизентериеподобных эшерихиозах значительно возрастает содержание слизи,
увеличивается количество лейкоцитов, могут быть эритроциты. При
ректороманоскопическом обследовании больных кишечной
колиинфекцией О-124 и О-151 ("Крым") обычно выявляется катаральный
проктосигмоидит.
При оформлении заключительного диагноза
указывается вид выделенного возбудителя и форма тяжести заболевания. При
затяжном течении отмечается также характер течения болезни. Например:
"Кишечная колиинфекция 0111, тяжелая форма" или "Кишечная
колиинфекция 026, легкая форма, затяжное течение".
Диагноз бактерионосительства может быть
поставлен только в тех случаях, когда отсутствуют клинические симптомы
заболевания в настоящее время и в предшествующие 1 -
1,5 месяца. Бактерионосительство, как правило, кратковременное (1 - 2-кратное
выделение возбудителя). В таких случаях при оформлении диагноза указывается
только вид возбудителя. Например: "Бактерионоситель энтеропатогенных
эшерихий 0124".
Лечение детей, больных кишечной
колиинфекцией, основывается на тех же принципах, что и лечение других кишечных
инфекций. Необходимо правильно организовать уход, соблюдать правила общего и
санитарно-противоэпидемического режима, полноценно кормить ребенка. Назначение
терапевтических средств и лечебного питания проводится с учетом возраста,
исходного состояния ребенка, выраженности тех или иных симптомов, фазы
заболевания, проведенного ранее лечения и др.
Диета. При легких формах кишечной колиинфекции следует пропустить одно-два кормления
или ограничить объем каждого кормления на 1/3 - 1/2 в течение 1 - 2 дней. На 2
- 4-й день обычно приходят к возрастной норме. В период разгрузки и в
дальнейшем необходимо введение достаточного количества жидкости.
В тяжелых случаях показана водно-чайная
пауза на 8 - 12 часов и более. Длительность водно-чайной паузы зависит от
степени выраженности токсикоза, фазы заболевания, питания больного и др. В этот
период больному ребенку необходимо вводить внутривенно и путем питья
достаточное количество жидкости. В качестве питья дается чай, 5% раствор
глюкозы пополам с раствором Рингера, отвар моркови, изюма и др. По окончании
водно-чайной паузы детям грудного возраста назначают грудное молоко или кислые
смеси по 10 - 30 мл через 2 часа. С каждым днем количество пищи увеличивается,
частота же кормлений сокращается. К 7 - 8 дню ребенок должен получать питание
соответственно возрасту. Более старшим детям после
водно-чайной паузы назначают по 50 - 150 мл кефира с интервалом в 3 часа. В
следующие дни рекомендуются протертые каши, овощи, молотое мясо, кисели,
сухари. В дальнейшем происходит переход на нормальное питание.
Этиотропная терапия. При лечении легких и
особенно стертых форм заболеваний антибактериальные препараты не являются
строго обязательными, при бактерионосительстве они не применяются. Вопрос о
назначении антибактериальных средств, и прежде всего антибиотиков, каждый раз
должен решаться индивидуально. Назначение антибиотиков при легких формах кишечной колиинфекции показано лишь резко ослабленным детям
раннего возраста, имеющим неблагоприятный преморбидный фон и сопутствующие
заболевания. Более широко при лечении легких форм следует использовать
препараты нитрофуранового ряда - фуразолидон, фурагин и оксихинолиновые
препараты - энтеросептол, интестопан, мексаформ, мексазе, а также колипротейный
бактериофаг. При лечении же тяжелых форм назначаются антибиотики. Опыт
показывает, что при кишечной колиинфекции более
эффективны канамицин, гентамицин, карбенициллин, ампициллин, полимиксин,
цефалоспорины. Курс антибактериальной терапии не должен, как правило, превышать
7 дней. Более показано применение антибактериальных средств внутрь. Повторное
назначение антибактериального лечения может быть только в исключительных
случаях - при затягивании острого периода заболевания, при наличии тяжелых
сопутствующих бактериальных инфекций или при возникновении выраженного
обострения с повторным высевом возбудителя.
Дезинтоксикационная терапия определяется
видом токсикоза. При токсикозе с эксикозом необходимо вводить достаточное
количество жидкости. Ее объем при обезвоживании I степени (потеря веса 5% от
первоначального) равняется 130 - 170 мл на 1 кг массы тела
детей первого года жизни и 100 - 125 мл для детей в возрасте от 1 до 5
лет; при II степени обезвоживания (дефицит веса 10%) соответственно 175 - 200
мл и 130 - 170 мл, при III степени дегидратации (потеря веса 15% и более) - 175
- 220 мл.
При резком обезвоживании инфузионную
терапию начинают с введения коллоидных растворов, способных продолжительное
время удерживаться в циркулирующей крови (полиглюкин, желатиноль, протеин,
альбумин). При меньшей степени обезвоживания лечение может быть начато с введения
препаратов, связывающих и быстро выводящих из организма токсические вещества
(гемодез, реополиглюкин). Коллоидные растворы должны составлять 1/4 - 1/3 часть
от общего объема инфузионной жидкости (10 - 20 мл/кг массы тела в сутки). Их
назначение следует чередовать с введением 10% раствора глюкозы и раствора
Рингера.
Соотношения вводимых растворов глюкозы и
Рингера определяются видом обезвоживания. При изотоническом
эксикозе вводится раствор глюкозы и Рингера 1:1. По мере улучшения состояния
больного возрастает объем вводимой глюкозы до 2:1, 3:1. При вододефицитном
эксикозе вводится 2 части глюкозы и одна часть раствора Рингера. При
соледефицитном эксикозе соотношение растворов обратное 1:2. В связи с низкой
концентрационной способностью почек и лабильностью водно-солевого обмена
раствор Рингера у детей первого полугодия жизни не должен превышать половины
объема вводимой жидкости.
Внутривенно вводится от 50 до 80%
рассчитанной суточной потребности жидкости. В течение первого часа жидкость
вводится со скоростью 15 - 30 капель в минуту, затем - 10 - 12 капель. При
длительных вливаниях жидкость вводят со скоростью 6 - 8 капель в минуту.
В зависимости от выраженности
обезвоживания длительность капельных вливаний может быть от 3 - 5 часов до 1 -
2 суток. Внутривенное введение жидкости, особенно длительное, требует
постоянного наблюдения за диурезом. При недостаточном выделении мочи, а тем
более при анурии, необходимо назначение диуретиков - лазикс, манитол.
Вводимые растворы недостаточно замещают
потери калия. Гипокалиемия же резко ухудшает течение заболевания. В связи с
этим назначается калий внутрь в виде 1% раствора хлористого калия в дозе 50 -
60 мг/кг массы тела. При выраженной гипокалиемии калий
вводится внутривенно. Без лабораторного контроля допускается введение 7,5%
раствора хлористого калия из расчета 1 - 2 мл/кг массы тела в сутки. Раствор
хлористого калия добавляют к глюкозо-солевому раствору с таким расчетом, чтобы
концентрация калия составляла не больше 1%. Скорость введения такого раствора
не должна превышать 25 мл в час. Введение калия можно начинать после
восстановления диуреза.
Внутривенное введение глюкозы, раствора
Рингера, коллоидных растворов способствует восстановлению кислотно-щелочного
состояния крови. Введение 4% раствора бикарбоната натрия показано лишь при
декомпенсированном ацидозе. Расчет необходимого количества нейтрализующего
раствора устанавливается определением дефицита оснований. При невозможности
определения показателей КЩР 4% раствор бикарбоната натрия вводят внутривенно из
расчета 1 - 3 мл/кг массы тела. Повторное назначение нейтрализующего раствора
возможно только после установления показателей кислотно-щелочного состояния
крови.
Сердечно-сосудистая недостаточность, наблюдаемая при обезвоживании, обычно проходит по
мере восстановления нормального кровообращения. При выраженной недостаточности
назначаются сердечные гликозиды - 0,06% раствор корглюкона и 0,05% раствор
строфантина.
При нейротоксикозе проводится комплексная
терапия. При гипертермии используются жаропонижающие средства - 4% раствор
амидопирина, 50% раствор анальгина. Проводится также охлаждение ребенка. При
неснижающейся гипертермии, сочетающейся с возбуждением, многократной рвотой,
показаны литические смеси (2,5% пропазин, 2,5% пипольфен, 0,25% новокаин). При
наличии судорожной готовности применяется седуксен, люминал, сернокислая
магнезия. При судорогах может быть назначен
оксибутират натрия (ГОМК), используются и препараты более активного
противосудорожного действия - гексенал, тиопентал. При непрекращающихся
судорогах в условиях реанимационного отделения может быть применен фторотановый
наркоз.
С целью дезинтоксикации и дегидратации
назначают внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы, используются
гипертоническая плазма и низкомолекулярные коллоидные растворы - гемодез,
реополиглюкин, при этом общий объем жидкости не должен превышать 10 - 20 мл/кг
массы ребенка. При нарастающем отеке мозга вводится внутривенно 10 - 15%
раствор манитола. Применяются диуретические средства - 2,4% эуфиллин, лазикс.
Показано введение растворов хлористого кальция или 10% раствора глюконата
кальция.
При вазомоторном коллапсе требуется
значительное увеличение количества внутривенно вводимой жидкости (в тяжелых
случаях до 200 мл/кг массы), показаны крупномолекулярные коллоидные растворы -
полиглюкин, желатиноль, альбумин. Их объем должен составлять от 1/3 до 1/2.
Назначаются сердечные и сосудосуживающие средства, гормоны, оксигенотерапия,
согревание больного (теплые грелки, чай).
При кишечном токсикозе проводится
гормонотерапия. Доза преднизолона составляет 1 - 2 мг/кг массы в сутки,
гидрокортизона - до 5 мг/кг массы. Полная доза дается до исчезновения токсикоза.
Затем доза препарата снижается на 25 - 30%. Курс гормонотерапии, как правило,
не превышает 5 - 7 дней. При эндотоксическом шоке показано внутривенное
введение гормонов.
После ликвидации
явлений токсикоза, для повышения общих защитных сил организма и процессов
репарации слизистой оболочки кишечника, может быть назначен сывороточный
полиглобулин, препараты пиримидинового ряда - метилурацил или пентоксил,
экстракт алоэ, апилак, витамины C, A, PP, группы B и др. С целью улучшения
процессов пищеварения показаны ферменты - соляная кислота с пепсином или
абомин, панзинорм. Для нормализации
нарушенного биоценоза кишечника рекомендуются биологические препараты -
бифидумбактерин, колибактерин, бификол. Бифидумбактерин показан
детям первого полугодия жизни и старше. Колибактерин и бификол может быть применен у детей старше 6 месяцев.
Показателями
выздоровления при кишечной колиинфекции являются удовлетворительное общее
состояние, нормальная температура, отсутствие жалоб, хороший аппетит, прибавка
массы тела, оформленный и без патологических примесей стул, спокойная
копрограмма и нормальные анализы крови, мочи, а также отрицательные результаты
контрольного бактериологического исследования испражнений.
Эшерихиозы взрослых
Из дизентериеподобных эшерихиозов
наиболее изучены заболевания, вызываемые энтеропатогенными кишечными палочками
0124 и 0151 ("Крым"). Они имеют сходные с дизентерией клинические
проявления, которые складываются из общетоксических симптомов и симптомов
поражения желудочно-кишечного тракта. В зависимости от степени и протяженности
поражения его отделов наблюдаются: колитическая, энтеритическая и
гастроэнтероколитическая формы, каждая из которых может дать стертое, легкое и
среднетяжелое или тяжелое течение.
Манифестные формы эшерихиоза 0124 у
взрослых составляют 75 - 80%, 0151 ("Крым") - около 20%.
Субклиническое течение, проявляющееся бактериовыделением, составляет
соответственно 25 и 80%.
Более тяжело и с более выраженной
клинической картиной протекают эшерихиозы при вспышках пищевого происхождения,
особенно молочных, т.к. в этих случаях инфицирующая доза возбудителя всегда
бывает большей, чем при водных или, тем более,
контактно-бытовых.
Эшерихиоз 0124. Среди манифестных форм
подавляющее большинство составляют легкие и стертые формы. Среднетяжелое течение
у взрослых наблюдается в 10 - 20%, тяжелое - у единичных больных.
Начало болезни в клинически выраженных
случаях, как правило, острое. Приблизительно у 20% больных наблюдается подъем
температуры до 38 градусов и выше; возможны озноб, головная боль, слабость,
боли в животе, которые могут иметь схваткообразный характер. Почти одновременно
начинается дисфункция кишечника. Стул становится жидким, до 3 - 4 раз в сутки и
более. Характерна примесь слизи, иногда бывает примесь крови. Возможно
появление тенезмов. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу толстой
кишки, сигма спазмирована. У части больных (в 20 - 25%) в первый день болезни
наблюдается рвота.
Заболевание, несмотря на острое начало,
чаще всего протекает легко, напоминая по клинике легкую форму острой
дизентерии. Температура снижается до нормы уже в течение 1 - 2-го дня болезни,
а стул нормализуется у большинства больных к 3 - 5 дню. При среднетяжелом и
тяжелом течении нормализация температуры и стула затягивается. Иногда
развивается обезвоживание, которое, однако, легко поддается регидратации.
Эшерихиоз 0151 ("Крым").
Заболеванию свойственно еще более легкое течение. Манифестные формы начинаются
остро и проявляются в большинстве случаев в виде острого энтерита, реже
энтероколита, иногда гастрита. У части больных развиваются скоропроходящие
общетоксические симптомы. Температура у 15 - 30% больных повышается до
субфебрильных цифр, изредка до 38 градусов и выше. Могут быть боли в животе без
особой локализации. Стул жидкий, нередко обильный и водянистый, возможно
появление слизи и крови. Может быть рвота. Иногда развивается обезвоживание.
Длительность поноса обычно не превышает 1 - 3 дней. Живот при пальпации мало болезненный, отмечается урчание, у отдельных больных
выявляется спазм сигмы.
При эшерихиозах 0124 и 0151, особенно в
случаях развития колитического синдрома, ректороманоскопически выявляются
диффузные катаральные, реже - катарально-геморрагические изменения слизистой
дистального отдела толстой кишки, что затрудняет дифференциацию от дизентерии.
Бактериовыделение при дизентериеподобных
эшерихиозах прекращается к 5 - 7 дню болезни, у единичных больных продолжается
1 - 3 месяца.
Холероподобные эшерихиозы протекают по
типу острого гастроэнтерита, без повышения температуры, напоминая холеру легкого
течения. Заболевание начинается остро; может быть головная боль, слабость,
недомогание. Характерны боли в эпигастрии, тошнота, повторная рвота. В первые
часы болезни появляется жидкий, водянистый, обильный стул до 5 - 10 раз в сутки
и более. Потеря жидкости со рвотными массами и стулом
ведет к обезвоживанию, требующему проведения регидратационной терапии. Явления
интоксикации и длительность поноса, как правило, не превышают 1 - 3 дней.
Диагноз. Распознавание эшерихиозов у
взрослых так же, как у детей, по клиническим данным весьма затруднительно ввиду
их сходства между собой и с другими острыми кишечными инфекциями. Основное
значение, особенно при спорадических эшерихиозах,
принадлежит бактериологическому методу (посевы кала). Высеваемость повышается
при условии взятия фекалий в первые 2 - 3 дня болезни.
Имеет также значение правильность забора фекалий и своевременность доставки их
в лабораторию. Бактериологическое исследование на эшерихии у взрослых следует
проводить во всех случаях клинической дизентерии, пищевых токсикоинфекциях и
гастроэнтеритах невыясненной этиологии.
Эшерихиозы у взрослых чаще всего
приходится дифференцировать от острой дизентерии, сальмонеллеза, пищевых
токсикоинфекций различной этиологии, эпидемического гастроэнтерита, холеры.
Лечение. В большинстве случаев эшерихиозы
у взрослых заканчиваются полным выздоровлением без проведения какого-либо
лечения. Антибактериальные препараты применяются только по индивидуальным
показаниям. Больные стертыми, легкими формами и бактериовыделители
энтеропатогенных кишечные палочек обычно не требуют назначения
химиотерапевтических препаратов. В случаях среднетяжелого течения при
выраженных проявлениях со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть
применены нитрофурановые препараты и производные 8-оксихинолина, которые
назначаются в обычных терапевтических дозах в течение 3 - 5 дней.
Антибиотики применяются при тяжелом
течении, больным с выраженным колитическим синдромом, больным пожилого
возраста, при наличии сопутствующих болезней. Можно применять препараты
тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин), канамицин, ампициллин и
другие антибиотики. Чувствительность энтеропатогенных эшерихий 0124 и 0151
("Крым") к антибиотикам тетрациклинового ряда регистрируется в 55 -
65%, к мономицину, канамицину и неомицину - в 100%.
Учитывая, что при эшерихиозах, в том
числе при субклинических формах, часто выявляется дисбактериоз, рационально
назначение препаратов, нормализующих биоценоз кишечника, - колибактерина,
бифидумбактерина или бификола, которые применяются по 5 доз 2 раза в сутки на
протяжении 2 - 3 недель. Особенно показаны эти препараты в случаях затягивания
дисфункции кишечника или при повторном
бактериовыделении.
Развитие обезвоживания организма требует
проведения регидратационной терапии. Для этого внутривенно вводят один из
полиионных солевых растворов (дисоль, трисоль, квартасоль, лактат Рингера) или
0,9% раствор натрия хлорида в сочетании с 5% раствором глюкозы до 1 - 2 литров
и более в зависимости от степени обезвоживания. В тяжелых случаях, в целях
дезинтоксикации, на фоне антибиотикотерапии и вливания солевых растворов
назначают гемодез (400,0 - 800,0 мл), полиглюкин или реополиглюкин (по 500,0 -
1000,0 мл). В случаях острой сердечно-сосудистой
недостаточности показано применение преднизолона (внутривенно до 60 - 120 мг в
сутки) или гидрокортизона (до 500 мг в сутки), а также сердечно-сосудистых
средств. Введение кортикостероидов показано также при развитии надпочечниковой
недостаточности.
Особой диеты при эшерихиозах у взрослых
не требуется. Во время острых проявлений назначается щадящий стол (4Б и 4В по
нумерации Института питания АМН СССР), который расширяется по мере нормализации
стула и появления аппетита.
ДИСПАНСЕРНОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПЕРЕБОЛЕВШИМИ
Диспансерному наблюдению подлежат следующие
категории переболевших эшерихиозами (кишечной
колиинфекцией):
1) работники пищевых предприятий и
приравненные к ним лица в течение 3 месяцев после выписки из стационара и
допуска на работу с ежемесячным клиническим и бактериологическим обследованием;
2) дети, посещающие детские дошкольные
учреждения, после выписки из стационара или лечения на дому наблюдаются врачом
детского учреждения в течение одного месяца без дополнительного
бактериологического обследования.
Необходимость диспансерного наблюдения за
другими категориями переболевших эшерихиозами и
длительность его в каждом отдельном случае обосновывается лечащим врачом и
эпидемиологом.
По окончании установленного срока
наблюдения, выполнения всех предусмотренных исследований, при условии полного
клинического выздоровления и эпидемиологического благополучия в окружении, наблюдаемый снимается с учета.
Перед снятием с учета
переболевшего эшерихиозом лечащим врачом составляется краткий эпикриз, в
котором указываются как лечебные, так и противоэпидемические мероприятия.
Снятие с учета осуществляется как обычно
в порядке комиссионного решения инфекциониста поликлиники или участкового врача
совместно с эпидемиологом. Решение комиссии фиксируется специальной записью в
документации наблюдаемого (ф. N 25, 112).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В РСФСР ежегодно регистрируется
значительное число больных кишечной колиинфекцией среди детей до 2 лет,
выявляются также больные эшерихиозами среди взрослых. Наибольшие показатели
заболеваемости отмечаются среди детей первого года жизни. В результате широкого
бактериологического обследования населения по различным показаниям выявляется
значительное число транзиторных бактериовыделителей
энтеропатогенных эшерихий. Соотношение их к больным в среднем составляет 1:3.
Большую часть среди учтенных бактериовыделителей составляют взрослые лица - в
основном, работники детских учреждений, пищевых объектов и др.
Удельный вес кишечной колиинфекции в
сумме острых кишечных заболеваний детей составляет 10 - 13% (И.В. Голубева,
1972), среди детей первого года жизни - 25,3% (Л.Б. Хазенсон, 1976).
В последние годы заболевания эшерихиозами
чаще выявляются среди детей, не посещающих детские дошкольные учреждения.
Отчасти это обусловлено тем, что в детских яслях резко уменьшилось число детей
до 1 года в связи с предоставлением матерям возможности воспитывать их дома.
Основная заболеваемость эшерихиозами
представляется в виде спорадических случаев. Однако,
отмечаются вспышки и групповые заболевания эшерихиозами разной этиологии среди
различных контингентов и возрастных групп населения. Эпидемическое
распространение эшерихиозов среди детей раннего возраста наблюдается, в
основном, в детских больницах, реже - в родильных домах и яслях. При этом заболевания чаще вызываются эшерихиями серологических
групп 0111 и 055, в отдельных случаях - 020, 0119, 0128 и др. Хотя
осуществление комплекса мероприятий по профилактике кишечной колиинфекции среди
детей раннего возраста и привело к сокращению числа внутрибольничных заражений,
однако показатели их в ряде городов остаются высокими и в отдельные годы
определяют уровень заболеваемости.
Занос инфекции в детские соматические
больницы осуществляется чаще всего больными детьми с нераспознанным диагнозом
острого кишечного заболевания, которое часто расценивается как парентеральная
диспепсия и оставляется без принятия соответствующих мер. Распространение
инфекции, тяжесть течения и исход болезни зависят от ряда условий: возраста
окружающих детей и их преморбидного состояния, состояния
санитарно-противоэпидемического режима и степени эпидемиологической опасности
источника инфекции (интенсивность клинических проявлений).
В родильных домах источником инфекции,
хотя и очень редко, могут быть роженицы, еще реже - лица среди обслуживающего
персонала. Распространение инфекции происходит тем же путем, что и в больницах.
Распространение
кишечной колиинфекции в детских яслях среди здоровых детей старше одного года
ограничивается обычно легкими заболеваниями и случаями транзиторного
бактериовыделения, что ведет к быстрой ликвидации очага.
Эпидемические вспышки эшерихиозов могут
наблюдаться среди детей в детских садах, пионерских лагерях и среди различных
контингентов взрослых. При расследовании их устанавливается, в основном,
пищевой путь распространения инфекции, реже - водный. В значительной части
случаев пути и факторы передачи инфекции остаются
нерасшифрованными. Этиологическим агентом чаще являются энтеропатогенные
эшерихии серологических групп 0124, 0151. При вспышках водного происхождения
может наблюдаться полиэтиологичность - выделение от больных эшерихий 0124,
0151, шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастль в различных сочетаниях.
Источники инфекции
Источником инфекции при эшерихиозах
являются больные в остром периоде болезни, реконвалесценты и
бактериовыделители. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с
выраженными клиническими проявлениями (наличие жидкого стула), выделяющие с
испражнениями массивные количества возбудителя. Значительно меньшую роль играют
реконвалесценты и особенно бактериовыделители, так как выделение возбудителя у
них кратковременно и незначительно.
При эшерихиозах детей раннего возраста
основным источником инфекции являются больные дети в остром периоде болезни.
Взрослые и старшие дети не играют существенной роли как источники инфекции, так
как случаи заболевания и здорового носительства среди них, обусловленные
энтеропатогенными эшерихиями I категории, очень редки. Так, например,
бактериовыделение среди персонала детских яслей, больниц, родильных домов даже
в очагах инфекции не превышает 2 - 3% и характеризуется быстрым очищением
организма.
В большинстве случаев кишечной
колиинфекции у детей бактериовыделение характеризуется сравнительной
непродолжительностью. При легких формах энтеропатогенные
кишечные палочки могут быть обнаружены в испражнениях лишь в первые дни
болезни, при тяжелых - в течение срока токсикоза и чаще всего на 5 - 10-й день
(период нарастающей тяжести клинических симптомов). В отдельных случаях
бактериовыделение может продолжаться до 4 - 5 недель от начала болезни.
Выделение возбудителя у реконвалесцентов отмечается не более чем в 1 - 2%.
Наибольшую
опасность кишечная колиинфекция представляет для детей первого года жизни,
особенно новорожденных и недоношенных в родильных домах, а также для детей
раннего возраста, находящихся в детских больницах (отделениях) с различными
соматическими заболеваниями. Именно
среди этих контингентов заражения приводят к групповым заболеваниям, иногда с
тяжелыми последствиями.
При дизентериеподобных эшерихиозах
источником инфекции являются больные в остром периоде болезни. Реконвалесценты
не играют существенной роли как источники инфекции, так как возбудители
дизентериеподобных эшерихиозов быстро элиминируются из организма и обнаружение
их позже 5 - 10 дней от начала болезни практически невозможно.
Таким образом, характеризуя источники
инфекции при эшерихиозах в современных условиях, следует отметить, что
подавляющая часть заболеваний и у детей, и у взрослых протекает в легкой,
стертой, субклинической форме, что затрудняет их выявление и диагностику.
Поэтому большая часть больных (61,4 - 85,2%) выявляется активно при
бактериологическом обследовании по эпидемическим показаниям и с
профилактической целью. При этом такие больные выявляются поздно и им в
большинстве случаев (50,0 - 73,7%) первично ставится диагноз "бактериовыделитель".
У подавляющей части этой категории больных эшерихиозом и у бактериовыделителей
(взрослые и дети) отмечается однократное выделение возбудителя.
Механизм передачи
инфекции
Как и при других острых кишечных
заболеваниях, только наличие источников инфекции при эшерихиозах также не
решает дальнейшего хода эпидемического процесса. Распространению инфекции
способствуют условия, активизирующие фекально-оральный механизм передачи ее:
нарушения правил медицинского обслуживания, санитарно-гигиенического и
противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях, технологии
производства, сроков реализации и правил хранения пищевых продуктов (особенно
молочных), правил личной гигиены среди населения и, особенно, среди пищевиков и
приравненных к ним лиц. В этих условиях могут реализоваться все известные пути
распространения острых кишечных инфекций - пищевой, водной, контактно-бытовой,
о чем свидетельствуют данные о заболеваемости и
эпидемиологическом обследовании очагов.
Эшерихиозы распространяются среди детей
раннего возраста, главным образом, контактно-бытовым путем через загрязненные
фекалиями больных различные предметы ухода, руки ухаживающих за ребенком лиц
(персонал больниц, родильных домов, яслей, матери). Этому способствует обсеменение
возбудителем окружающих предметов в остром периоде болезни, массивность
которого определяется выраженностью клинических проявлений и, соответственно,
интенсивностью выделения энтеропатогенных кишечных палочек у больных, и в
особенности - состоянием санитарно-противоэпидемического режима. Так, например,
обнаружение возбудителя на различных предметах возможно уже через 18 часов
после помещения больного тяжелой формой кишечной колиинфекции в палату
(пеленальные столики, весы, термометры, соски, шпатели, полотенца, руки
персонала и др.). В то же время возможность распространения инфекции от
бактериовыделителей при прочих равных условиях ограничена. Не исключена также
возможность распространения кишечной колиинфекции
среди детей раннего возраста в родильных домах и детских больницах через пищу и
различное питье. При расследовании эпидемических вспышек отмечены случаи
выделения энтеропатогенных эшерихий из растворов глюкозы и Рингера (родильное
отделение), из кипяченой воды (детская больница).
Таким образом, специфика и уровень
организации работы по обслуживанию детей раннего возраста определяют границы
формирования очагов кишечной колиинфекции.
Ведущая роль в распространении
эшерихиозов среди более старших детей и взрослых
принадлежит пищевому и водному пути. Из пищевых продуктов наиболее часто
факторами передачи инфекции служат молочные (молоко, творог, сметана, кефир и
др.). Они могут инфицироваться своевременно не выявленными больными в
результате нарушения технологии их приготовления или во время их реализации.
Доказано, что заражающая доза возбудителя при эшерихиозах во много раз больше
таковой при дизентерии. Поэтому накопление микроба в продукте является
обязательным моментом. Описаны вспышки пищевого и водного происхождения среди
детей дошкольного возраста и взрослых, вызванные эшерихиями серологических
групп 020, 026, 055, 0111 и чаще - 0124 и 0151. Манифестные формы у взрослых
могут наблюдаться и при бытовом пути передачи инфекции, когда, например,
происходит заражение большими дозами возбудителя от больного ребенка.
Восприимчивый
организм
Особенностью эшерихиозов является
характерная возрастная структура заболеваемости. Кишечная
колиинфекция наиболее часто выявляется среди детей раннего возраста,
дизентериеподобные эшерихиозы - среди детей старше года и взрослых. Причем
далеко не каждое заражение не только у детей и взрослых, но даже у детей
раннего возраста сопровождается клинически выраженным заболеванием. Доказано,
что при кишечной колиинфекции это определяется
состоянием иммунологической защиты организма, которая зависит от ряда факторов:
возраста, режима вскармливания, общего физического состояния, наличия
ослабляющих моментов. У новорожденных детей отсутствует иммунитет к
возбудителям кишечной колиинфекции. В течение первых
лет жизни, особенно первого года, происходит постепенное его развитие, и у
детей старше 3 лет содержание антител соответствует таковому у взрослых. Помимо
этого, имеют значение защитные свойства грудного молока вследствие содержания
антител к энтеропатогенным эшерихиям. Исходя из этого, специальными
наблюдениями было установлено, что наиболее восприимчивы к заболеванию дети
первого полугодия жизни, находящиеся на искусственном или смешанном
вскармливании, а также ослабленные дети до одного года.
Поэтому информация о возрастном составе
больных, характере их вскармливания, различных отягощающих моментах должна быть
использована при оценке эпидемической ситуации в различных очагах кишечной
колиинфекции.
Таким образом, интенсивность
эпидемического процесса эшерихиозов у детей определяется наличием источника
инфекции, восприимчивостью и, что особенно важно, соответствующими условиями
для реализации механизма передачи инфекции. Последнее зависит от
санитарно-противоэпидемического режима, строгое выполнение которого может
предотвратить распространение инфекции среди детей раннего возраста от любого
источника инфекции.
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ
И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Профилактика эшерихиозов, как и других
острых кишечных заболеваний, является социально-гигиенической проблемой.
Решающее значение имеют мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи
инфекции и недопущение заражения. Медицинским мероприятиям принадлежит, хотя и
важная, но вспомогательная роль (Приказ МЗ СССР N 840 от 03.09.1976).
МЕРОПРИЯТИЯ,
НАПРАВЛЕННЫЕ НА ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
I. Выявление
больных
Заболевания, не подтвержденные
бактериологически, учету как кишечная колиинфекция
(эшерихиоз) не подлежат. В связи с этим выявление источников инфекции (больных
и бактериовыделителей) основывается на обязательном бактериологическом
обследовании на наличие энтеропатогенных кишечных палочек следующих
контингентов населения:
С диагностической целью
1) детей до 2 лет с острыми кишечными
заболеваниями;
2) новорожденных в родильных домах при
появлении даже слабо выраженных отклонений от нормы: вялость, затянувшееся
снижение веса, упорные срыгивания и т.д. (микросимптомы кишечной колиинфекции);
3) детей старше 2 лет и взрослых с
острыми кишечными заболеваниями на эшерихии 0124 и 0151, а при групповых
заболеваниях и вспышках неясной этиологии - с применением расширенного набора
агглютинирующих сывороток;
4) всех рожениц и родильниц с
расстройством кишечника.
Обязательному бактериологическому
исследованию на энтеропатогенные эшерихии подлежит секционный материал от детей
до 2 лет включительно с прижизненными клиническими диагнозами острых кишечных
заболеваний и токсикосептического состояния.
По эпидемическим показаниям
1) новорожденных и детей грудного
возраста, а также обслуживающего персонала в окружении больных острыми
кишечными инфекциями в родильных домах, домах ребенка, детских соматических
больницах;
2) всех детей и персонала группы в
детском учреждении при обнаружении повторного случая острого кишечного
заболевания (в группах для грудных детей - при возникновении первого случая
заболевания). При одномоментном появлении заболеваний в нескольких группах
бактериологически обследуется персонал пищеблока и групп (кратность
обследования определяется эпидемиологом);
3) организованных детей до 1 года из
семейных (квартирных) очагов эшерихиозов (однократное обследование в первые 3
дня наблюдения в детском учреждении и обязательный контроль
за характером стула);
4) работников пищевых предприятий и лиц,
к ним приравненных, при общении по месту жительства или работы с больным
клинической дизентерией и острыми кишечными заболеваниями с невыясненной
этиологией (однократное обследование без освобождения от работы);
5) персонала пищевого объекта, учреждения
при повышенной заболеваемости острыми кишечными инфекциями на обслуживаемой
территории и нарушениях в санитарно-гигиеническом состоянии (частота
обследования и контингенты обследуемых определяются эпидемиологом и врачом по гигиене
питания);
6) персонала пищевого объекта или
учреждения при одновременном возникновении множественных (2 и более)
заболеваний среди них и при подозрении на зараженность выпускаемой продукции
(кратность обследования решается работниками СЭС в зависимости от эпидемической
ситуации и санитарно-технического состояния объекта).
С профилактической целью
1) лиц, поступающих на работу на пищевые
и приравненные к ним предприятия и учреждения (забор материала для однократного
обследования в смотровых комнатах или специально приспособленных помещениях
бактериологических лабораторий санитарно-эпидемиологических станций);
2) детей ясельного возраста, поступающих
в детские дошкольные учреждения в период сезонного подъема заболеваемости
острыми кишечными инфекциями (однократно);
3) детей в возрасте до 2 лет, поступающих
в соматические или инфекционные больницы, независимо от диагноза (однократно).
II. Сигнализация о
больных эшерихиозами
(бактериовыделителях), регистрация и учет
При появлении больного эшерихиозом
(бактериовыделителя) врач или фельдшер обязаны направить экстренное извещение
(учетная форма N 58) в эпидемиологическое бюро городской дезинфекционной
станции или в соответствующую СЭС. В экстренное
извещение должны быть включены сведения о наличии или отсутствии в очаге среди
общавшихся с больными лиц работников декретированных групп и детей, посещающих
дошкольные учреждения.
Все данные о больном эшерихиозом
(бактериовыделителе) вносятся в амбулаторную карту (ф. N 25) или историю
развития ребенка (ф. N 112). Каждый случай заболевания, а также каждый случай с
посмертным диагнозом "кишечная
колиинфекция", подтвержденный бактериологически, в обязательном порядке
регистрируются в журналах инфекционных заболеваний в поликлинике (ф. N 60-леч.)
и санитарно-эпидемиологической станции (ф. N 60-СЭС). Отдельному учету подлежат
случаи бактериовыделений без видимых клинических проявлений болезни. Донесения
о групповых заболеваниях в соответствии с существующими положениями немедленно
направляются вышестоящему органу здравоохранения и далее по инстанциям.
III.
Госпитализация, изоляция
Госпитализация больного или оставление
его на дому решается врачом, выявившим больного, при установлении первичного
диагноза. Оставление больных легкими формами кишечной колиинфекции на дому
разрешается при условии обеспечения им медицинской помощи, наблюдения,
лабораторного обследования.
Клинические показания для госпитализации:
1. Все тяжелые и среднетяжелые формы
кишечной колиинфекции.
2. Кишечная
колиинфекция у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями
детей.
Эпидемические показания для
госпитализации:
1. Эшерихиозы у работников пищевых
предприятий и лиц, к ним приравненных.
2. Эшерихиозы у лиц, проживающих
совместно с работниками пищевых предприятий и приравненными к ним
контингентами.
3. Невозможность соблюдения
противоэпидемического режима по месту жительства больного, а также нарушения
режима.
Успех лечения детей, больных тяжелыми
формами кишечной колиинфекции, во многом зависит от правильной организации
работы инфекционного отделения. Необходимо выделение специально оснащенных
палат интенсивной терапии, а при крупных больницах целесообразна организация
отделения интенсивной терапии и реанимации. В стационарах должны выполняться
мероприятия по предупреждению перекрестного инфицирования - раздельное
помещение больных в зависимости от вида (желательно и типа) выделенного
возбудителя, срока болезни, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений,
обусловленных вторичной инфекцией.
Дети, больные легкими формами кишечной колиинфекции, должны лечиться в домашних условиях,
поскольку лечение легких форм не требует сложных терапевтических мероприятий.
Госпитализация на дому способствует более быстрому выздоровлению, при этом
благотворно сказывается то, что дети не отрываются от привычной домашней
обстановки, избегаются стрессовые ситуации, неизбежные
во время госпитализации. Кроме того, практически исключается возможность
наслоения острых респираторно-вирусных и других инфекций.
Участковый педиатр назначает лечение,
проводит разъяснительную работу о порядке ухода и правилах дезинфекции, ведет
наблюдение за больным до выздоровления.
Лечение взрослых больных с легкими и
стертыми формами эшерихиозов проводится амбулаторно при консультации
инфекциониста поликлиники до купирования острых проявлений болезни, но
завершается не ранее 5-го дня с начала лечения.
Бактериовыделители
энтеропатогенных эшерихий (транзиторные, реконвалесценты) изоляции и
госпитализации не подлежат, кроме выявленных среди детей и персонала в
родильных домах, отделениях и группах для грудных детей в детских соматических
больницах и детских учреждениях. За
бактериовыделителями из числа декретированных групп населения и организованных
детей старше 1 года, а также за окружающими их лицами по месту работы (детского
учреждения) устанавливается медицинское наблюдение и проводится однократное
бактериологическое обследование бактериовыделителя в течение 7 дней со дня
выявления (выделения энтеропатогенных эшерихий).
IV.
Эпидемиологическое обследование очага
Эпидемиологическое обследование
квартирных очагов при выявлении больных эшерихиозом или бактериовыделителей не
проводится. Необходимость проведения его в отдельных случаях определяется
эпидемиологом. Однако обязательно проводится опрос больного или родителей
больного ребенка (письмо МЗ РСФСР N 09/19-90 от 28.01.77) При появлении
заболеваний эшерихиозом в детских учреждениях, на пищевых предприятиях,
объектах общественного питания и других эпидемиологически важных объектах
эпидемиологическое обследование проводится врачами-эпидемиологами. При
групповых заболеваниях к эпидемиологическому обследованию привлекаются врачи по
гигиене питания, школьной и коммунальной гигиене, врачи-бактериологи.
Все сведения по результатам обследования
очага и проведенным мероприятиям, а также по результатам опроса больных (если
обследование очага не проводится) заносятся в карту эпидемиологического обследования
очага кишечного инфекционного заболевания (учетная форма N 171). Это документ,
на котором основывается дальнейший эпидемиологический анализ заболеваемости
эшерихиозами и оценка эффективности и противоэпидемических мероприятий.
V. Порядок выписки
из стационара и после лечения на дому
Больные кишечной колиинфекцией
(эшерихиозами), лечившиеся в больнице или дома, выписываются не ранее 3 дней
после нормализации стула и температуры и однократного отрицательного
бактериологического обследования, проведенного не ранее 2 дней после окончания
лечения.
Переболевшие из числа декретированных
групп населения и дети, посещающие детские учреждения, выписываются при
соблюдении перечисленных условий и после двукратного бактериологического
обследования.
VI. Порядок допуска
переболевших к работе
и в детские дошкольные учреждения
Пищевики и лица, к ним приравненные,
допускаются к исполнению своих обязанностей на основании справки врача
стационара о выздоровлении, без дополнительных бактериологических обследований.
Дети, посещающие детские учреждения,
выписанные из больницы и лечившиеся на дому, допускаются в коллективы после
клинического выздоровления на основании справки врача-педиатра. Дети из детских
домов и школ-интернатов допускаются в коллективы по выздоровлении, но в течение
2 месяцев после перенесенного заболевания им запрещаются дежурства на
пищеблоке.
МЕРОПРИЯТИЯ,
НАПРАВЛЕННЫЕ НА РАЗРЫВ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ИНФЕКЦИИ
Сочетание двух особенностей
эпидемического процесса острых кишечных инфекций, в том числе и эшерихиозов, в
современных условиях - преобладание легких (субклинических) форм болезни со
значительной устойчивостью возбудителей на объектах внешней среды, в пищевых
продуктах, воде - еще раз подтверждает особое значение санитарно-гигиенических
мероприятий, направленных на недопущение заражения:
- строгое соблюдение правил медицинского
обслуживания детей и санитарно-противоэпидемического режима в детских
соматических и инфекционных больницах, родильных домах, детских дошкольных
учреждениях;
- строгое соблюдение санитарного и
технологического режимов на предприятиях пищевой молокоперерабатывающей
промышленности, объектах общественного питания и торговли пищевыми продуктами;
- санитарно-коммунальное благоустройство
населенных пунктов и постоянный контроль за
эксплуатацией водопроводно-канализационных сетей и сооружений;
- планомерное улучшение условий
размещения дошкольных учреждений и поддержание в них противоэпидемического
режима;
- гигиеническое воспитание населения,
особенно работников пищевых предприятий и приравненных к ним лиц.
Для объективного контроля за
санитарно-гигиеническим состоянием объектов должны широко применяться
санитарно-бактериологические исследования при проведении плановых обследований
их.
Правила организации
санитарно-противоэпидемического режима и порядок осуществления органами и
учреждениями санитарно-эпидемиологической службы государственного санитарного
надзора за санитарным состоянием эпидемиологически важных объектов изложены в
соответствующих инструктивно-методических материалах, перечень которых дан в
Приказе МЗ СССР N 840 от 3 сентября 1976 года.
МЕРОПРИЯТИЯ,
НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОВЫШЕНИЕ ЗАЩИТНЫХ СИЛ ОРГАНИЗМА
В современных условиях повышение
устойчивости организма ребенка к острым кишечным инфекциям, в том числе и к
эшерихиозам, может быть достигнуто путем применения неспецифических мер. К ним
относятся, в первую очередь, правильное вскармливание ребенка с своевременным введением рационального прикорма, а также
предупреждение рахита и гипотрофии, обеспечение условий для правильного
физического развития и воспитания ребенка.
Грудное вскармливание обеспечивает
полноценное питание детей в первые месяцы жизни и уменьшает возможность
заражения ребенка возбудителями острых кишечных заболеваний. Как было доказано
советскими и зарубежными исследователями, естественное вскармливание
обеспечивает также местный пассивный гуморальный иммунитет к кишечной
колиинфекции. В связи с этим особую важность в предупреждении заболеваемости
приобретает гигиена грудного вскармливания, включая должный контроль
за сбором и хранением донорского грудного молока.